PRAKTIK BELAJARAN KLINIK (PBK ) ONLINE KEPERAWATAN GERONTIK

Asuhan Keperawatan Pada Tn.K Dengan Diagnosis Medis

Delerium

OLEH :

ANDI NURUL FADILA ( 1701005 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

2020/ 2021
 KONSEP KEPERAWATAN

Menurut Wolf dan Weitzel bahwa proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan
atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan
dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara keschatannya seoptimal
mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan berurutan, terus-menerus, saling
berkaitan dan dinamis (Nursalam, 2001:2) Proses keperawatan harus saling
berkeseninambungan dan berkaitan satu sama lainnya dari pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.

A. Penkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status keschatan klien (Nursalam, 2001:17)

1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien,

kemampuan klien untuk mengekola kesehatan dan perawatannya juga hasil konsultasi
dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Nursalam, 2001:17)

a. Identitas .

1) Identitas Klien yaitu Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelmain, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no.
medrec, diagnosa medis, alamat klien.

2) Identitas Penanggung jawab yaitu Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan,

pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat,

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama : Merupakan keluhan klien saat dilakukan pengkajian

2) Riwayat Kesehatan Sekarang : Mengungkapkan keluhan yang paling sering

dirasakan oleh klien saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST.
metode ini meliputi hal-hal

P: Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya keluhan,

hal-hal apa yang memperingan dan memperberat keadaan atau keluhan klien
tersebut yang dikemabangkan dari keluhan utama.
 Q: Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa, bagaimana rasanya, berapa
sering terjadinya

R: Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan, apakah

juga penyebaran ke area lain, daerah atau area penyebarannya.

S: Severity of Scale, intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan,

sedang, dan berat.

T: Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa sering

dirasakan atau terjadi, apakah secara bertahap, apakah keluhan berulang-ulang,
bila berulang dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk menetukan waktu
dan durasi.

3) Riwayat Keschatan Dahulu Menggambarkan penyakit yang permah diderita

maupun yang sedang diderita dan riwayat pengobatannya.

4) Kesehatan Keluarga Bertujuan untuk mengetahui adanya riwayat penyakit yang

dapat diturunkan dan bagaiman perawatannya. Selain itu dikaji adanya anggota
keluarga yang mengidap penyakit jantung, stroke, dan infeksi serta penyakit
menular.

c. Pemeriksaan fisik

1) Sistem Pernapasan : Kaji adanya pernapasan cepat dan dangkal

2) Sistem Kardiovaskuler : Kaji adanya takhikardia, hipotensi, leukositosis

3) Sistem Pencemaan : Kaji adanya abdomen yang buncit, mengkilap. kemerahan

sekitar umbilikus serta edema yang biasanya terlihat didaerah punggung dan
genetalia. Bising usus melemah atau menghilang. Nyeri dan kekakuan pada
abdomen, anorexia, tidak bisa BAB dan flatus, emesis fecal. Pada foto polos
abdomen didapatkan gambaran udara kabur dan tidak merata serta penebalan
dinding usus.

4) Sistem Endokrin : Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai
peritonitis, kaji adanya pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid.

5) Sistem Genitourinaria : Biasanya pasien dengan peritonitis post LE akan

mengalami oliguri

6) Muskuloskeletal : Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai
peritonitis, Kaji ROM, kekuatan otot, dan refleks
 7) Integumen : Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai
peritonitis. Kaji adanya penurunan turgor kulit dan peningkatan subu tubuh

8) Persarafan : Kaji fungsi serebral dan kranial klien

d. Pola Aktivitas Sehari-hari yaitu Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit
dan sesudah sakit. Yang meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygene, istiralat tidur,
aktivitas dan gaya hidup.

e. Data Psikologi yaitu Perlu dikaji tentang tanggapan klien terhadap penyakitnya apakah
ada perasaan khawatir, cemas, takut, konsep diri menurun atau body image menurun
serta ketidakmampuan koping

f. Data Sosial yaitu Perlu dikaji tentang keyakinan klien tentang kesembuhannya
dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap
penyakitnya, bagaiman aktifitas klien selama menjalani perawatan di rumah sakit dan
siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk kesembuhan.

g. Data Spiritual yaitu Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan
dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan
lainnya. Biasanya klien akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari
interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti anemia, ulkus,
gangren dan gangguan penglihatan,

2. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teoni dan prinsip yang rekevan untuk membuat kesimpulan dan
menentukan masalah keschatan dan keperawatan klien (Nursalam, 2001:24)

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan mengenai masalah klien baik aktual
maupun potensial yang didapat dari status kesehatan klien (Erb, Olivieri, Kozier, 1991:169)
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan delirium adalah :

1) Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi

2) Kukarangan interaksi sosial (isolasi sosial berhubungan dengan sistem pendukung yang
tidak adequate dan harga diri yang rendah

3) Defisit perawat diri yang berhubungan dengan intoleraksi ansiaktifitas

 4) Definisi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan batang
pendukung yang tidak adequate.

C. Perencanaan keperawatan

Perencanaan (intervensi) merupakan suatu rangkaian tahapan dimana perawat dank lien
menetapkan prioritas, menetapkan tujuan yang ingin dicapai dan merencanakan serangkaian
rencana keperawatan guna menyelesaikan atau mengurangi masalah-masalah kesehatan
klien serta mempersiapkan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya. (Erb, Olivieri, Kozier,
1991:169)

Adapun perencanaan yang dibuat untuk klien dengan delirium adalah :

DP I resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi.

Tujuan : Dalam 2 minggu klian dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisaan dan
melaporkan kepada perawat agar dapat diberikan intevensi sesuai kebutuhan.

Kriteria Evaluasi : klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama
dirumah sakit.

Intervensi Rasional
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada Tingkat ansietas atau gelisa akan
tingkat stimulus yang rendah meningkatkan dalm lingkungan yang
(penyinaran rendah,sedikit orang,
dekorasi yang sederhana dan tingkat
kebisingan yang rendah )
2. Ciptakan lingkungan psikososial :
a. Sikap perawat yang bersahabat,
penuh perhatian, lembut dan
hangant. Lingkungan psikososial temepntik akan
b. Bina hubungan saling percaya menstimulasi kemampuan perasaan
( menyapa klien dengan ramah, kenyataan.
memanggil nama klien, jujur ,
tepat janji, empati dan
menghargai).

c. Tunjukan sikap perawat yang

bertanggung jawab

3. Observasi secara ketat perilaku klien Observasi ketat merupakan hal yang pemting
( setiap 15 menit ) karena dengam demikian I ntervensi yang
 tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu
memastikan bahwa klien berada dalam
keadaan aman.

4. Kembangkan orientasi kenyataan : Klien perlu dikembangkan kemampuan

a. Bantu klien untuk mengenal
presepsinya.
b. Beri asupan balik tentang perilaku
klien tanpa menyokong atau
menghantam kondisinya.
c. Beri kesempatan untuk
mengungkapkan persepsi dan daya
orientasi
untuk menilai realita secara adequat agar
klien dapat beradaptasi dengan lingkungan
klien yang berada dalam keadaan gelisa,
bingun, klien tidak mengunakan benda-
benda tersebut untuk membahayakan diri
sendiri maupun orang lain.

5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya
halusinasinya :
a. Kaji halusinasi klien
b. Lakukan tindakan pengawasan tetap,
upaya tidak melakukan pengikatan.
Klien halusinasi pada fase berat tidak dapat
mengontrol perilakunya. Lingkungan yang
aman dan pengawasa yang tepat dapat
mencegah cedera.

6. Tingkatkan peran serta keluarga pada Klien yang sudah dapat mengontrol
tiap tahap perawatan dan jelaskan halusinasinya perlu sekongan keluarga untuk
prinsp-prinsip tindakan pada halusinasi mempertahankannya

7. Berikan obat-obatan antipisikotik sesuai Obat ini dipakai untuk mengendalikan

dengan program terapi ( pantau psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.
keefektifaan dan efek samping obat )

DP II : kurangnya interkasi sosial (isolasi sosial ) berhubungan dengan sistem pendukung

yang tidak adequate dan harga diri yang rendah.

Tujuan : klien siap masuk dalam terapi aktifitas ditemani oleh seorang perawat yang di
percayai dalam 1 minggu
Kriteria Evaluasi : klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersma klien lainnya dan
perawat dalam aktifitas kelompok diunit rawat inap.

Intervensi Rasional
1. Ciptakan lingkun gan terapeutik :
a. Bina hubungan salin percaya Lingkungan fisik psikososial yang terapeutik
( menyapa klien dengan ramah, akan menstimulasi kemampuan klien
memanggil nama klie, jujur tepat janji, terhadap kenyataan .
empati dan menghargai )
b. Tunjukan perawat yang bertanggung
jawab
Tingkat kontak klien dengan
lingkungan sosial secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada
klien temani klien untuk memperlihat Hal ini membuat klien merasa menjadi orang
dukungan selama aktifitas kelompok yang berguna.
yang mungkin meruoakan hal yang
sukar bagi klien.

3. Orientasikaan klien pada waktu tempat Kesadaran diri yang meningkat dalam
dan orang. hubungannya dengan lingkungan waktu
tempat dan orang.

4. Berikan obat anti psikotik sesuai Obat ini dipakai mengendalikan psikosis yang
dengan program terapi . mengurangi tanda- tanda agitasi.

DP III : deposit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktifitas.

Tujuan : klien dapat mengatkan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari
dalam satu minggu.

Kriteria Evaluasi : klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan
mendemostrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.

Intervensi Rasional
1. Dukung klien untuk melakukan Keberhasilan menampilkan kemandirian
kegiatan hidup sehari- hari sesuai dalam melakukan suatu aktivitas akan
dengan tingkat kemampuan klien. meningkatkan harga diri.
2. Dukung kemandirian klien, tetapi beri Kenyamanan dan keamanan klien merupakan
bantuan klien saat kuraang mampu prioritas dalam keperawatan
melakukan beberapaa kegiatan.
3. Berikan pengakuan dan penhargan Penguatan positif akan meningkatkan harga
positif untuk kemampuan mandiri. diri dan mendukung terjadinya pengulangan
perilaku yang diharapkan.
4. Perlihatkan secaara konkrit, Karena berlakukan pikiran yang konkrit,
bagaimana melakukan kegiatan yang penjelasan harus diberikan sesuai tingkat
menurut klien sulit untuk pengertian yang nyata.
dilakukannya.
5. Jangan membiarkan klien memikul Keamanan klien merupakan suatu
tanggun jawab atas keputusan atau preoritas.klien mungkin tidak mampu
tindakan apabila klien dalam keadaan membedakan secara akurat dan tindakan atau
tidak aman situasi yang potensial yang membahayakan.
6. Apabila diperlukan batasan perilaku Klien mempunyai hak untuk mendapatkan
atau tindakan klien, jelaskan batasan, inpormasi tentang restriksi dan alsan dan
konsekuensi, daan alirannya dengan batasan yang diperlukan.
jelas dalam batasan kemampuan klien
untuk memahaminya.
7. Libatkan klien dalam membuat Kepatuhan terhadap terapi meningkatakan
rencana atau keputusan sesuai apabila klien secara emosional didalamnya.
kemampuannya untuk berpartisipasi.
8. Berikan umpan balik paktual terhadap Klien harus menyadari perilakunya sebelum
misperseps, waham,atau halusinasi klien dapat mengambil tindakan untuk
klien. memodifikasi perilaku tersebut.
9. Sampaiakn kepada klien dengan cara Ketika diberi umpan balik dengan cara yang
yang sesuai dengan fakta bahwa orang tidak menghakimi, klien dapat merasa
lain tidak terlibat dalam interpretasi perasaannya terpalidasi, sementara bahwa
klien orang lain tidak berespon terhadap stimulus
yang sama dengan cara yang sama.
10. Kaji klien setiap hari atau lebih sering Klien yang mengalami masalah organic
apabila diperlukan untuk mengetahui cenderung sering mengalami fluktuansi
tingkat fungsinya. kemampuan.
11. Izinkan klien untuk mengaambil Mengambil keputusan meningkatkan
keputusan sesuai dengan pertisipasi, kemandirian, dan harga diri klien.
kemampuannya.
12. Bantu klien untuk menyusun kegiatan Aktivitas yang rutin atau yang menjadi
rutin harian yang mencankup kebiasaan klien tidak membutuhkan
hygiene,aktivitas, dsb. keputusan yang terus menerus tentang apakah
melakukan tugas tersebut atau tidak.

ĐP IV: Devisi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan sistem
pendukung yang tidak adekuat.

Tujuan : Klien dapat mencapai berat badan normal , hasil laboratorium serum klien akan
kembali dalam batas normal dalm 1 minggu.
 Kriteria Evaluasi : Klien tidak mempperlihatkan tanda – tanda / gejala malnutrisi saat
pulang.

Intervensi Rasional
1. Monitor masukan keluaran dari Informasi ini penting untuk membuat
jumlah klori sesuai kebutuhan. pengkajian nutrisi yang kurat dan
mempertahankan keamanan klien
2. Timbang berat badan setiap pagi Kehilangan berat badan merupakan informasi
sebelum bangun. penting untuk mengetahui perkembangan
status nutrisi klien
3. Jelaskan pentungnnya mutasi yang Kien mungkin tidak memiliki pengetahuan
cukup bagi kesehatan dan proses yang cukup atau akurat berkenaan dengan
penyembuhan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan
4. Kolaborasi Kolaborasi :
a. Dengan alhi gizi untuk a. Klien lebih suka makan yang disukai
mnyeediakan makanan dalam porsi oleh klien
yang cukup sesuai dengan kebuthan b. Cairan infus diberikan pada klien yang
b. Pemberian cairan perparenteral tidak kurang dalam mengintake
( IV- line) makanan
c. Pantau hasil laboratorium ( serum c. Serum eelektrolit yang normal
elektrolit) menunjukkan adanya homestasis
dalam tubuh

5. Setakan keluarga dalam meemahami Perawat bersama keluarga harus

kebutuhan sehari- hari (makan dan memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara
kebuthan pisologis lainnya). adekuat.

D. Implementasi Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari implementasi adalah
membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah titetapkan yang mencakup peningkatan
keschatan, pencegahan penyakit dan pemulihan keschatan. (Erb, Olivieri, Kozier, 1991 :
169)

E. Evaluasi

Keberhasialan terapi penyebab yang mendasari delirium biasanya mengembalikan klien

ketingkat fungsi sebelumnya klien dan pemberi perawatan atau keluarga perlu memahami
praktik perawatan kesehatan yang penting untuk mencegah rekurensi delirium.
Hal ini dapat mencangkup pemantauan kondisi kesehatan yang kritis, pengunaan obat-
obatan dengan cermat atau berhenti mengukan alcohol dan obat lain.
Hasil terapi untuk klien yang mengalami delirium dapat mencakup :
1. Klien akan bebas dari cederah
2. Klien akan menunjukkan peningkatan orientasi dan kontak realitas
3. Klien akan mempertahakan keseimbangan aktipitas dan istirahat yang adequate.
4. Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi yang adequat.
5. Klien akan kembali ketingkat fungsi optimalnya