LAPORAN JAGA

KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.M
• Umur : 37 thn
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh
• No rekam medis : 533510
• Alamat : Kalirejo
• Ruang rawat : Kenanga
• Status care : JKN PBI
KELUHAN UTAMA

Benjolan di lipat paha kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD dibawa oleh keluarga dengan keluhan benjolan
di lipat paha kiri sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan
keluar jika digunakan untuk aktifitas fisik, mengejan dan berdiri namun
akan masuk kembali jika beristirahat atau berbaring. Benjolan tidak
nyeri dan tidak berwarna merah. Sejak 1 hari yang lalu benjolan tidak
dapat masuk lagi. Keluhan lain berupa mual, muntah, gangguan BAB
dan BAK, serta demam di sangkal.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sama : (-)
• Riwayat HT : (+)
• Riwayat Penyakit jantung : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat operasi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi obat-obatan (-)

Riw. Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh
Pemeriksaan Fisik
Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil
isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,2o C
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi RR : 20x/min, pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-),
Statis atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-),
atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI :
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
NORMAL
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
 ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-), serosis (+)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani

Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),

defence muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
 Turgor kulit : normal
STATUS LOKALIS
• Regio : Inguinal sinistra
• Inspeksi : tampak benjolan , warna sama dengan kulit sekitar, dan tidak
terdapat tanda-tanda radang.
• Palpasi : teraba massa kecil ,kenyal yang keluar saat pasien disuruh
mengedan atau berdiri dan terasa nyeri
• Auskultasi : tidak terdengar bunyi peristaltik usus.
EKSTREMITAS
Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS
• Hernia inguinalis sinistra reponible
Pemeriksaan Penunjang
 HEMATOLOGY (22 Juni 2019) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 13,0 13.0-18.0 g/dl

Leukosit 11,7 (H) 34.0-10.0 ribu/Ul

Trombosit 234 150-500 ribu/Ul

Hematokrit 39.6 39.0-54.0 Kalkulasi

Ureum 24 10-50 Mg/dl

Creatinin 0,88 0.50-1.10 Jaffe

TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 36g/8 jam
• Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam