Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form HIPERCCI ANi

    Diunggah oleh

    Syamsul Putra
    9 tayangan1 halaman
    YERYHRT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    YERYHRT

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Form HIPERCCI ANi

    Diunggah oleh

    Syamsul Putra
    YERYHRT

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    HIMPUNAN PERAWAT CRITICAL CARE INDONESIA {HIPERCCI}

    PROVINSI SUMATERA BARAT


    Sekretariat : ICU RSUP Dr. M. Djamil Padang
    Jl. Perintis Kemerdekaan – Padang. Telp {0751} 32373 ext.160
    Email :
    hiperccisumbar@gmail.com

    FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA HIPERCCI

    PERIODE 2018 - 2023

    I IDENTITAS CALON ANGGOTA


    1. Nama Ns. Wilda Rahmadhani, S.Kep
    2. Tempat / tanggal lahir Padang Ganting / 03 April 1991
    3. Pendidikan terakhir Ners Keperawatan
    4. Asal Institusi STIKES Indonesia Padang
    5. Unit Kerja / Bagian ICU
    6. Alamat Institusi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Andalas

    Kode Pos.................. Telp..............................


    7. Alamat Rumah Jorong Seberang Piruko Timur Nagari Koto Baru,
    Kec. Koto Baru, Kab. Dharmasraya

    Kode Pos 27681 Telp. 085274883882


    8. E-mail Wildarahmadhani@gmail.com
    9. Sertifikat Pelatihan 1. PPGD
    2. BCLS

    II PERSYARATAN CALON ANGGOTA 1. Melampirkan Pas Foto 4x6 = 2 lbr


    2. Melampirkan Pas Foto 2x3 = 2 lbr
    3. Membayar biaya Pendaftaran Rp 10.000
    4. Membayar iuran untuk 1 tahun Pertama,
    sebesar Rp 5.000 (Bulanan x 12 Bulan =
    Rp. 60.000,-
    Iuran mulai Bulan / Tahun .............................../ 20.............
    Awal menjadi Anggota Tgl :............/........./....................

    Pendaftar / Anggota

    [ Ns. Wilda Rahmadhani, S.Kep]


    NIRA : 13710253840

    Anda mungkin juga menyukai