SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth,
Kepala BPJS Ketenagakerjaan
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hesti Alvionita, SH
Alamat : Jl. S.Parman No. 61 Padang Jati Bengkulu
Jabatan : HRD Rumah Sakit Tiara Sella

Menyatakan bahwa adanya keterlambatan pelaporan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
atas nama berikut :
Nama : Leni Marlenayati
Jabatan : Staf Gizi RS Tiara Sella Bengkulu

Untuk selanjutnya proses pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) maksimal 2 x 24 jam.
Jika dikemudian hari terjadi kecelakaan kerja dan pihak perusahaan terlambat melapor, maka
pihak BPJS Ketenagakerjaan tidak akan melayani.

Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat. Demikian kami sampai atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 5 April 2018

Hesti Alvionita, SH
HRD RS Tiara Sella