A.

PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn.Y
Umur : 54 Th
Jenis Kelamin :laki laki
Alamat : Kp.padasari /Cinunuk
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 24-05-2021
NO CM : 01187711
Diagnosa Medis : CHF ke IV
Tanggal Pengkajian : 26 mei 2021
a. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp padasari/cinunuk
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
Saat Masuk RS :
Klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
Saat Pengkajian :
Sesak sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit,sesak terus menerus ,sesak
membaik jika pasien duduk dan diberikan O2, pegal di kedua kaki pasien, nafsu
makan menurun Bak sering Bab normal.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan DM
 d. Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan pasien, bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami riwayat penyakit seperti yang dirasakan pasien saat ini.
e. Aspek Psikologi

Klien merasa cemas dan saat ditanya klien tidak tahu penyakitnya saat ini

dan cara perawatannya.

f. Aspek Sosial, Budaya dan Spiritual

Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik terbukti klien selama

di RS keluarga klien selalu mendampingi dan banyak yang menjenguk klien

ketika di rawat di RS. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan dan mahasiswa

baik terbukti klien mau diajak kerjasama dalam melaksanakan tindakan

keperawatan. Klien mengatakan bahwa sakitnya ini merupakan ujian dari Allah

SWT, dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

III. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
a. Kesadaran
b. Keadaan umum : klien tampak sesak
c. Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 127/90 mmHg

Respirasi : 26x / menit

Nadi : 85x / menit

Suhu : 36,5˚C

d. Pemeriksaan Fisik Persistem

a) Sistem Pernapasan

1) Hidung

Letak lubang hidung simetris, tidak ada cairan yang keluar dari

hidung, tidak ada polip, kebersihan hidung bersih tidak ada kotoran.

Fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan bau kayu putih

dengan bau parfum.

2) Paru – paru :

Bentuk dada tidak simetris antara kiri dan kanan, terdapat benjolan

kiri atas, tidak terdapat nyeri tekan, frekuensi nafas 26x/ menit.

b) Sistem Kardiovaskular

ada peningkatan JVP, Pada saat diauskultasi bunyi jantung

...., irama jantung ireguler.

c) Sistem Pencernaan

1) Mulut

Warna bibir pucat kecoklatan, mukosa bibir lembab, gigi tampak

bersih, gigi tidak lengkap, warna lidah merah muda, dapat digerakkan ke

segala arah. Fungsi pengecapan baik, terbukti klien dapat membedakan

rasa gula dan garam

(2) Abdomen

Bentuk abdomen cekung, tidak terdapat pembesaran hepar,

bising usus (+)

d) Sistem Genitalia

Alat kelamin tidak terkaji, klien mengatakan tidak ada kelainan

dan tidak ada keluhan.

f) sistem musculoskeletal

1) ektremitas atas

Terpasang infus di tangan sebelah kanan, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada lesi, pergerakkan kedua tangan baik, kekuatan otot baik

dibuktikan klien bisa menahan beban dan melawan gravitasi dengan

skala kekuatan otot 5/5,

2) Ekstremitas Bawah :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, pergerakan kedua kaki baik

dibuktikan klien dapat menahan beban dan gravitasi dengan skala

kekuatan otot 5/5, tidak ada varises maupun oedema.

e) System Integumen

1) Kulit

Turgor kulit baik, kembali dalam waktu <3 detik. Terdapat luka

insisi ± 8 cm di abdomen kanan bawah. Keadaan luka sedikit basah, agak

kemerahan, dan terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema dan fungsi

perabaan baik.

2) Kuku

Kuku terlihat bersih, berwarna putih transfaran, kuku bersih,

CRT<2 detik.

3) Rambut

Tekstur rambut halus, distribusi merata, berwarna hitam dan

beruban, tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan dan konsisi

bersih

g) Sistem Persyarafan

1) Tingkat Kesadaran Apatis, GCS=12 (E3M5V4)

(2) Syaraf Kranial

a) N1 (Olfactorius)

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau minyak

wangi
b) NII (Optikus)

Klien dapat membaca papan nama perawat ±30 cm dengan tidak

mengguanakan kacamata.

c) NIII, IV, VI (Okulumotorius, Abdusen, Troklearis)

Pupil isokor terbukti ketika diberi rangsang cahaya pupil

mengecil dan dijauhkan rangsang cahaya pupil membesar. Pergerakan

bola mata dapat digerakkan ke segala arah, lapang pandang baik.

d) NV (Trigerminus)

Klien dapat merasakan sentuhan di wajahnya saat wajahnya

disentuh oleh kapas dalam keadaan menutup mata.

e) NVII (Fasialis)

Klien dapat membedakan rasa asin,asam, manis,pahit dan klien

dapat mengerutkan dahi, wajah klien simetris saat tersenyum.

f) N.VIII (Auditorium)
Klien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik tampa

harus diulang.

g) N .IX,X (Glosofaringeus, Vagus)

Uvula bergetar simetris saat mengatakan “ah” dan

reflex menelan bagus.

h) N XI (Asesorius)

Klien dapat menggerakan kepala ke segala arah.

i) N XII (Hipoglosus)

Lidah klien dapat digerakan bebas dan tidak mengalami

kekakuan.
h) Sistem Pengindraan

1) Mata

simetris antara kiri dan kanan, sklera putih dan konjungtiva

anemis, bola mata dapat digerakan ke segala arah, fungsi penglihatan

baik terbukti klien dapat membaca papan nama perawat dengan jarak 30

cm, tidak terdapat nyeri tekan ataupun benjolan.

2) Telinga

simetris antara kanan dan kiri, tekstur halus, warna telingan sama

dengan kulit sekitanya, fungsi pendengaran baik, terbukti klien dapat

menjawab pertanyaan perawat dengan baik, keadaan bersih tidak ada

serumen

3 ) Lidah

bersih, dapat digerakan ke segala arah dan fungsi pengecapan

baik.

4) Letak lubang hidung

simetris, keadaan bersih, tidak ada benjolan dan fungsi

pnciuman baik.

5) Kulit

bersih, dan dapat merasakan sensasi nyeri, panas, dingin,

tekanan dengan baik.

j) Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar

parotis.
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

5. TERAPI

- 3 way -asering

-aminoleban 1000 cc/24jam

-drip SNMC 3amp dalam Nacl 100cc(habis dalam 1 jam)

-ondan setron 3x4mg

-omz 1x1

-Vit k 3x1

-furosemid 1x2 amp

-curcuma 3x2 tab

-Sukralfat syr 4x
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1 DS : Gagal jantung Pola nafas tidak efektif
Klien mengatakan sesak
DO : Ventrikel kiri tidak mampu
-Napas cepat dan dangkal memompa darah dari paru
-klien terlihat menggunakan
otot dada Tekanan vena pulmonalis
-Klien tampak gelisah
-RR 26 Tek. Kapiler paru
-Spo2 98
Perembesan cairan dari kapiler
ke paru

Edema paru

Fungsi pernafasan

Dyspnea

Pola nafas tidak efektif

2. DS : Gagal jantung Penurunan curah jantung
Klien mengeluh pusing
Klien mengatakan lemas Daya pompa jantung
DO :
Klien terlihat lemah Penurunan curah jantung
3. DS : Gagal jantung kongestif Intoleransi aktivitas
-Klien mengeluh lelah
-Klien mengatakan sejak jika Suplai darah ke jaringan
turun dari bad
-klien mengatakan di bantu Metabolism anaerob
utuk ke kamar mandi
Asidosis metabolic
DO :
-klien Nampak lemah Pembentukan ATP

Kontraksi otot menurun

Kelemahan

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif ditandai dengan

DS:-
2. Penurunan curah jantung
3. Intoleransi aktifitas
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Setelah dilakukan tindakan asuhan * Monitoring Pernafasan Monitoring Pernafasan
1. Monitoring tanda-tanda vital
keperawatan selama 3x24 jam a) Mengetahui perkembangan dan menilai
2. Menegemen pernafasan
diharapkan ketidakefektifan pola nafas 3. Bantuan ventilasi keadaan umum

dapat teratasi, dengan kreteria hasil: 4. Stabilisasi dan Membuka Jalan b) Mengetahui perkembangan pola pernafasan
Nafas
1) Pola nafas dalam keadaan normal c) mempermudahkan ekspansi paru secara
5. Fisioterapi Dada
20x/mnt). 6. Dukungan Emosional maksimal.

Irama nafas teratur Tidak adanya otot 7. Managemen Pengobatan d) Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia
8. Pengaturan posisi
Bantu pernafasan. yang terjadi akibat penurunan ventilasi/

menurunnya permukaan alveolar paru

e) Mengaktimalkan Sistem pernafasaan

f) Menjadikan individu memiliki rasa yakin,

nyaman. Dan diperhatikan orang sekitar

g) Mempertahankan kondisi dalam keadaan

normal

h) Membantu memaksimalkan ekspansi paru

2. Setelah dilakukan asuhan selama........ Evaluasi adanya nyeri dada

penurunan kardiak output klien teratasi Catat adanya disritmia jantung

dengan kriteria hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

- Tanda Vital dalam rentang normal out put

(Tekanan darah, Nadi, respirasi) Monitor status pemafasan yang menandakan

-Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada gagal jantung

kelelahan Monitor balance cairan

-Tidak ada edema paru. perifer dan tidak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

ada asites Tidak ada penurunan anti aritmia

kesadaran & AGD dalam batas normal Atur periode latihan dan istirahat untuk

-Tidak ada distensi vena leher menghindari kelelahan

-Wama kulit normal Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD,

nadi, suhu, dan RR

• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri • Auskutasi TD pada kedua lengan dan

 bandingkan

Montor TD, nadi. RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

Monitor, bunyi dan irama jantung

3. Setelah dilakukan tindakan Observasi adanya pembatasan klien dalam

keperawatan selama1x7 jam Pasien melakukan aktivitas

bertoleransi terhadap aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan

dengan Kriteria Hasil: kelelahan

- Berpartisipasi dalam aktivitas fsik Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

tanpa disertai peningkatan tekanan Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

darah. nadi dan RR emosi secara berlebihan

Mampu melakukan acvitas sehar her Monitor respon kardiovaskuler terhadap

ADILS) secara mandiri aktivitas( takikardi, disritmia, sesak nafas, ,

Keseimbangan aktivitas dan pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola

istirahat tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien