.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Alamat : Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 1 Telp. (0370) 6848700 Pagesangan Mataram

A. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal pengkajian : 12-04-2023
Jam pengkajian : 01.00 WITA

Subyektif

a. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny’N’ Tn’D’

Umur : 27 Thn 30 Thn

Suku / Bangsa : Sumbawa/Indonesia Sumbawa/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Alamat : Pasir Putih

b. Keluhan Utama : Ibu datang mengatakan mulas dari perut menjalar

ke pinggang dan disertai dengan pengeluaran lendir
bercampur darah
c. Pola Eliminasi : BAK : 6x/hari; warna : kuning ; BAK terakhir jam : 07.00
BAB : 1 kali/hari; warna : kuning ; BAB terakhir jam : 01.00
d. Pola Istirahat : Tidur : 7 jam/hari; tidur terakhir jam : 21.00 WITA

Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Keadaan Emosional : stabil
4) Berat Badan : 62 kg
5) Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 90 × per menit
Pernapasan : 24 × per menit
Suhu : 36,5° C
b. Pemeriksaan Fisik
 1. Mata : ( - ) Pandangan kabur
(- ) Ada pemandangan dua (- ) Conjungtiva pucat
( - ) Sklera cleric
2. Payudara : ( +) Mamae simetris ( - ) Tumor
(- ) Areola Hiperpigmentasi (+ ) Kolostrom (+)
( + ) Puting susu menonjol
3. Ekstremitas : ( + ) Tungkai simetris
( -) Edema
(+ ) Refleks +
c. Pemeriksaan Khusus
1) Obstetri
Abdomen
Inspeksi : (+ ) Membesar dengan arah memanjang (+ ) Melebar ( -) Pelebaran Vena
(- ) Linea Nigra (- ) Linea Alba
(- ) Striae Livide (- ) Striae Albican (- ) Luka bekas operasi (- ) Lain-lain :

Palpasi : Letak punggung : Puka; presentasi : Kep; U TFU : 31 cm (- ) Nyeri tekan (- )

Obsborn test (- ) Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : 3100 gram
Auskultasi : 146 ×/menit (+ ) Teratur (- ) Tidak teratur
Bagian Terendah : Kepala janin
His / Kontraksi: 4×10’ 35” detik ( +) Teratur (- ) Tidak teratur
2) Gynekologi
Ano genital : Vulva/uretra bersih, portio tipis, dilatasi/pembukaan 6cm, keadaan selaput
ketuban utuh, bagian terendah janin belakang kepala, penurunan kepala Hodge III
Inspeksi : Pengeluaran per Vulva (+ ) Darah (+ ) Lendir (- ) Air
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 13,7 gr/dL
Cardiotocography ( CTG): -
USG :-
Protein Urine: -
Glukosa : -
Urine: -

Analisa :
G1P0A0H0 umur kehamilan 40 minggu dengan inpartu kala 1 fase aktif

Penatalaksanaan
Tanggal : 12-04-23
Waktu : 01.00 WITA
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam masa persalinan, dan keadaan
ibu dan bayi sehat
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu saat ini
2. Melakukan inform concent pada ibu dan keluarga
Evaluasi : Suami menandatangani inform concent dan setuju atas tindakan yang akan
dilakukan bidan dalam menolong persalinan
 3. Menanyakan ibu siapa pendamping ibu saat bersalin
Evaluasi : Ibu memilih suami sebagai pendamping ibu saat bersalin
4. Memberikan asuhan sayang ibu berupa memberikan kenyamanan ibu, memotivasi ibu
bahwa persalinan ibu baik dan mengalami kemajuan
Evaluasi : Ibu bersemangat dan tidak khawatir dengan proses persalinannya
5. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : Partus set, Heacting set, alat resusitasi, air
bersih/DTT dan air klorin, pakaian ibu dan bayi, kain bersih, pembalut
Evaluasi : Peralatan persalinan dan resusitasi siap
6. Melakukan observasi kemajuan persalinan DJJ dan kontraksi dan nadi ibu 30 menit sekali

LEMBAR OBSERVASI KALA I PERSALINAN

Hari / Tanggal : Rabu, 12 April 2023
Tempat : Puskesmas Maluk
 Waktu Keadaan Vital His DJJ Hasil VT dan Tanda
Umum Sign Gejala Kala II
12-04-23 Baik TD : 110/90 4x 10’’ durasi 144x/menit Vulva/uretra bersih, portio
01.10 WITA mmHg 35 detik tipis, dilatasi/pembukaan
Nadi : 90 6cm, keadaan selaput
x/menit ketuban utuh, bagian
Pernafasan : terendah janin belakang
20x/menit kepala, penurunan kepala
Suhu : Hodge III
36,5oC

12-04-23 Baik TD : 110/90 4x 10’’ durasi 144x/menit

01.40 WITA mmHg 35 detik
Nadi : 90
x/menit
Pernafasan :
20x/menit
Suhu :
36,5oC

12-04-23 Baik TD : 110/90 4x 10’’ durasi 146x/menit

02.10 WITA mmHg 45 detik
Nadi : 90
x/menit
Pernafasan :
20x/menit
Suhu :
36,5oC

12-04-23 Baik TD : 110/90 4x 10’’ durasi 150x/menit

02.40 WITA mmHg 45 detik
Nadi : 89
x/menit
Pernafasan :
24x/menit
Suhu :
36,5oC

12-04-23 Baik TD : 110/90 5x 10” durasi 150x/menit Pembukaan lengkap ,

03.10 WITA mmHg 45 detik Selaput ketuban pecah pukul
Nadi : 89 03.10 WITA jernih, Portio
x/menit tipis, Presentasi belakang
Pernafasan : kepala,
24x/menit Penurunan hodge III
Suhu :
36,5oC
CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal/Jam : 12 April 2023/ 03.10 WITA

Data Subyektif (S)

Ibu mengatakan ingin meneran dan kenceng-kencengnya semakin sering

Data Obyektif (O)

a. Keadaan umum : Baik

b. Tingkat kesadaran : Composmentis
c. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 37◦C
RR : 24x/menit
d. Kontraksi : 5x/45’/10menit
e. DJJ : 142x/menit

f. Periksa Dalam : 1) Pembukaan lengkap

2) Selaput ketuban pecah pukul 01.45 wib jernih
3) Mekonium (-)
4) Portio tipis
5) Presentasi belakang kepala
6) Penurunan hodge III

Analisis (A)

G1P0A0H0, umur kehamilan 40 minggu dengan persalinan normal kala II

Penatalaksanaan (P)
1. Memberitahu ibu kondisinya saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap
Evaluasi : Ibu senang dan siap untuk bersalin
2. Menilai adanya tanda dan gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk meneran, perineum yang terlihat
menonjol, vulva sfingter ani membuka, dan adanya tekanan pada anus
Evaluasi : Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran, vulva dan sfinter ani membuka,
perineum tampak menonjol dan adanya tekanan pada anus
3. Melakukan vulva hygiene, menyekanya dengan hati-hati dari anterior ke posterior di mulai dari labia
mayor kirikanan ibu, labia minor kiri-kanan ibu, vestibulum perineum hingga anus.
Evaluasi : Vulva hygiene telah dilakukan
4. Melakukan pemeriksaan DJJ saat kontraksi mereda
6
 Evaluasi : DJJ normal 140x/menit
5. Memimpin ibu meneran yaitu meneran saat adanya his, bila tidak ada maka relaksasi
Evaluasi : Ibu meneran dengan baik
6. Melakukan persiapan untuk melahirkan bayi saat kepala janin tampak di vulva dengan diameter 5-
6cm, mengupayakan agar perineum tidak robek, mengusap muka untuk membersihkan mulut dan
hidung setelah kepala lahir
Evaluasi : Persiapan melahirkan bayi sudah dilakukan
7. Memeriksakan adanya lilitan tali pusat
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar, setelah kepala melakukan putaran paksi luar
memegang kepala bayi secara bipariteal lalu melahirkan bahu depan kemudian disusul bahu belakang,
setelah bahu lahir, menyangga kepala bayi dan menyusuri tubuh bayi sampai tungkai kaki dan
memegang kedua kaki bayi.
Evaluasi : Pukul 03.20 WITA bayi lahir spontan
9. Melakukan penilaian sepintas apakah bayi menangis kuat bernafas tanpa kesulitan dan bergerak aktif
Evaluasi : Bayi cukup bulan, menangis kuat, bernafas tanpa kesulitan dan bergerak aktif
10. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu, menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan topi dan
menyelimuti bayi dan ibu
Evaluasi : Bayi hangat dan melakukan IMD

CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal/Waktu : 12-04-23/ 03.20 WITA

Data Subyektif (S)

Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan merasa ada darah yang mengalir.
Riwayat persalinan sekarang :
Bayi lahir pukul 03.20 WITA spontan pervaginam
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 2700 gram
PB : 48cm
LK : 32 cm
LD : 34 cm

Data Obyektif (O)

7
 a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TFU : setinggi pusat
d. Kontraksi uterus : keras

Analisis (A)
kala III

Penatalaksanaan (P)

1. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada janin kedua

Evaluasi : Kandung kemih ibu kosong dan tidak ada janin kedua
2. Melakukan MAK III.
a. Melakkan injeksi oksitosin 10 unit IM pada 1 menit setelah dipastikan tidak ada janin kedua.
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
c. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
d. Melakukan kontak kulit kekulit ibu dan bayi dengan IMD
e. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
f. Setelah memindahkan klem tangan kiri berada di atas kain erut bawah ibu untuk mendeteksi
kontraksi, tangan lain memegan klem untuk meregangkan tali pusat
g. Memindahkan klem 5-10 m dari vulva saat tali pusat bertambah panjang
h. Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi kearah bawah sambil tangan lain
mendorong uterus kea rah belakang atas (dorsokranial) secara hati-hati. Saat plasenta muncul
di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan, memegang dan memilin
plasenta searah jarum jam lalu melahirkan plasenta
Evaluasi : plasenta lahir lengkap pukul 03.35 WITA
3. Memasase uterus 15x dalam 15 detik
Evaluasi : Uterus berkontraksi keras
4. Memeriksa laserasi jalan lahir
Evaluasi : Tidak ada laserasi jalan lahir

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal/waktu: 12 April 2023/ 03.35 WITA
8
Data Subyektif (S)
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi dan plasentanya

Data Obyektif (O)

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
TFU : 3 jari dibawah pusat

Kandung kemih : kosong

Kontraksi uterus : Baik
Laserasi jalan lahir : (-)

Analisa (A)
Kala IV

Penatalaksanaan (P)
1. Mengecek uterus untuk memastikan tetap berkontraksi dengan baik
Evaluasi : Uterus tetap berkontraksi dengan baik
2. Memastikan kandung kemih ibu kosong
Evaluasi : Kandung kemih ibu kosong
3. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi dan melakukan massasse pada uterus
dengan mengusap perut ibu searah jarum jam
Evaluasi : Ibu sudah bisa massase uterus sendiri
4. Mengevaluasi banyaknya kehilangan darah
Evaluasi : Jumlah perdarahan ± 250 ml
5. Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat keseluruh badan ibu terutama
alat kelamin ibu, dan memakaikan pakaian ibu yang bersih, serta memasangkan pembalut.
Mengambil bayi dari perut ibu dan menyuntikkan Neo K dan Imunisasi Hb 0 setelah 1 jam vit K
diberikan serta memakaikan pakaian bayi
Evaluasi : Ibu bersih dan sudah ganti pakaian
6. Mendekontaminasi alat dan bahan habis pakai
Evaluasi : Alat dan bahan telah beres dan peralatan direndam dalam larutan klorin 0,5%
7. Melengkapi partograf dan memantau masa nifas
9
 Evaluasi : Partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan normal
8. Memberikan ibu nutrisi berupa makan dan minum dan memberikan ibu obat peroral
Evaluasi : Ibu sudah makan dan minum, dan mengkonsumsi obat Amoxciliin 500mg, asam
mefenamat 500mg, Fe 60mg, Solvitrin
9. Mengajarkan ibu mobilisasi dini.
Evaluasi : Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri.

10
 Mengetahui
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( ) ( )