ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
ULKUS DIABETIKUM DI RUANG MELATI III
RSUD Dr.PIRNGADI

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKKES KEMENKES
MEDAN

NAMAMAHASISWA :Siti Arina Harahap

TEMPAT PRAKTEK :RSUD Dr.PIRNGADI
RUANG : Melati III
HARI TANGGAL :01\12\2021
MINGGU KE : 1 (Pertama)
DIAGNOSAMEDIS :Ulkus Diabetikum

LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan Ke :1 Tanggal:01/21/2021
Ruangan :Melati III
A.Konsep Dasar:
1.Defenisi:
Ulkus diabetikum merupakan kondisi yang kerap dialami oleh penderita diabetes. Kondisi ini
ditandai dengan munculnya luka yang disertai keluarnya cairan berbau tidak sedap dari kaki. Ulkus
diabetikum termasuk salah satu komplikasi diabetes yang berbahaya dan perlu segera ditangani
dokter.
2.Etiologi:
Sering kesemutan b. Nyeri kaki saat istirahat c. Sensasi rasa berkurang d. Kerusakan jaringan
(nekrosis) e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis, dan poplitea f. Kaki menjadi atrofi,
dingin dan kuku menebal
3.Tanda Gejala:
Sering kesemutan,Nyeri kaki saat istirahat , Sensasi rasa berkurang , Kerusakan jaringan (nekrosis).
Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis, dan poplitea , Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku
menebal

4.Patofisiologi:
Penyakit neuropati dan vaskuler adalah faktor utama yang mengkontribusi terjadinya luka. Masalah luka yang
terjadi pada pasien dengan diabetic terkait adanya pengaruh pada saraf yang terjadi pada kaki. Pasien pada
diabetic juga mengalami gangguan pada sirkulasi. Efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakanpada
saraf yang disebut neuropathic dan berdampak pada sistem saraf autonom yang mengontrol fungsi otot-otot
halus, kelenjar dan organ visceral. Efek pada otonomi neuropati ini akan menimbulkan kulit menjadi kering,
anhidrosis yang memudahkan kulit menjadi rusak dan luka sukar sembuh dan dapat menimbulkan infeksi dan
mengkontribusi terjadinya gangren.
5.Pathway
6.Pemeriksaan Laboratorium, Rongent, EKG, CT Scan dll:
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi: GDS<200 mg/do gula darah puasa:120mg/dl dan 2 jam post prandial :200mg/dl
b. Pemeriksaan urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

7.Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan ulkus diabetikum mencakup beberapa aspek yaitu kendali metabolik, kendali tekanan,
kendali infeksi, dan edukasi mengenai perawatan kaki mandiri, langkah awal penatalaksanaan ulkus
diabetikum adalah mengklasifikasikan luka tersebut

B.Asuhan Keperawatan (Nanda NICNOC)

1.Pengkajian/PES:
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gan grand kaki diabetik hendaknya dilakukan secara
konferensi dengan menggunakan proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode systematic untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-
masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk memecah masalah-masalah tersebut.
Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat
proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah-
masalah kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari 5 tahapan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,perencanaan pelaksanaan,
dan evaluasi.
1. Pengkajian
utama Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar dari proses keperawatan yang mempunyai dua
kegiatan pokok yaitu
-pengumpulan data
-pemeriksaan fisik
2.Diagnosa Keperawatan:
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu keluarga atau komunitas terhadap
proses kehidupan atau masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan kemungkinan dan
membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangguan Ulkus diabetik adalah
1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya organ gerak pada ekstrimitas
2. Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ulkus deabitik
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan definisi insulin
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah, angiopati.
6. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah satunya anggota tubuh.
3.Intervensi
Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan yang termasuk dibuat untuk membantu individu (klien) dalam
beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan.Intervensi
tersebut bisa dikatakan sebagai semua tindakan asuhan yang dilakukan perawat atas nama klien. Tindakan
tersebut termasuk intervensi yang diprakarsai oleh perawat.Intervensi (perencanaan) ialah kegiatan dalam
keperawatan yang meliputi, pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil apa yang ingin dicapai serta memilih
intervensi keperawatan agar dengan mudah mencapai tujuan.Tahapan perencanaan ini memberi kesempatan
kepada perawat,pasien atau klien, serta orang terdekat klien dalam merumuskan rencana tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah yang dialami oleh klien tersebut.Perencanaan tersebut merupakan
suatu petunjuk yang tertulis dengan menggambarkan sasaran yang tepat dan sesuai dengan rencana tindakan
keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan

Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan pasien(Riyadi 2010)
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan.(Setiadi 2012)

Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji
ulang asuhan Keperawatan yang telah diberikan (Deswani 2009)
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus-menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana
keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi atau menghentikan rencana
(Manurung,2011)
4.Daftar Pustaka:
Word health organization.ulkus diabetikum |fainternet|.word health organization,2011.tersedia
dari:http://www.who.topics/ulkus debitus us/en
 FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN

NAMA MAHASISWA :Siti Arina Harahap

TEMPAT PRKATEK :RSUD Dr.PIRNGADI
RUANG :Melati III
HARI TANGGAL :Rabu,01/12/2021
MINGGU KE : 1 (Pertama)
DIAGNOSA MEDIS :Ulkus Diabetikum

I. Data Demografi
Nama   ( nama lengkap, nama panggilan ):Syarifuddin
Usia / tanggal lahir :62/27-Mei-1959
Jenis kelamin : Laki Laki
Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Jl.Pusara blok 13
Suku / bangsa : Islam
Status pernikahan :Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Wirawasta
Diagnosa medik : Ulkus Diabetikum
No. medical record : 01.17.51.86
Tanggal masuk : 26/11/2021
Tanggal pengkajian : 01/12/2021
Therapy medik :
Asering,Ketosolac,Ranitidio,Apidra,Iontis,AFDC,Apidra,Transamin 500 mg,Vit K
lamp,INH 300,etambrosol,levofloxacin,albumin 20%100cc.
Penanggung jawab :
Nama : Putri
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

II. KeluhanUtama:Nyeri Pada kaki Kiri

III. Riwayat kesehatan

 Riwayat kesehatan sekarang :Nyeri Pada kaki kiri
  Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :
3 Minggu yang lalu,Jam 16.00

 Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :Berangsur-angsur

 Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap sama dengan
sebelumnya: Membaik

 Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : Mengistirahatkan otot atau tubuh
yang terasa nyeri,Tidur yang cukup,hindari stres,mengompres otot yang terasa nyeri
dengan menggunakan kompres hangat atau dingin.

 Kondisi saat dikaji ? P Q R S T

Skala nyeri:3
P:sakit kepala
Q:nyeri
R:muntah
S:3
T:hilang timbul
IV. Riwayat kesehatan lalu
 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :Tidak Ada

 Imunisasi vaksin 1-2

 Kecelakaan yang pernah dialami : 2 tahun yang lalu

 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit: Gelang pasien berisi nama dan
ID,Tempat Tidur,Waktu bangun dan tidur,Tv,Radio,Makanan dan
Minuman,Telepon,Mandi,Kamar,Keamanan dan Keselamatan.

 Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil): Tidak Ada

 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas):Tidak Ada

V. Riwayat kesehatan keluarga
 Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional:
Tidak Ada
  Buat bagan dengan genogram :

Laki - laki

Perempuan

Pasie Tuan S

VI. Riwayat psikososial

 Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya :Ramah

 Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri:  baik
 Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS:      bersih

 Tanggapan klien tentang beban biaya RS :klien menggunakan bpjs

 Tanggapan klien tentang penyakitnya:Klien merasa nyeri pada kaki kiri nya
VII. Riwayat spiritual
 Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :baik

 Support system dalam keluarga:keluarga selalu mendapingi pasien

 Ritual yang biasa dijalankan:Solat

VIII. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum klien:muntah,demam
 Tanda-tanda dari distress:tidak terganggu
 Penampilan dihubungkan dengan usia :sesuai
  Ekspresi wajah, bicara, mood:terlihat datar   
 Berpakaian dan kebersihan umum:Bersih
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :TB:152cm,BB:68kg,gaya berjalan:
 Tanda-tanda vital
Suhu          :37 Nadi          :98
Pernafasan : 22 Tekanan darah  :130\80mmhg
 Sistem pernafasan
 Hidung (kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara):
adanya secret
 Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor: gak ada
 Dada:
Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :Normal
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :tidak ada
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :Ada
 Keadaan proxsesus xipoideus   :Normal
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :trakhea
 Apakah ada suara nafas tambahan ?   :Tidak ada
 Apakah ada clubbing finger   :ada

Sistem Kardiovaskuler
 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis):Anemia,pucat
 Arteri carotis   :tidak ada
 Tekanan vena jugularis   :tidak ada
 Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :mitral
 Capillary retilling time     :2 detik 11

Sistem Perncernaan
 Sklera (ikterus/tidak)    :.tidak...
 Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :kering,   
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan,gerakan lidah )       :stomatis,tidak ada,32,mampu,normal.
 Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :kembung
 Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :5-35x\menit
 Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :normal
Sistem Indra
1. Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga    :normal
 Visus (gunakan snellen card)   :6/6
 Lapang pandang   :normal
2. Hidung
 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :tidak ada
 Sekret yang menghalangi penciuman                 :tidak ada
 Telinga
 Keadan daun telinga, operasi telinga      :otitis iterna
  Kanal auditoris        :normal
 Membrana tympani     :normal
 Fungsi pendengaran     :normal

Sistem Saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :normal

 Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :composmentis

 Bicara  (ekspresive dan resiptive )normal

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :mengumpulkan dan menghubungkan

informasi dari otak ke bagian tubuh lain.

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :untuk memberikan tanggapan atau
reaksi tubuh terhadap rangsangan yang sudah di respon oleh sistenm saraf pusat

4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :menerima

rangsangan dari luar tubuh untuk disampaikan ke otak

5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :mengendalikan keseimbangan

dan menjaga fostur tubuh

6. Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :normal

7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :tidak ada

Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala )     :simestris

2. Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :normal

3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :normal

4. Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :normal

 Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :normal
 Bahu            :normal
 Tangan       :normal

Sistem Integumen
 Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan):bersih,kuat,tidak ada ketombe
  Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
ruam, texture )    :merah muda,bulu kaki ada dan ,tahi lalat
 Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :kuku rapuh

Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid    :tidak ada
 Percepatan pertumbuhan   :tidak ada
 Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :tidak ada
 Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :normal
 Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :normal
 Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :tidak ada

Sistem Perkemihan
 Edema palpebra  :tidak ada
 Moon face          :tidak ada
 Edema anasarka :tidak ada
 Keadaan kandung kemih   :normal
 Nocturia, dysuria, kencing batu    :tidak ada
 Penyakit hubungan sexual      :tidak ada
Laki laki
Keadaan gland penis :normal
Testis:(sudah turun\belum):sudah
Pertumbuhanrambut(kumis,janggut,ketiak:Sudah

Sistem Immunologi
 Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :tidak ada
 Immunisasi    :vaksin 1-2
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksinya    :tidak ada

IX. Aktivitas Sehari-Hari

1. Nutrisi
 Selera makan  :selera
 Menu makan dalam 24 jam   :makanan kaya akan protein
 Frekuensi makan dalam 24 jam    :3x\sehari
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :makanan yang disukai(nasi
merah,roti gandum,dan sereal. Makanan yang tidak disukai:minuman yang
dimaniskaan dengan gula,roti putih,nasi dan pasta
 Pembatasan pola makanan      :disarankan tidak melewatkan jam makan malam
 Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :bersama
keluarga,
 Ritual sebelum makan    :berdoa
2. Cairan
 Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :Air putih,jus sayur,susu rendah
lemak
 Frekuensi minum     :8 gelas\hari
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :8-10 liter
3. Eliminasi  ( BAB  & BAK )
 Tempat pembuangan   :kamar mandi
 Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :1 kali,di pagi hari,teratur
 Konsistensi    :baik
 Kesulitan dan cara menanganinya    :keluarga pasien menangani klien dengan
membantu
 Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :-
4. Istirahat Tidur
 Apakah cepat  tertidur     :iya
 Jam tidur  (siang/malam) :siang (2-3 siang)malam (9 malam)
 Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :meneeonton
 Apakah tidur secara rutin     :iya
5. Olahraga
 Program olahraga tertentu   :tindakan nafas
 Berapa lama melakukan dan jenisnya  :3x\sehari
 Perasaan setelah melakukan olahraga  :legah
6. Rokok / alkohol dan obat-obatan
 Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?iya,sigaret,1
bungkus,sma

 Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?

apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja? :tidak ada

 Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan?berapa banyak

/hari?:kecanduan kopi,2 gelas 1 hari,

 Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius):Iya

7. Personal hygiene
 Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu): bersih bersih
badan,dibantu keluarga pasien
 Gunting kuku    :iya
 Gosok gigi      :iya
8. Aktivitas / mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari        :menonton
 Pengaturan jadwal  harian     :
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas     :tirah baring,kursi roda.
  Kesulitan pergerakan tubuh        :pasien merasa kesulitan untuk bergerak karna
merasa nyeri pada kaki kiri
9. Rekreasi
 Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :senang
 Berapa banyak waktu luang ?     :di malam hari
 Apakah puas setelah rekreasi  ?      :puas
 Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :iya
 Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :-

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1. Radiologi
2. Laboratorium . Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi: GDS<200 mg/do gula darah puasa:120mg/dl dan 2 jam post prandial :
200mg/dl

b. Pemeriksaan urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.

c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

3.EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.:Sinus rhytim

XI. TERAPI YANG DIBERIKAN:

No Tanggal/hari Nama Obat Dosis Cara Pemberian Manfaat
1 01\12\2021 Nacl 0,9% 20 t\m Untuk mengatasi atau
mencegah kehilangan
sodium yang disebabkan
dehidrasi,keringat berlebih
atau penyebab lainnya
2 01\12\2021 Ceftriaxone 1 ampl\12 injeksi Untuk menghambat
jam pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri serta
untuk mencegah terjfeksi
pada luka operasi
3 01\12\2021 Ambroxol 3x1 c oral Meredakan batuk berdahak
akibat beberapa kondisi
seperti brongkitis atau
empisema atau pada batuk
yang disebabkan oleh
bakteri
4 01\12\2021 Meotronidazelo 1gr\12 jam injeksi Menangani infeksi aakibat
bakteri atau parasite.
5 01\12\2021 Vit k 25mg oral Membantu proses
pembekuan darah,menjaga
kesehatan jantung.
MAPPING KEPERAWATAN /PATHWAY:
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR:

A.PENGKAJIAN:
Keluhan utama:Nyeri pada kaki kiri ,gangguan rasa nyaman
DS:Pasien mengatakan nyeri pada kaki kirinya
D0:TD:110\80 RR:22x\menit
HR:80x\menit T:37

B.ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

Ds: pasien mengatakan nyeri Agen injuri biologis Nyeri pada ulkus ekstrimitas
dan pusing

D0: pasien tampak nyeri

Td:110\80mmhg
HR:80
RR:22kali|\menit
T:37

DS:pasien mengeluh lelah Nyeri kronis

dan tidak nyaman Rasa tidak nyaman

D0: pasien tampak gelisah

Td:110\80mmhg
HR:80
RR:22kali|\menit
T:37

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas
1.Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera fisik
2. nyeri akut berhubungan dengan agen pecedera fisik,amputasi
3. intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC NOC:

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria/NOC
1 Nyeri Kronis berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan
agen cedera fisik keperawatan selama 3 kali 24
jam,diharapkan rasa nyeri dapat
teratasi dengan creteris hasil:
DS:Pasien mengeluh nyeri pada ulkus Pasien kelihatan rileks
ekstremitas bawah,skala 3.nyeri seperti Pasien menyatakan nyeri
terbakar berkurang
Intervensi/NIC
1.kaji tingkat nyeri
2.berikan posisi yang nyaman
3.berikan perawatan yang
tidak berburu buru
4.lakukan teknik distraksi dan
relaksasi
5.kolaborasi dengan dokter
 DO:Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan pasien menyeringai saat
lluka ulkus di tekan.
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen
pecenderaan fisik amputasi
3 Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan
Skala nyeri 0-5=nyeri sedang,dari
0-10 (skala wong baker)
Setelah dilakukan tindakan selama
3x\24 jam jam passion
menunjukkan perubahan dengan
kretirial hasil:
-Mampu mengontrol nyeri
-mampu mengenali nyeri
(skala,instenitas,frekuensi dan
tanda nyeri)
-menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
-TTV rentang-normal
Setelah dilakukan tindakan selam
3x/24 jam pasien menunuukan
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan kriteria hasil ;
berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkata TD,RR,HR,
mampu melakukan aktivitas
sehari hari secara mandiri
keseimbangan aktivitas dan
istirahat
dalam pemberian obat
analgetik
lakukan pengkajian nyeri
secara komperehensif
-observasi reaksi non verbal
-kurangi factor presitifasi
nyeri
-pilih dan lakukan penanganan
nyeri
-berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
-evaluasi keaktifan control
nyeri
-kolaaborasi dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
observasi adanya pembatasam
klien dalam aktivitas
monitor espon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
monitor nutrisi dari sumber
energi yang adekuat
monitor pola tidur dan lama
nya tidur
monitor respon fisik, emosi
sosial dan spiritual

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

Hari\tanggal\jam Diagnosa Evaluasi TTD

keperawatan
01\12\2021\Rabu -nyeri pada kaki kiri S:Mengeluh nyeri pada kaki(+)
11.30 -gangguan rasa nyaman 0:TD 130\80 HR:80X\menit
-intoleransi aktifitas T:37 RR:20
A:Gangguan rasa nyaman
P:Vitalsign
Memberi posisi nyamn
Memberi injeksi
Beri tahu pada pasien untuk
Istirahat

01\12\2021\Rabu S:Mengeluh nyeri pada kaki(+)

15.00 0:TD 130\80 HR:80X\menit
T:37 RR:20
A:Gangguan rasa nyaman
P:Beri posisi nyaman
 Beri injeksi
Lakukan vitalsign
Beri obat oral
Ganti cairan infus
02\12\2021\Kamis -Nyeri pada kaki kiri S:Nyeri pada kaki kiri
11.30 -gangguan rasa nyaman O:TD:120\80 HR:80
-intoleransi aktifitas T:37 RR:20X\Menit
A:Gangguan rasa nyaman nyeri
P:Pantau flu
Beri posisi yang nyaman
Istirahat
Beri injeksi +oral
Beri obat

S:Nyeri pada kaki kiri

02\122\2021\kamis O:TD:120\80 HR:80
15.00 T:37 RR:20X\Menit
A:Ulkus diabetikum
P :Beri posisi yang nyaman
Istirahat
Beri injeksi +oral

Nyeri pada kaki kiri S:Muntah.demam (-)

03\12\2021\jumat Kurangnya rasa O:TD:120\80 HR:104
11.30 nyaman RR:22x\menit T:36
A:Tb paru.DM
P:Lerofloxacin 500mg

03\12\2021\jumat S:Nyeri pada kaki kiri

15.00 O:Skala nyeri :3
TD:120\80 HR:80
RR:20x\menit T:36,8
A:Post debridement
P:Acc pindah ruangan
04\12\2021\Sabtu Nyeri Luka operasi S:ps mengatakan nyeri luka operasi
11.30 Gangguan rasa nyaman O:TD:120\80 HR:104
RR:22x\menit T:36
A:Tb paru.DM
P:Lerofloxacin 500mg

04\12\2021\sabtu S:Nyeri luka operasi

15.00 O:TD:140\80 RR:22x\menit
T:37 HR:80
A:Nyeri
P:Beri posisi nyaman
05/12/2021/Minggu Nyeri post operasi S:Nyeri post operasi
11.30 O:Sens:cm TTV:Stabil
A:post debriment+ ulkus diabetikum
Wagner 0/t(L) foot+DM tipe 2+elektroit
imbalance+all
P:wfd Asering 20 gtt/l
Inj meroperem 50mg/8 jam
Inj.metronidazone/8 jam
Inj.ranitidine 50 mg/12 jam
Inj.ketorolac 30mg/8 jam
R/cek
DL,albumin,ureum,creatinin,glukosa
Sewaktu elektroit.

S:Nyeri darah kaki

05/12/2021/Minggu O:Nyeri(+)
15.00 TD:110/70 mmHg. S:36⁰c
RR:20x. HR:80x
A:Nyeri akut
P:Cek darah

Medan,………….. 2019
Mahasiswa
 ( ………………………)

Mengetahui
Pembimbing /CI Pembimbing Klinik

(………………………) (…………………………..)