PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202

=========================================================================
PENGKAJIAN ANAK

Tanggal Pengkajian / jam : 24 – 12 – 2021

Tanggal Masuk RS : 23 – 12 -2021
Ruangan : 12 D (1205)
Nomor Register : 00 49 97 73
Dx. Medis : Thypoid

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

A. Identitas Pasien
Nama Anak : An. Dwi Abdi Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Panggilan : Dwi Anak ke : Kedua
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta/31 – 10 – 2010 Pendidikan : SD
Usia : 11 tahun

B. Identitas Orang tua Wali :

Ibu Ayah Wali
Nama : Suhana Moh. Handi
Usia : 39 tahun 39 tahun
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Tidak bekerja -
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Madura Madura
 Alamat Rumah : Jalan Kalibaru Barat RT 05/08

Pemberi Informasi : Keluarga Hubungan dengan anak : Ibu Kandung

GENOGRAM KELUARGA

39th 39th

14th 11th

Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita sehat

atau = Klien

atau = Meninggal

Tuliskan usia setiap anggota keluarga

II. Keluhan Utama

Klien mengeluh pusing, batuk, lemas dan nyeri pada perut. Ibu klien mengatakan demam 4 hari SMRS,
demam naik turun, perut kembung.
III. Keadaan Sakit Saat ini
A. Awitan
1. Tanggal Awitan : 20 – 12 – 2021
2. Sifat Awitan : Bertahap Tiba-tiba

B. Karakteristik
1. Lokasi : Perut/Abdomen
2. Faktor yang memperberat : Aktivitas
3. Faktor yang mengurangi : Istirahat

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu
1. Kehamilan
a. Gestasi : Aterm Prematur Postmatur
b. Usia Ibu Saat Kehamilan anak yg sakit : 28 tahun
c. Kesehatan Ibu Selama Kehamilan : Sehat
d. Obat-obatan Yang Digunakan : Tidak ada
2. Persalinan
a. Tipe Persalinan : Pervaginam Operasi Dengan Bantuan
b. Tempat Melahirkan : Rumah Sakit

B. Riwayat Penyakit sebelumnya

a. Penyakit yang pernah diderita : Demam, batuk, pilek
b. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya Tidak
c. Tindakan (operasi) : Ya Tidak

d. Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya : -

e. Obat-obatan yang digunakan : PCT 500 mg, Antasida doen 200 mg, Etaflusin 60 ml
f. Alergi : Tidak Ya, sebutkan ------------------------------------------
 C. Imunisasi
Heptitis B :I II III Polio :I II III IV
BCG : DPT :I II III
Campak : Lain-lain: -----------------------

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Ceria, baik
5. Lingkungan rumah : Bersih, nyaman

VI. Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Nutrisi

Pola Nutrisi Sehat Sakit

Jam Makan Pagi 08:00 07:00
Makan
Makan Siang 13:00 12:00

Makan Malam 18:30 18:00

Porsi Makan 1 porsi 1 porsi

Jenis Makanan Pokok Nasi Nasi

Jenis Makanan Selingan Kue/roti Susu

Makanan Kesukaan Ayam goreng -

Makanan yg tidak disukai - -

Kebiasaan makan Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total

2. Kebutuhan Eliminasi
Sakit
Pola Buang Air Kecil (BAK) Sehat

Frekuensi
6-7 kali/hari 7-8 kali/hari

Warna
Kuning jernih Kuning jernih
 Tidak ada Tidak ada
Keluhan saat BAK

Kebiasaan ngompol Ya Tidak Ya Tidak

Kebiasaan BAK Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total

Pola Buang Air Besar (BAB) Sehat Sakit

2 hari sekali Belum BAB
Frekuensi

Konsistensi Cair Padat ½ padat Cair Padat ½ padat

Waktu Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam

Coklat
Warna
Khas
Bau
Tidak ada
Keluhan saat BAB

Kebiasaan BAB Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total

3. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain PS Tidak bermain
Bermain / Olah raga

Temperamen Anak Ceria Pendiam Ceria Pendiam

lainnya, lainnya,

Pola Tidur Sehat Sakit

22:00 – 06:00 21:00 – 06:00
Jam Tidur – Bangun Malam
14:00 – 15:00 13:00 – 15:00
Siang
Membaca doa tidur Membaca doa tidur
Ritual menjelang tidur
Tidak ada Tidak ada
Enuresis
Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur
Memeluk guling Tidur disamping ibu
Kebiasaan yang membuat anak
nyaman saat tidur
VII. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan

a. Berat Badan : 35 Gram / kg
b. Tinggi/Panjang Badan : 140 cm
c. Lingkar Kepala : 54 cm
d. Lingkar dada : 68 cm
e. Lingkar Lengan Atas : 19 cm
2. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Usia Sosial Motorik Halus Motorik Kasar Bahasa

2 bulan □ senyum □ mengikuti gerak □ mengangkat □ mengoceh
kepala 45 dari
perut
4 bulan □ senyum □ menggenggam □ membalikan □ mencari
badan sumber suara
6 bulan □ menggapai □ memindahkan □ duduk □ mengeluarkan
mainan benda Dari tangan kata ma-ma-
satu ke tangan da-da
lain
9 bulan □ bermain ciluk □ mengambil □ berdiri □ menirukan suara
ba benda dengan
ibu jari dan
Telunjuk
12 bulan □ minum dgn □ menjumput □ berjalan □ dapat
cangkir benda dengan menyebut 2
5 suku kata
Jari
18 bulan □ menggunakan □ mencoret-coret □ naik tangga □ menyebutkan
sendok kertas 3 kata
2 tahun □ melepaskan □ membuat garis □ berdiri dgn satu □ menyebutkan
pakaian kaki anggota tubuh
3 tahun □ bermain □ meniru membuat □ mengayuh □ menyebut
interaktif garis sepeda nama awal
dan nama
akhir
4 tahun □ memasang □ menggambar □ melompat □ menyebutkan
kancing baju dengan satu kaki nama dengan
lengkap
5 tahun □ memakai baju □ meniru gambar □ menangkap bola □ menjelaskan
tanpa dingin, lelah
pengawasan dan lapar
VIII. Tinjauan System

1. Keadaan umum dan tanda-tada vital

Keadaan Umum :
Keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, akral hangat, nadi kuat

Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37,8o C
Nadi : 108 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit
Tekanan darah : 106/77 mmHg
2. Pengkajian Kardiovaskuler
a. Nadi
● Denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas : 108 x/menit, reguler
● Nadi Perifer (ada/tidak ada) ; jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antar ekstremitas : 108 x/menit, reguler, kuat

b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

● Lingkar dada (toraks) : 68 cm
● Adanya deformitas : Tidak ada
● Bunyi jantung : BJ1 dan BJ2 reguler

c. Tampilan umum
● Tingkat aktivitas : Dibantu
● Prilaku : apatis, gelisah, ketakutan : Gelisah
● Jari tabuh (dubbing) pada tangan dan kaki : Tidak ada

d. Kulit
● Warna : Sawo matang
● Elastisitas : Baik, CRT < 3 detik
● Suhu : 37,8o C

e. Edema
● Periorbital : Tidak ada
● Ekstremitas : Tidak ada

3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas
● Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan : 23 x/menit, dangkal dada
simetris
 ● Pola nafas ; apnea, takipnea : Normal, tidak ada dispneu
● Retraksi : Tidak ada retraksi dinding dada
● Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
● Posisi yang nyaman : Semifowler

b. Hasil auskultasi toraks

● Bunyi nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
● Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang :

c. Hasil pemeriksaan toraks

● Lingkar dada : 68 cm
● Bentuk dada : Simetris

4. Pengkajian Neurologik
a. Tingkat kesadaran : (hasil GCS) E4 V5 M6

b. Pemeriksaan kepala
● Bentuk kepala : Bulat, normal
● Fontanel : ...........................................................................................
● Lingkar kepala (dibawah 2 tahun) : .......................................................
c. Reaksi pupil
● Ukuran : 2 mm
● Reaksi terhadap cahaya : +

d. Aktifitas kejang
● Jenis : Tidak ada
● Lamanya : -

e. Fungsi sensoris
● Reaksi terhadap nyeri : Meringis

f. Refleks
● Refleks tendo dan superficial : ....................................................................
● Refleks patologis : ....................................................................

g. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)

● Perkembangan menulis dan menggambar : Klien dapat menulis dan menggambar
● Kemampuan membaca : Klien dapat membaca

5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
● Turgor kulit : Elastis, CRT < 3detik
● Membran mukosa : Lembab, tidak ada stomatitis
 ● Asupan dan haluaran : .......................................................................

b. Abdomen
● Nyeri : Ada, skala 5
● Kekakuan : Tidak ada
● Bising usus : 15 x/menit
● Muntah : Jumlah, frekuensi dan karakteristiknya : Tidak ada
● Feses : Frekuensi & karakteristiknya : 2 hari sekali, padat
● Kram : Tidak ada

6. Pengkajian Renal
a. Fungsi ginjal
● Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : Ada
● Disuria : Tidak ada
● Pola berkemih : lancar atau menetes : Lancar
● Adanya acites : Tidak ada
● Adanya edema scrotum, periorbital, tungkai bawah : Tidak ada

b. Karakteristik urine dan urinasi

● Urine tampak bening atau keruh : Bening
● Warna : Kuning
● Bau : amonia, aseton : Khas
● Berat jenis : ...........................................................................................
● Menangis setelah berkemih : Tidak ada

c. Genitalia
● Iritasi : Tidak ada
● Sekret : Tidak ada

7. Pengkajian Muskuloskletal
a. Kontrol postur
● Mempertahankan posisi tegak : Bisa
● Bergoyang-goyang : Bisa
b. Persendian
● Rentang gerak : Bebas, tidak terbatas
● Kontraktur : Tidak ada
● Adanya edema dan nyeri : Tidak ada
● Tonjolan abnormal : Tidak ada

3. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang : scoliosis, kifosis : Normal
8. Pengkajian Hematologik
a. Kulit
● Warna : Sawo matang
● adanya ptekie, memar : Tidak ada
● Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi vena :
Tidak ada
b. Abdomen
● Pembesaran hati : Tidak ada
● Pembesaran limpa : Tidak ada

9. Pengkajian Endokrin
a. Status hidrasi
● Poliuria : Tidak ada
● polifagia : Tidak ada
● Polidipsi : Tidak ada
● kulit kering : Tidak ada

b. Tampilan Umum
● Alam perasaan : Cemas
● Iritabilitas : Tidak ada
● Sakit kepala : Ibu klien mengatakan anaknya mengeluh pusing
● Gemetar : Tidak ada

10. Obat-obatan saat ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Infus Asering 1500 cc/hari Nutrisi & pengobatan Gangguang ginjal, Hiperglikemia,
asidosis yang retensi natrium dan iritasi lokal, anuria,
berhubungan dengan edema, gagal oliguria, kolaps
dehidrasi dan jantung kongestif, sirkulasi,
kehilangan ion alkali hipersensitivitas, tromboflebitis,
dalam tubuh. konsentrasi plasma edema,
kalsium, resusitasi hipokalemia,
jantung. hipomagnesia,
hipofosfatemia.

Ceftriaxone 2 x 175 mg Untuk mengatasi Hipersensitivitas, Nyeri perut, mual,

infeksi bakteri gram bayi prematur muntah, diare,
negatif maupun gram berusia koreki < 41 pusing,
positif. minggu atau > 41 mengantuk, sakit
minggu dengan kepala, bengkak
ikterus, dan iritasi pada
hipoalbuminemia area suntikan,
atau asidosis. muncul keringat
berlebihan.
Ranitidin 2 x 50 mg Untuk dispepsia Porfiria akut dan Takikardi, agitasi,
kronis, hipersensitivitas. gangguan
gastroesophageal penglihatan,
reflux disease alopesia, nefritis
(GERD), eradikasi interstisial.
infeksi H. pylori,
tukak lambung dan
duodenal, esofagitis
erosif, hipersekresi,
stress ulcer,
profilaksi aspirasi
asam lambung
sebelum anastesi
umum.

Paracetamol 4 x 3/4 Untuk meredakan Hipersensitivitas, Gangguan hepar,

nyeri ringan – sedang penyakit hepar mual dan muntal,
dan enurunkan aktif derajat berat. nyeri perut, diare,
demam. konstipasi,
dispepsia.
11. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai saat ini Interpretasi

Tanggal 23 – 12 – 2021
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,5 – 16,1 g/dL 14,4 g/dL Normal
Leukosit 4,00 – 10,50 10^3/uL 2,12 10^3/uL Rendah
Hematokrit 36,0 – 47,0 % 41,5 % Normal
Trombosit 163 – 337 10^3/uL 87 10^3/uL Rendah
Eritrosit 4,20 – 5,60 juta/uL 5,70 juta/uL Tinggi
MCV 78 – 95 fL 73 fL Rendah
MCH 26 – 32 pg 25 pg Rendah
MCHC 32 – 36 g/dL 35 g/dL Normal

Hitung Jenis
Basofil 0,2 – 1,2 % 0,5 % Normal
Eosinofil 0,8 – 7,0 % 0,0 % Rendah
Neutrofil 34,0 – 67,9 % 33,0 % Rendah
Limfosit 21,8 – 53,1 % 59,4 % Tinggi
Monosit 5,3 – 12,2 % 7,1 % Normal

Analisa Gas Darah

PH 7,350 – 7,450 7,493 Tinggi
PCO2 32,0 – 45,0 mmHg 22,6 mmHg Rendah
PO2 95,0 – 100,0 mmHg 202,4 mmHg Tinggi
HCO3 21,0 – 28,8 mEq/L 17,5 mEq/L Rendah
Base Excess -2,5 – +2,5 mmol/L -6,0 mmol/L Rendah
O2 Saturation 94,00 – 100,00 % 99,9 % Normal

Elektrolit
Natrium (Na) 135 – 147 mEq/L 128 mEq/L Rendah
Kalium (K) 3,5 – 5,0 mEq/L 3,67 mEq/L Normal
Klorida (CI) 96 – 108 mEq/L 106 meq/L Normal

Glukosa Sewaktu 60 – 100 mg/dL 111 mg/dL Tinggi

Widal Test
S. Thypi O Negatif Positif 1/320 Positif
S. Parathypi AO Negatif Positif 1/160 Positif
S. Parathypi BO Negatif Positif 1/80 Positif
S. Parathypi CO Negatif Negatif Negatif
S. Thypi H Negatif Negatif Negatif
S. Parathypi AH Negatif Negatif Negatif
S. Parathypi BH Negatif Positif 1/180 Positif
S. Parathypi CH Negatif Negatif Negatif
Ringkasan Riwayat Keperawatan
An. D laki-laki usia 11 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, nyeri perut, batuk,
pusing, lemas, mual (+), perut kembung. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan S: 37,8 oC N: 108 x/menit RR: 23 x/menit
TD: 106/77 mmHg. Hasil pemeriksaan lab didapatkan Widal Test: S. Thypi O= Positif 1/320, S. Parathypi AO=
Positif 1/160, S. Parathypi BO= Positif 1/80.

Masa inkubasi 5-9 hari
Masuk ke dalam darah
(bakteremi sekunder)
Bakteri mengeluarkan endotoksin
Usus halus (jar.limfoid usus halus)
Peradangan lokal meningkat
Endotoksin merangsang sintesa
& pelepasan zat pirogen oleh
leukosit pada jaringan radang
Pirogen beredar dalam darah
Hipotalamus
Gangguang pada termoregulator
(pusat pengaturan suhu tubuh)
Suhu tubuh meningkat, demam
Hipertermi
Web of Caution
Bakteri Salmonella Thypi
Masuk lewat makanan
Saluran pencernaan
Nafsu makan menurun, nausea &
Lambung
vomitus
Intake makanan (nutrisi) untuk
tubuhtidak adekuat
Infeksi usus halus
Metabolisme menurun
Inflamasi
Energi yg dihasilkan sedikit
Pembuluh limfe
Mudah letih, lesu
Bakteri masuk ke aliran darah
(bakteremi primer)
Intoleransi Aktivitas
Bakteri yg tidak difagosit akan
masuk & berkembang di hati &
limfa
Inflamasi pada hati & limfa
Hepatomegali & splenomegali
Nyeri tekan
Nyeri Akut
 Analisa Data
Nama Perseptee : Arnita Rahmawati Nama Klien (usia) : An. Dwi Abdi (11 bln/thn)
Febby Nur F
Syafara Fitri P
Tanggal pengkajian : 24 – 12 – 2021 Jenis kelamin : Laki-laki
Ruang praktek : 12 D (1205) Diagnosa Medis : Thypoid

Data (DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiologi

DS : Hipertermi Proses penyakit
- Klien mengatakan demam sejak 4 hari
SMRS
- Klien mengatakan demam naik turun
DO :
- S: 37,8oC
- N: 108 x/menit
- RR: 23x/menit
- TD: 106/77 mmHg
DS : Nyeri akut Agen pencedera fisiologis : inflamasi
- Klien mengeluh nyeri pada perut disertai
mual
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyeri timbul hilang
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- N: 108 x/menit
- RR: 23x/menit
DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan
- Klien mengatakan badannya lemas
- Klien mengatakan sulit beraktivitas karena
 lemas
-
DO :
- Keadaan umum lemah
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Klien tampak tidak mau beraktivitas
Rencana Keperawatan
Nama Perseptee : Arnita Rahmawati Nama Klien (usia) : An. Dwi Abdi (11 bln/thn)
Febby Nur F
Syafara Fitri P
Tanggal pengkajian : 24 – 12 – 2021 Jenis kelamin : Laki-laki
Ruang praktek : 12 D (1205) Diagnosa Medis : Thypoid

No. Dx. Keperawatan, Tujuan dan Rencana Keperawatan

Kriteria Hasil Tanggal & Intervensi dan Rasional Paraf
Jam
1. Hipertermi b.d proses penyakit 24 – 12 – 2021 Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab hipertermi
pada An. D selama 3x24 jam diharapkan - Monitor suhu tubuh
hipertermi teratasi dengan kriteria hasil :
- Monitor haluaran urine
- Suhu tubuh dalam rentang normal Terapeutik
(36,5 – 37,5 oC)
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 24 – 12 – 2021 Observasi
: inflamasi
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pada An. D selama 3x24 jam diharapkan
nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Gelisah menurun
- Mual menurun
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pada An. D selama 3x24 jam diharapkan
intoleransi aktivitas teratasi dengan
kriteria hasil :
- Keluhan lemas menurun
- Klien dapat beraktivitas
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. terapi musik, akupresur, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
24 – 12 – 2021 Observasi
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas disktraksi yang menyenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 Catatan Perkembangan
Nama Perseptee : Arnita Rahmawati Nama Klien (usia) : An. Dwi Abdi (11 bln/thn)
Febby Nur F
Syafara Fitri P
Tanggal pengkajian : 24 – 12 – 2021 Jenis kelamin : Laki-laki
Ruang praktek : 12 D (1205) Diagnosa Medis : Thypoid

No Diagnosa Catatan Perkembangan

Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
& Jam
1 Jumat, S:
24/12/21 - Keluarga mengatakan klien masih demam
14.30 - Mengidentifikasi penyebab hipertermi - Keluarga klien mengatakan demam masih
RS : Keluarga pasien mengatakan demam naik turun
RO : Pasien tampak lemas O:
15.00 - Memonitor suhu tubuh - S: 37,8oC
RS : Pasien mengatakan mau untuk di cek suhu - N: 108 x/menit
tubuhnya
- RR: 23x/menit
RO : Suhu tubuh pasien 37,8ºC
15.30 - TD: 106/77 mmHg
- Memonitor haluaran urine
A : Masalah hipertermi belum teratasi
RS : Keluarga pasien mengatakan pengeluaran
P : Intervensi dilanjutkan
urine sebanyak kira-kira sebanyak 2 gelas
±500cc
RO : Pasien tampak sering BAK
16.00
- Menyediakan lingkungan yang dingin
RS : Keluarga pasien mengatakan suhu
lingkungan cukup dingin
16.30 RO : Suhu lingkungan 26ºC
- Memberikan cairan oral
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien
minum cukup sebanyak ±700cc
17.00 RO : Pasien tampak banyak minum
- Melakukan pendinginan eksternal (atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada,
 abdomen, aksila)
RS : keluarga pasien mengatakan pasien
dikompres
17.30 RO : pasien tampak dikompres
- Menganjurkan tirah baring
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien
banyak berbaring
18.00 RO : Pasien tampak bedrest
- Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
RS : -
RO : Pasien tampak diberikan terapi cairan IV
Asering 1500cc/hari
2 Jumat, S:
24/12/21 - Klien mengatakan masih nyeri pada perut
14.40 disertai mual
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan skala nyeri 5
RS : Pasien mengatakan nyeri pada perut - Klien mengatakan nyeri masih hilang timbul
disertai mual, nyeri timbul hilang O:
RO : Pasien tampak gelisah - Klien masih tampak meringis
15.10
- Mengidentifikasi skala nyeri - Klien masih tampak gelisah
RS : Pasien mengatakan skala nyeri 5 - N: 108 x/menit
15.40 RO : Pasien tampak meringis
- RR: 23x/menit
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal A : Masalah nyeri akut belum teratasi
RS : - P : Intervensi dilanjutkan
16.25 RO : Pasien tampak meringis, tampak gelisah
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
RS : Pasien mengatakan nyeri berkurang jika
berbaring
16.40 RO : Pasien tampak bedrest
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 RS : Pasien mengatakan nyeri berkurang
17.25 RO : Pasien tampak tenang
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
RS : Keluarga pasien mengatakan paham
17.40 dengan yang dijelaskan
RO : Keluarga pasien tampak mengerti
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
RS : Pasien mengatakan paham dan melakukan
yang diajarkan
RO : Pasien tampak mengerti dan melakukan
yang sudak diajarkan
3 Jumat, S:
24/12/21 - Klien mengatakan badannya masih lemas
14.50 - Klien mengatakan masih sulit beraktivitas
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
RS : - karena lemas
RO : Pasien tampak lemah dan gelisah O:
- Memonitor pola dan jam tidur - Klien tampak masih terbaring di tempat tidur
RS : Keluarga pasien mengatakan pola tidur - Klien masih tampak tidak mau beraktivitas
15.20 pasien tidak teratur dan jam tidur ±7 jam A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan P : Intervensi dilanjutkan
selama melakukan aktivitas
RS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut
15.50 RO : Pasien tampak meringis ketika bergerak
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
RS : Pasien mengatakan lemas
16.20 RO : Pasien tampak latihan rentang gerak
- Memberikan aktivitas disktraksi yang
menyenangkan
RS : Pasien mengatakan nyaman
16.50 RO : Pasien tampak tenang
 - Menganjurkan tirah baring
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien
17.20 banyak berbaring
RO : Pasien tampak bedrest
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
RS : Pasien mengatakan pasien melakukan
aktivitas secara bertahap
17.50 RO : Pasien tampak melakukan aktivitas secara
bertahap dengan dibantu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
RS : -
RO : Pasien tampak diberikan makanan sesuai
diit
1 Sabtu, S:
25/12/21 - Keluarga mengatakan klien masih demam
08.30 - Keluarga klien mengatakan demam masih
- Memonitor suhu tubuh
RS : Pasien mengatakan mau untuk di cek suhu naik turun
tubuhnya O:
RO : Suhu tubuh pasien 37,5ºC - S: 37,5oC
09.00
- Memonitor haluaran urine - N: 100 x/menit
RS : Keluarga pasien mengatakan pengeluaran - RR: 22x/menit
urine sebanyak kira-kira sebanyak 3 gelas - TD: 100/70 mmHg
±750cc A : Masalah hipertermi belum teratasi
09.30 RO : Pasien tampak sering BAK P : Intervensi dilanjutkan
- Menyediakan lingkungan yang dingin
RS : Keluarga pasien mengatakan suhu
lingkungan cukup dingin
10.00 RO : Suhu lingkungan 26ºC
- Memberikan cairan oral
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien
minum cukup sebanyak ±800cc
10.30 RO : Pasien tampak banyak minum
 - Melakukan pendinginan eksternal (atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
RS : keluarga pasien mengatakan pasien
dikompres
11.00 RO : pasien tampak dikompres
- Menganjurkan tirah baring
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien
banyak berbaring
11.30 RO : Pasien tampak bedrest
- Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
RS : -
RO : Pasien tampak diberikan terapi cairan IV
Asering 1500cc/hari
2 Sabtu, S:
25/12/21 - Klien mengatakan nyeri pada perut disertai
08.40 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, mual berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan skala nyeri 3
RS : Pasien mengatakan nyeri pada perut - Klien mengatakan nyeri masih hilang timbul
disertai mual, nyeri timbul hilang O:
RO : Pasien tampak gelisah
09.10 - Klien masih tampak meringis
- Mengidentifikasi skala nyeri
- N: 100 x/menit
RS : Pasien mengatakan skala nyeri 3
RO : Pasien tampak meringis - RR: 22x/menit
09.40 A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
P : Intervensi dilanjutkan
RS : -
RO : Pasien tampak meringis, tampak gelisah
10.10
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
RS : Pasien mengatakan nyeri berkurang jika
berbaring
10.40 RO : Pasien tampak bedrest
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri (kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
RS : Pasien mengatakan nyeri berkurang
RO : Pasien tampak tenang
3 Sabtu, S:
25/12/21 - Klien mengatakan lemas berkurang
08.50 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Klien mengatakan sudah mulai bisa
RS : - beraktivitas
RO : Pasien tampak lemah dan gelisah O:
09.20 - Memonitor pola dan jam tidur - Klien tampak masih terbaring di tempat tidur
RS : Keluarga pasien mengatakan pola tidur - Klien tampak mau beraktivitas dengan
pasien tidak teratur dan jam tidur ±7 jam dibantu
09.50
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
selama melakukan aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
RS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut
RO : Pasien tampak meringis ketika bergerak
10.20
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
RS : Pasien mengatakan lemas
10.50 RO : Pasien tampak latihan rentang gerak
- Memberikan aktivitas disktraksi yang
menyenangkan
RS : Pasien mengatakan nyaman
11.20 RO : Pasien tampak tenang
- Menganjurkan tirah baring
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien
banyak berbaring
11.50 RO : Pasien tampak bedrest
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
RS : Pasien mengatakan pasien melakukan
aktivitas secara bertahap
RO : Pasien tampak melakukan aktivitas secara
 bertahap dengan dibantu
1 Senin, S:
27/12/21 - Keluarga mengatakan klien sudah tidak
08.30 - Memonitor suhu tubuh demam
RS : Pasien mengatakan mau untuk di cek suhu - Keluarga klien mengatakan demam sudah
tubuhnya tidak naik turun
RO : Suhu tubuh pasien 36,8ºC O:
09.00 - Memonitor haluaran urine - S: 36,8oC
RS : Keluarga pasien mengatakan pengeluaran - N: 80 x/menit
urine sebanyak kira-kira sebanyak 4 gelas
- RR: 20x/menit
±1000cc
RO : Pasien tampak sering BAK - TD: 100/60 mmHg
09.30 A : Masalah hipertermi teratasi
- Menyediakan lingkungan yang dingin
P : Intervensi dihentikan
RS : Keluarga pasien mengatakan suhu
lingkungan cukup dingin
RO : Suhu lingkungan 26ºC
10.00
- Memberikan cairan oral
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien
minum cukup sebanyak ±1000cc
10.30 RO : Pasien tampak banyak minum
- Melakukan pendinginan eksternal (atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
RS : keluarga pasien mengatakan pasien
dikompres
11.00 RO : pasien tampak dikompres
- Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
RS : -
RO : Pasien tampak diberikan terapi cairan IV
Asering 1500cc/hari
2 Senin, S:
27/12/21 - Klien mengatakan sudah tidak nyeri pada
08.40 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, perut disertai mual
 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan skala nyeri 0
RS : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada O :
perut disertai mual - Klien tidak tampak meringis
RO : Pasien tampak tidak gelisah
- N: 80 x/menit
09.10 - Mengidentifikasi skala nyeri
- RR: 20x/menit
RS : Pasien mengatakan skala nyeri 1
A : Masalah nyeri akut teratasi
RO : Pasien tampak tidak meringis
09.40 P : Intervensi dihentikan
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RS : -
RO : Pasien tampak tidak meringis, tampak
tidak gelisah
10.10
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
RS : Pasien mengatakan nyeri berkurang jika
berbaring
RO : Pasien tampak sudah tidak bedrest
10.40
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
RS : Pasien mengatakan nyeri berkurang
RO : Pasien tampak tenang
3 Senin, S:
27/12/21 - Klien mengatakan sudah tidak lemas
08.50 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Klien mengatakan bisa beraktivitas
RS : - O:
RO : Pasien sudah tidak tampak lemah dan - Klien tampak sudah tidak terbaring di tempat
gelisah tidur
09.20 - Memonitor pola dan jam tidur - Klien tampak mau beraktivitas
RS : Keluarga pasien mengatakan pola tidur A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
pasien tidak teratur dan jam tidur ±7 jam P : Intervensi dihentikan
09.50
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
RS : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada
bagian perut
 RO : Pasien tidak tampak meringis ketika
bergerak
10.20 - Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
RS : Pasien mengatakan sudah tidak lemas
RO : Pasien tampak latihan rentang gerak
10.50 - Menganjurkan tirah baring
RS : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
tidak banyak berbaring
RO : Pasien tampak tidak bedrest
11.20
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
RS : Pasien mengatakan pasien sudah bisa
melakukan aktivitas
RO : Pasien tampak sudah bisa melakukan
aktivitas