AKADEMI KEBIDANAN

BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN
Nama : Mauria Anggraini
: 1911407815401011
Nim
Tmpt Praktek : PMB SIAGA Hj.
Asminiwati,S.ST
Pembimbing
Dewi Ari Sasanti,S.ST
Tanggal :28 Juni 2021

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PADA NY.J 18

TAHUN G1P1A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU DI PMB SIAGA HJ.

ASMINIWATI,S.ST BALIKPAPAN

LANGKAH I

PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama klien : Ny.J Nama suami : Tn.A

Umur : 18 Tahun Umur : 23 Tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Sungai Ampal

B. Anamnese

Pada tanggal / Pukul : 28 juni 2021/11.20WITA

Ruangan : Nifas

1. Alasan kunjungan saat ini : Perawatan masa nifas 6 jam post partum

2. Keluhan Utama : Tidak Ada

3. Keluhan Umum

Tidak ada

a. Nafsu Makan :  Meningkat  Tidak

b. Mobilisasi  berbaring ditempat tidur  duduk  beraktivitas

c. Diet / Makan : Nasi, buah, sayur, lauk. Porsi 1 piring

d. Defekasi / Miksi :  Sudah  Belum

 e. Aktivitas sehari – hari :

1). Istirahat dan tidur : Cukup, siang ±2 jam, malam ±8 jam

2). Kegiatan : Mobilisasi (merawat bayinya).

4. Riwayat persalinan

 Tempat melahirkan :  Rumah  BPM / Klinik  Rumah Sakit

 Lainnya ,Jelaskan

Tanggal/Jam : 28 juni 2021/11.25 WITA

 Ditolong oleh :  dokter  bidan  lainnya , Jelaskan……….

 Jenis persalinan :  Spontan  SC

 Lama Persalinan :

Kala I : 3 jam 10 menit

Kala II : 2 jam 5 menit

 Penyulit dalam persalinan :  ada  tidak ada Jelaskan……….

5. Penyakit / operasi yang pernah dialami :  ada  tidak ada Jelaskan……….

6. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tanggal Komplikasi Bayi Nifas

Usia Tempat Jenis Penolong
No Lahir/Usia
Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Ibu Anak JK PB (cm) BB (gr) Keadaan Keadaan Lactasi
Anak
1 28 juni 36-37 PMB Spontan Bidan - - pr 51 cm 3.400 Baik Baik Baik
2021 minggu SIAGA
2
3

7. Riwayat Seksual

a). Frekuensi : 2 kali seminggu

b). Keluhan : Tidak ada

8. Riwayat Kontrasepsi

a) Jenis KB yang dipakai sebelum hamil : Tidak pernah

b) Sejak kapan : Tidak ada

c) Lamanya : Tidak ada

d) Alasan berhenti : Tidak ada

e) Rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan : Ada

9. Aspek psikososial

a) Reaksi ibu terhadap bayi : Senang

 b) Reaksi ibu terhadap proses melahirkan : Menegangkan tapi berusaha supaya tenang

c) Pola Pengasuhan bayi : Ibu mengatakan sudah mengerti mengasuh bayi

d) Dukungan keluarga, pasangan dan masyarakat untuk perawatan bayi : Sangat

mendukung

e) Adat istiadat dalam keluarga yang berkaitan dengan masa nifas : Tidak ada

f) Jaminan Kesehatan :  Ada  Tidak ada,

Jika Ada Jelaskan ……………………

C. Data Objektif

1. KeadaanUmum :  Baik  Tidak Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda- tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80mmHg
Pulse/nadi : 86 kali/ menit
Respirasi : 20 kali/ menit
Suhu : 36,6 °C
4. BB sebelum hamil : 65 Kg BB Sekarang : 72 Kg
5. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
 Kulit kepala :  Bersih  Tidak Bersih
 Ada Lesi  Tidak ada lesi
 Ada Ketombe  Tidak Ada Ketombe
 Rambut :  Lurus  Ikal
 Rontok  Tidak Rontok
 Merata  Tidak Merata
 Muka
Bentuk wajah :  Simetris  Asimetris

 Odema  Tidak ada odema

Pucat :  Ya  Tidak

 Mata
Konjungtiva :  Pucat  Tidak Pucat,

Sclera :  Putih  Tidak berwarna putih,

Jelaskan ……….

Kelopak mata :  Odema  Tidak odema

 Hidung :
Bentuk hidung :  Simetris  Tidak Simetris

Pengeluaran :  Ada, Jelaskan…………  Tidak Ada

Nyeri tekan :  Ada  Tidak Ada

 Telinga
Bentuk telinga :  Simetris  Tidak Simetris

Fungsi Pendengaran :  Baik  Tidak Baik

 Pengeluaran :  Ada, Jelaskan………..  Tidak Ada

 Mulut
Bibir :  Pucat  Tidak Pucat

 Kering  Lembab

Gusi :  Meradang  Tidak

Meradang

Stomatitis :  Meradang  Tidak

Meradang

Gigi :  Berlubang , Jelaskan …………  Tidak

Berlubang

Lidah :  Bersih  Tidak

Bersih

Caries Dentis :  Ada, Jelaskan ……………..  Tidak Ada

Kelainan :  Ada, Jelaskan ……………..  Tidak Ada

2. Leher
Kelenjar limfe :  Meradang  Tidak Meradang

Kelenjar tiroid :  Meradang  Tidak Meradang

Vena jugularis :  Meradang  Tidak Meradang

3. Aksila
Luka bekas operasi :  Ada, jelaskan …………  Tidak Ada
Kelenjar Getah bening :  Meradang  Tidak Meradang
Lain-lain : Tidak ada

4. Payudara
Bentuk :  Simetris  Asimetris
Putting Susu : Kanan :  Menonjol  Tidak Menonjol
Kiri :  Menonjol  Tidak Menonjol
Konsistensi :  Tegang  Lembek

Pengeluaran ASI :  Tidak ada  Ada

Jumlah :  Banyak  Sedikit
Bekas Operasi :  Tidak ada  Ada,jelaskan …..

5. Abdomen
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Memanjang  Melebar/Melintang
Linea :  Alba  Nigra
Striae :  Albicans  Livide
Luka Bekas operasi :  Ada  Tidak Ada
Jika ada jelaskan, ……….
TFU : 2 jari  pusat
Uterus kontraksi :  Keras  Lembek

Kandung kemih :  Penuh  Tidak

6. Vagina
a) Varices :  Ada  Tidak
 b) Lochea :  Rubra  Sanguinolenta  Serosa

 Alba  Purulenta  lochiostasis

c) Jumlah Lochea :  Banyak  Sedikit

d) Perineum :  Basah  Kering

e) Luka parut :  Ada  Tidak

g) Luka Jahitan :  Basah  Kering jelaskan …….

h) Oedema :  Ada  Tidak

7. Ekstremitas atas bawah

a) Oedema :  Ada  Tidak

b) Varices :  Ada  Tidak

c) Thromboflebitis :  Ada  Tidak

d) Refleks patela :  Positif  Negatif

8. Pemeriksaan labotatorium
a). Darah : Tidak Dilakukan

 Hb :-

 Golongan darah :-

b). Urine : Tidak Dilakukan

 Protein :-

 Reduksi :-

c). Pemeriksaan penunjang lainnya

 USG : Tidak ada

LANGKAH II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa Dasar
Ny. J G1P1A0 usia kehamilan 37 DS :
1. Ibu mengatakan keadaanya sudah baik baik
minggu
saja.
2. Ibu mengatakan mulai menyusui bayinya.
3. Ibu mengatakan merasa senang karena ia dan
bayinya dalam keadaan sehat.

DO :
Keadaan umum baik dan Kesadaran stabil
1. Tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,6C
c. Pernafasan : 20kali/menit
d. Nadi : 86kali/menit
2. Kontraksi uterus : baik
3. TFU : 2 jari dibawah pusat
4. Payudara sudah mengeluarkan kolastrum
 5. Pengeluaran pervaginam Normal saja
6. Tidak ada laserasi
7. Kandung kemih kosong

Masalah Dasar
Tidak ada Tidak ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN
SEGERA

Tidak ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal : 28 juni 2021 Pukul :11.35 WITA

1. Memberitahu hasil pemeriksaan

2. Beritahu ibu tentang gizi seimbang
3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar
4. Memberitahu kepada ibu jadwal pemberian ASI
5. Memberitahu ibu untuk mobilisasi dini
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi
7. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya masa nifas
8. Lakukan dokumentasi

LANGKAH VI
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI
Tanggal : 28 juni 2021 Pukul :11.40 WITA

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu :

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,6C
c. Pernafasan : 20kali/menit
d. Nadi : 86kali/menit
 Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa
terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang
banyak untuk membantu melancarkan produksi ASI.
Ibu mengerti dan mengetahui tantang gizi yang diperlukannya.
3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu dagu bayi menempel pada payudara
ibu, mulut bayi terbuka lebar dan menutupi areola mammae. Seluruh badan bayi
tersanggah dengan baik tidak hanya kepala dan leher.
Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang benar.
4. Memberitahu kepada ibu jadwal pemberian ASI yaitu ASI diberikan setiap 2 jam atau
setiap bayi menangis.
Ibu sudah mengerti dan bersedia menyusui bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kiri serta ke kamar
mandi untuk membersihkan tubuh dan daerah kelamin ibu.
Ibu sudah mengerti dan akan tetap menjaga kebersihan diri terutama daerah genetalia.
6. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan
topi padaa bayi untuk mencegah hipotermia.
Ibu telah mengerti untuk menjaga kehangatan bayi.
7. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti pengeluaran lochea
berbau, demam, nyeri perut berat, kelelahan atau sesak, bengkak pada tangan, wajah dan
tungkai, sakit kepala hebat, pendangan kabur, nyeri pada payudara. Apabila ditemukan
tanda bahaya segera ke petugas kesehatan.
Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya masa nifas dan bersedia ke petugas kesehatan.
8. Melakukan dokumentasi mencatat hasil yang sudah dilakukan pemeriksaan.

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 28 juni 2021 Pukul :11.45WITA
1. Ibu dan keluarga merasa senang
2. Ibu telah mengerti hasil pemeriksaan
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,6C
c. Pernafasan : 20kali/menit
d. Nadi : 86kali/menit
3. Ibu telah mengerti kebutuhan masa nifas (nutrisi)
4. Ibu telah mengerti kebutuhan masa nifas (perawatan payudara) dan ibu dapat mengulang
tekniknya
5. Ibu telah bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin

DOKUMENTASI KEBIDANAN

S : Ibu mengantakan keadaanya baik-baik saja

1. Ibu mengatakan mulai menyusui bayinya
2. Ibu mengatakan merasa senang karena ia dan bayinya dalam keadaan sehat

O : Keadaan umum baik dan Kesadaran stabil

Tanda vital :
 a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,6C
c. Pernafasan : 20kali/menit
d. Nadi : 86kali/menit
Kontraksi uterus : baik
TFU : 2 jari dibawah pusat
Payudara sudah mengeluarkan kolastrum
Pengeluaran pervaginam Normal saja
Tidak ada laserasi
Kandung kemih kosong

.
A :
P1 A0 hari ke 1 Post Partum dengan fisiologis
Masalah Potensial : Tidak Ada
Tindakan Segera : Tidak Ada

P :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,6C
c. Pernafasan : 20kali/menit
d. Nadi : 86kali/menit
Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa
laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan dan minum
susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu melancarkan produksi ASI.
Ibu mengerti dan mengetahui tantang gizi yang diperlukannya.
3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu dagu bayi menempel pada
payudara ibu, mulut bayi terbuka lebar dan menutupi areola mammae.
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik tidak hanya kepala dan leher. Ibu
sudah mengetahui cara menyusui yang benar.
4. Memberitahu kepada ibu jadwal pemberian ASI yaitu ASI diberikan setiap 2
jam atau setiap bayi menangis. Ibu sudah mengerti dan bersedia menyusui
bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kiri serta
ke kamar mandi untuk membersihkan tubuh dan daerah kelamin ibu. Ibu
sudah mengerti dan akan tetap menjaga kebersihan diri terutama daerah
genetalia.
6. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan
selimut dan topi padaa bayi untuk mencegah hipotermia. Ibu telah mengerti
untuk menjaga kehangatan bayi.
7. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti
pengeluaran lochea berbau, demam, nyeri perut berat, kelelahan atau sesak,
bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, sakit kepala hebat, pendangan
kabur, nyeri pada payudara. Apabila ditemukan tanda bahaya segera ke
petugas kesehatan. Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya masa nifas dan
bersedia ke petugas kesehatan.
8. Melakukan dokumentasi mencatat hasil yang sudah dilakukan pemeriksaan.
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan kebidanan P1A0 post partum dengan Fisiologis Ny. J telah diperiksa dan

disetujui oleh Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lahan Pada Tanggal 28 Juni 2021
 Mahasiswa

Mauria Anggraini

NIM.1911407815401011

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Dewi Ari Sasanti,S.ST.M.Kes) (Hj. Asminiwati,S.ST)

NIDN. 0717128701 NIP.4491/237.SIPB/P.1/DPMPT