PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rochman Djusa

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARTIKA KAROMAH

Dalam rangka belanja bahan Baliho campaign BAZNAS Tahun Anggaran 2023 menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 28 Maret 2023

CV. KARTIKA KAROMAH

Rochman Djusa
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rochman Djusa
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARTIKA KAROMAH
Alamat : Komp. Samudra Indonesia Blok C9/15 Kel. Depok, Kota Depok
Telpon/Fax : (021) 771.3349
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Kuasa.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
 

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. KARTIKA KAROMAH

Koperasi/Kemitraan)

2. Status (tidak diisi untuk :   Pusat Cabang

penyedia perorangan) X

3. Alamat Komplek Samudra Indonesia Blok C9/15 Kel.

Pancoran Mas Depok, Kota Depok

4. No. Telepon : (021) 771.3349

5. No. Fax :

6. Website/email : kartikakaromah_cv@yahoo.co.id

B. Izin Usaha
  
1. No. NIB : 1208000332624
tanggal 22 Maret 2021

2. Masa berlaku izin usaha : Selama Menjalankan Usahanya

3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Republik Indonesia

 C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. NIB : 1208000332624

2. Tanggal : 21 Maret 2021

3. Instansi pemberi izin : Pemerintah Republik Indonesia

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (khusus untuk penyedia berbentuk Badan

Usaha)
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan
  a. Nomor Akte :  29
  b. Tanggal :  23 Januari 2008
  c. Nama Notaris :  Sri Syuhada, SH
2. Akta Perubahan Terakhir  
  a. Nomor Akte : 20
  b. Tanggal : 23 Februari 2022
  c. Nama Notaris : Mangasi Sotarduga Tambunan, SH

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Komanditer (CV)

 No.  Nama NIK Jabatan dalam Badan Usaha

1 Rochman Djusa 3276050510700006 Direktur Utama

 
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha/Kemitraan
 
Jabatan dalam Badan
No. Nama NIK
Usaha/Kemitraan

1 Asep Yahya Djusa 327606018670002 KOMANDITER

2 Rochman Djusa 3270605051700006 Direktur Utama

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)/
Susunan Kemitraan
 

 No.  Nama No. KTP Alamat  Persentase

Komp. Samudera
Indonesia Blok
1  Asep Yahya Djusa 327606018670002
C9/15 Kel. Depok
30%
Kota Depok

 Kp. Cikumpa RT.

002/001
2  3270605051700006 70%
Kel. Tirtajaya Kota
Rochman Djusa
Depok

2. Pajak
   
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.597.667.1 - 412.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.0367100306567232021801

tanggal 21 Maret 2023

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

terakhir):
1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______
4) PPN : No. ________tanggal ______

3. Neraca Perusahaan

AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar = Rp. IV Biaya yang harus dibayar = Rp.

Kas = Rp. 139,362,879 Hutang Dagang = Rp.

Bank = Rp. Utang Pajak = Rp

Piutang Dagang = Rp. --- Utang Lainnya =

Pajak Dibayar dimuka = Rp. Jumlah (d) = Rp.

Pekerjaan dalam proses = Rp. -

Jumlah Aktiva Lancar = Rp. 139,362,879

II. Aktiva Tetap = V Utang Jangka Panjang = Rp. -

Tanah dan Bangunan = Rp. 202,140,000 (e)

Inventaris Proyek = Rp. 92,030,000

Kenderaan Bermotor = Rp. 87,968,042 VI Modal = Rp. 750,000,000

Inventaris Kantor = Rp. 38,100,500 Laba / Rugi Tahun Lalu = Rp.

Acc. Penyusutan = Rp. ( 8,701,422) =

Jumlah Aktiva Tetap

= Rp. 468,569,079 Jumlah Modal = Rp. 750,000,000
III Aktiva lainnya (c)

JUMLAH Rp. 750,000,000 JUMLAH Rp. 750,000,000

G. Data Pengalaman Perusahaan

 Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Bidang/Sub Pembuat Komitmen Menurut
Nama Paket
 No Bidang Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

602/
PPK/
Rehabilitasi FSK-
 1 dan  Dinas  Jl. 20.TAB  Rp.
Penataan
 Bangunan
Perumaha Margonda A/  Terlampir
n dan
164.150  Terlam
Lingkungan
Gedung  Kota Raya No. DPP/ .000 pir
Puskesmas Depok Permukim 54 Depok VIII/
Depok an Kota 20220
Utaara Depok
27
Agustus
2020

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
  

Jakarta, 16 Maret 2023

CV. KARTIKA KAROMAH

Rochman Djusa
Direktur Utama