RESUME KEPERAWATAN

PADA KLIEN POST APPENDICITIS

DENGAN MASALAH NYERI AKUT DI RUANG BAROKAH
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
STASE KMB

Disusun Oleh :
Dewi Purwati 2010201046

PRODI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TA 2022/2023
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tanggal lahir : 29-03-1988
No RM : 385048
Alamat : Tegalretno 3/2 Petanahan
Tanggal masuk : 14 desember 2022
Tanggal Pengkajian : 16 desember 2022

B. Keluhan Utama
Nyeri dibekas luka operasi

C. Riwayat Penyakit
Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah sudah 1 minggu yang lalu, nyeri seperti
tertusuk tusuk dengan skala nyeri 6, nyeri hilang timbul. Klien mengatakan mual muntah
dan tidak nafsu makan. Setelah diperiksa ternyata klien mengalami gejala usus buntu dan
harus dilakukan operasi, klien dilakukan tindakan operasi pada tanggal 15 desember 2022
dan setelah operasi klien mengatakan nyeri dibagian bekas luka operasi di perut kanan
bawah, nyeri perih dan terasa gatal dengan skala nyeri 5, nyeri hilang timbul. Klien
mengatakan belum paham mengenai bagaimana cara menjaga kebersihan luka bekas luka
operasi.
Hasil TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 79x/m
Rr : 22x/m
S : 36,5 C
Spo2 : 98 %

D. Diagnosa Medis
Post APP

E. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Hematologi
Darah Rutin

No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metoda

Rujukan
1. Leukosit 12.59 H 3.6-11 Rb/ul Flowcytometri
2. Eritrosit 5.32 H 3.8-5.2 Juta/dl Flowcytometri
 3. Hemoglobin 14.0 11.7-15.5 Gr/dl Flowcytometri
4. Hematocrit 41.4 35-47 % Flowcytometri
5. MCV 77.8 L 80-100 fL Flowcytometri
6. MCH 26.3 26-34 Pg Flowcytometri
7. MCHC 33.8 32-36 g/dl Flowcytometri
8. Trombosit 324 150-440 Rb/ul Flowcytometri
9. Basophil 0.1 0.0-1.0 % Flowcytometri
10. Eosinofil 2.8 2.0-4.0 % Flowcytometri
11. Neutrophil 75.7 H 50.00-70.00 % Flowcytometri
12. Limfosit 17.7 H 25.0-40.0 % Flowcytometri
13. Monosit 3.7 2.0-8.0 % Flowcytometri

 Kimia
 Diabetes

No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metoda

Rujukan
1. Glukosa darah 69 70-105 Mg/dl Uricase/peroxidase
sewaktu
Hematologi
1. Golongan B A/B/O/AB Slide aglutinasi
darah ABO

F. Pemberian Obat

No Nama Obat Jenis Dosis Fungsi

Pemberian
1.. Ceftriaxone Iv 2 gr / 12 jam Antibiotic untuk
membunuh berbagai
macam bakteri
2.. Painlos Iv 400mg/12 Untuk meredakan nyeri
jam
3. Ranitidine Iv 50mg/12 jam Untuk mengatasi gejala
nyeri lambung atau nyeri
 ulu hati
4. Cefixime Oral 200mg/12 Antibiotic untuk
jam mengobati infeksi
5. Fendex Oral 25mg/12 jam Untuk nyeri sedang hingga
berat
6. Glutrop Oral 1-0-0 Untuk memperbaiki
kinerja usus halus agar
dapat menyerap nutrisi
dengan baik
 Format Analisa Data

No Hari/Tanggal Sign and symptom/ Problem/Masalah Etiology/

Data Penyebab
1. Jumat,16-12- Ds: Nyeri akut Agen pencedera
2022  Klien mengatakan fisik (efek prosedur
nyeri dibekas operasi)
luka operasi
dibagian perut
kanan bawah
 Klien mengatakan
nyerinya perih
dan gatal dengan
skala nyeri 5
 Klien mengatakan
nyeri hilang
timbul

Do:
 Klien tampak
lemas dan pucat
 Klien tampak
meringis
kesakitan
 Tampak bekas
luka operasi
 Skala nyeri 5
 TD : 110/70
mmHg
N : 79x/m
Rr : 22x/m
S : 36,5 C
Spo2 : 98 %

2. Jumat, 16-12- Ds: Resiko infeksi Efek prosedur

2022  Klien mengatakan invasive
gatal diarea bekas
 operasi
 Klien mengatakan
belum tahu
bagaimana
menjaga
kebersihan luka
bekas operasi

Do :

 Tampak
kemerahan
dibekas luka
operasi
 Klien tampak
bingung saat
ditanya
mengenai
menjaga
kebersihan bekas
luka post op

Prioritas Diagnosa keperawatan:

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (efek prosedur operasi)
2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive
1.
 Format Perencanaan Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan

Keperawatan
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi
1. Jumat, 16-12- Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri 1. Untuk
2022 agen pencedera (L.08066) (I.08238) mengetahui
fisik (efek tingkat nyeri
prosedur Setelah dilakukan 1. Identifikasi 2. Untuk
operasi) asuhan keperawatan skala nyeri mengurangi
selama 1x8 jam nyeri 2. Berikan Teknik rasa nyeri
akut teratasi sebagian nonfarmakologis 3. Untuk
dengan kriteria : untuk memberikan
 Keluhan nyeri mengurangi kenyamanan
dari skala 1 nyeri seperti pada klien
( meningkat) ke kompres 4. Untuk
skala 3 (sedang) hangat/dingin mengurangi
 Meringis dari 3. Ajarkan Teknik rasa nyeri
skala 1 nonfarmakologis
(meningkat) ke untuk
skala 4 (cukup mengurangi rasa
menurun) nyeri
4. Kolaborasi
pemberian
analgesic
2. Jumat, 16-12- Resiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi 1. Untuk
2022 b.d efek (L.14137) (I.14539) mengetahui
prosedur adanya tana
invasive Setelah dilakukan 1. Monitor tanda infeksi pada
tindakan keperawatan klien
dan gejala
selama 1x8 jam resiko 2. Untuk
infeksi dapat teratasi infeksi lokal dan mencegah
sebagian dengan kriteria: sistemik terjadinya
 Kemampuan 2. Berikan infeksi
mengikuti 3. Supaya klien
perintah dari perawatan kulit paham jika
skala 1 pada area edema terjadi tanda-
(menurun) ke 3. Ajarkan cara tanda infeksi
skala 4 (cukup 4. Untuk
memeriksa
meningkat) memenuhi
 Proses informasi kondisi luka asupan nutrisi
dari skala 1 atau luka operasi klien
(menurun) ke
4. Anjurkan
skala 4 (cukup
meningkat) meningkatkan
asupan nutrisi
 Format Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Jam Evaluasi
Keperawatan Tanggal Pelaksanaan SOAP
1. Nyeri akut b.d Sabtu, 08.00 WIB 1. Mengidentifikas 14.00 S:
agen 17-12- i skala nyeri WIB  Klien
pencedera 2022 08.30 WIB 2. Memberikan mengatakan
fisik (efek Teknik nyerinya
prosedur nonfarmakologi sudah agak
operasi) s untuk mendingan
mengurangi  Klien
nyeri seperti mengatakan
kompres sudah lebih
08.50 WIB hangat/dingin nyaman
3. Mengajarkan
pasien nafas O:
10.00 WIB dalam  Klien tampak
4. Memberikan sudah tidak
analgesic meringis
berupa painloss kesakitan lagi
400 mg/12 jam  Klien tampak
10.00 WIB secara iv mengompres
5. Memberikan dingin perut
terapi oral kanan bawah
fendex 25  Skala nyeri 2
mg/12 jam  Klien tampak
melakukan
teknik nafas
dalam yang
sudah
diajarkan
 TD : 120/80
mmHg
Nadi : 80x/m
Rr : 20x/m
Spo2 : 98%

A : Nyeri akut
teratasi sebagian

P : Anjurkan klien
 untuk melakukan
Teknik nafas dalam
dan kompres dingin
setiap terasa nyeri

2. Resiko infeksi Sabtu, 08.30 WIB 1. Melihat tanda 14.00 S:

b.d efek 17-12- WIB  Klien
dan gejala
prosedur 2022 mengatakan
invasive infeksi lokal
sudah
dan sistemik mengerti
09.00 WIB
2. Melakukan bagaimana
cara merawat
perawatan luka
luka dan cara
pada area bekas menjaga
operasi kebersihan
09.20 WIB luka
3. Mengajarkan
O:
cara memeriksa  Tanda
kondisi luka kemerahan
operasi dibekas luka
09.40 WIB post op klien
4. Menganjurkan
sudah
meningkatkan membaik
asupan nutrisi  Melakukan
10.00 WIB
medikasi luka
5. Mengajarkan
pada klien 1x
untuk selalu sehari
menjaga  Mengajarkan
kebersihan luka klien untuk
memeriksa
operasi
kondisi
lukanya
 Klien tampak
paham
bagaimana
cara merawat
luka dengan
benar

A : Resiko infeksi
teratasi sebagian

P : Edukasi klien
untuk mengganti
perban di rumah
dengan dibantu oleh
tenaga kesehatan
terdekat dan menjaga
kebersihan lukanya.