ASUHAN KEPERAWATAN

Ny.L DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESARIA

DI RUANG ANGGREK RST dr SOEDJONO

NUR ROCHMAT WIBOWO

201011408057

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
SEMARANG
2021
Tanggal masuk : 03 – 02 - 2021 Jam masuk : 12:40
Ruang/Kelas : Anggrek
Pengkajian tanggal : 04 – 02 - 2021 Jam : 14:00

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.L Nama suami pasien : Tn. M
Umur : 20 Tahun Umur : 20 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karangwetan Alamat : Karangwetan
Tanggal persalinan : 04 – 02 - 2021
No. Register : 144138
Diagnosa medis : G1 Po Ao UK 41 mg dengan induksi gagal

B. Keluhan Utama
Klien Klien mengatakan nyeri di bagian bekas section caesaria klien tampak menahan
rasa nyeri
Pengkajian PQRST
P : Ny.L mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang terdapat luka operasi
Q : Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan clekat clekit
R : Ny.L mengatakan rasa nyerinya berfokus pada satu titik
S : Ny.L mengatakan skala nyeri 4
T : Ny.L mengatakan rasa nyerinya hilang timbul
C. Alasan masuk RS
Ny.L mengatakan ketuban pecah 3 hari yang lalu selanjutnaya di bawa ke bidan di desa
namun bidan tersebut tidak bisa dan pada ahirnya dibawa ke RST dr Soedjono
D. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini
Ny.L mengatakan baru kali ini melahirkan , kelahiran saat ini Ny.L mengatakan
melahirkan melalui SC dan melahirkan anak perempuan dengan berat bayi 3200 gr

E. Data bayi saat ini :

Bayi lahir jam : 12:05 WIB tanggal : 4 – 2 - 2021
Jenis kelamin : Perempuan berat : 3200 gr
 Panjang badan : 48 cm lingkar dada : 33 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Apgar score:
No Tanggal/ Karakteristik 0 1 2 Menit Menit
Jam yang dinilai 1 5
1 Frekuensi Tidak ada <100 >100 2 2
denyut
jantung
Pernafasan Tidak ada Lambat Menangis 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ektremitas Gerakan 2 2
fleksi sedikit
sedikit
Refleks Tidak Gerakan Aksi 1 2
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1 1
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Total 8 9

Total APGAR Score menit 1 : 8

Total APGAR Score menit 5 : 9
Kesimpulan :

F. Riwayat penyakit dahulu

Ny.L mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
G. Riwayat penyakit keluarga
Ny.L mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
(sertai gambar genogram 3 generasi)

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Keluarga tinggal satu rumah
H. Riwayat ginekologi
Ny.L mengatakan terahir menstruasi pada tanggal 25 April 2020
I. Riwayat obstetri
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
kelamin lahir persalinan lahir selama proses saat ini
dan persalinan
penolong
1 Perempuan SC RST dr 3200 Ketuban Normal 1 Hari
Soedjono gr tinggal sedikit

dr Bedah

J. Aktivitas kehidupan sehari-hari-hari (ADL/ Activity Daily Living)

No ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Melahirkan Melahirkan
Living)
1 Nutrisi Ny.L mengatakan makan 3 Ny.L mengatakan makan
sampai 4 kali sehari dengan porsi seperti biasa dengan nasi
sedang mengunakan nasi , lauk , ,sayur dan lauk dari RS , satu
sayur porsi habis
Ny.L mengatakan minum air putih
kurang lebih 7 sampi 8 gelas
perhari

2 Istirahat dan Ny.L mengatakan tidur 8 sampai 6 Ny.L mengatakan belum tidur
Tidur jam perhari dan untuk siang setelah proses persalinan
istirahat tidur skitar 1 jam

3 Eliminasi Ny.L mengatakan BAB 3 kali Ny.L mengatakan belum BAB

dalam seminggu dengan setelah melahitkan
konsistensi padat Ny.L mengatakan BAK
NyL mengatakan BAK 6-8 kali dibantu dengan kateter
perhari dengan warna kuning
No ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Melahirkan Melahirkan
Living)
jernih
4 Personal Ny.L mengatakan mandi tiga kalis Ny.L mengatakan belum
higiene sehari mandi setelah melahirkan

5 Mobilitas dan Ny.L mengatakan kadang kadang
Aktivitas melakukan aktifitas olahraga
dengan jalan kaki
Ny.L mengatakan sudah bisa
miring kanan dan kiri pelan
pelan digerakan dan terasa
nyeri di bagian operasi
apabila digerakan berlebih

K. Data psikososial
1. Pola pikir dan persepsi (pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi,
rencana pemberian ASI, jenis kelamin yang diharapkan, yang akan membantu
merawat bayi di rumah, kehamilan yang diharapkan).
Ny.L mengatakan anaknya akan diberikan asi dan merawat bayi , Ny.L mengatakan
anak pertamanya perempuan dan ini merupakan jenis kelamin yang diharapkan,
Ny.L mengatakan orang tuanya akan membantu merawat ibu dan bayi saat dirumah
..
2. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil)
Ny.L mengatakan sekarang dirinya sangat bahagia karena telah mempunyai seorang
anak, Ny.L mengatakan semoga luka bekas operasi segera sembuh dan bayi
tumbuh berkembang dengan baik , Ny.L mengatakan perkawinanya dengan Tn.M
menjadi lebih lengkap dengan hadirnya buah hati
3. Konsep diri
Ny.L menyadari bahwa dirinya sudah mempunyai anak satu
4. Hubungan/ komunikasi
Ny.L mengatakan komunikasi dengan keluarga dan suami sangat baik

L. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan berat badan selama kehamilan 16 kg
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit Suhu: 36 oC
1. Kepala dan Leher
Kepala : Bersih, rambut hitam lebat , tidak ada benjolan
Mata : Baik (tidak mengunakan alat bantu)
Telinga: tidak ada ganguan
Hidung : tidak ada secret, tidak ada polip
Mulut : Tampak bersih
Leher :
2. Payudara
Ny.L tampak menyusui dengan baik

3. Jantung
Inspeksi : letus cardis tidak tampak.
Palpasi : Denyut apeks teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ 1 : Bj2 teratur
4. Paru-paru
Inspeksi : RR 20X/menit
Palpasi :....................................................................................................
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Veskuler
5. Abdomen
a. Keadaan : Terdapat luka SC
b. Diatasis recti abdominalis : panjang........................cm, lebar............................cm
c. Fundus uteri:
Tinggi :.....................................................................................................
Kontraksi :.....................................................................................................
Posisi :......................................................................................................
6. Urogenitalia
a. Lokhea
1) Jumlah : +-100
2) Warna : Merah gelap
3) Konsistensi : …………………………………………………………..................
4) Bau : Khas
b. Perineum
1) Keadaan : utuh
2) Tanda REEDA : Tidak
3) Kebersihan : Bersih
 c. Haemoroid :-
d. Eliminasi
1) Kesulitan BAK : Tidak
2) Kesulitan BAB :
7. Ekstremitas : Kanan (+) kiri (-)
a. Varises :-
b. Tanda homan : -

M. Data penunjang
a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal .................... jam .........................
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpre
Lab tasi

Antigen Non
reaktif
Covid Non
reaktif

USG
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...........................................................................................

N. Terapi medis
RL 500 ML
Asam mafenamat 500 mg
Vit A 200.000 UL
Ketoprefen 2 ml inj
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : Nyeri akut (00132) Agens cidera fisik

- Klien Klien mengatakan nyeri di
bagian bekas section caesaria

DO :
-Klien tampak menahan rasa nyeri

- Pengkajian PQRST
P : Ny.L mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah yang terdapat
luka operasi
Q : Ny.L mengatakan nyeri yang
dirasakan clekat clekit
R : Ny.L mengatakan rasa
nyerinya berfokus pada satu titik
S : Ny.L mengatakan skala nyeri 4
T : Ny.L mengatakan rasa nyerinya
hilang timbul

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agens cidera fisik (001320)
INTERVENSI KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA
JAM KEPERAWATAN TANGAN
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri(1400):
agens cidera keperawatan selama 3 x 24 jam -Lakukan pengkajian nyeri
fisik (001320) diharapkan Ny.L dapat mengontrol koperhensip meliputi lokasi,
nyeri dengan kreteria hasil : karakteristik, lokasi, frekuensi ,
kualitas, beratnya nyeri , dan factor
1.Mengenali kapan nyeri terjadi pencetus
ditingkatkan dari skala 1 (tidak -Gunakan strategi komunikasi
pernah menunjukan) ke skala 3 terapeutik untuk mengetahui
(kadang-kadang menunjukan) pengalaman nyeri dan sampaikan
pnerimaan pasien pada pasien
2.Menggunakan tindakan -Gali bersama pasien factor-faktor
pencegahan dari skala 1 (tidak yang dapat memperberat dan
pernah menunjukan ) menjadi ke menurunkan nyeri
skala 3 (kadang-kadang -Bantu keluarga dalam mencari dan
menunjukan) menyediakan dukungan
-Pilin dan implementasikan tindakan
3.Menggunakan tindakan yang beragam (farmakologi, non
pencegahan tanpa analgestik farmakologi, interpersonal) untuk
ditingkatkan dari skala 1 (tidak memfasilitasi penurunan nyeri sesuai
 pernah menunjukan ) ke skala 3 dengan kebutuhan
(kadang-kadang menujukan) -Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
IMPLEMENTASI

TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN
KEPERAWATAN
Jum’at 05 1 Menjalin hubungan saling percaya dengan S:
Februari 2021 klien -Klien mengatakan bersedia
08:40 bercerita tentang masalahnya yang
dihadapi saat ini

O:
Klien tampak tidak cangung dengan
mahasiswa

09:00 Mengajarkan relaksasi nafas dalam S:

-Klien mengatakan bersedia

O:
-Klien tampak kooperatif

10:00 Kolaborasi pemberian analgesti ketoprefen 2 S:

ml inj -Klien mengatakan bersedia di beri
obat

O:
 -Obar masuk ketoprefen 2 ml melalui
iv

13:30 Monitor nyeri S:

-Ny.L mengatakan nyerinya agak
berkurang

O:
-Klien tampak lebih nyaman dari
sebelumnya
EVALUASI
HARI/ NO EVALUASI TANDA
TANGGAL DIAGNOSA TANGAN
KEPERAWATAN
Jumat 05 1
Februari 2021 S:
-Klien mengatakan nyerinya agak
berkurang

O:
-Klien tampak lebih nyaman dari
sebelumnya

A:
-Masalah teratasi sebagian

P:
-Lanjutkan interfensi