54

BAB III

TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY. L DI RSUD ACHMAD DARWIS SULIKI

TAHUN 2016

A. MANAJAMEN ASUHAN KEBIDANAN VARNEY

Tanggal Masuk : 31 Agustus 2016

Hari : Rabu

Pukul : 20.57 WIB

I. PENGUMPULAN DATA

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas/ Biodata

Nama bayi : Bayi Ny.L

Umur : 6 jam

Tanggal/ Jam kelahiran : 31 Agustus 2016/ 23.40 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

Nama Ibu : Ny. L Nama Ayah : Tn. G

Umur : 29 Tahun Umur : 39 Tahun

Suku/ Kebangsaan : Indonesia Suku/Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

 55

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Alamat Rumah :Mungka

2. Riwayat Keluarga :

a. Data Keluarga

Bayi anak ke :1

b. Riwayat penyakit :

1) Riwayat penyakit keluarga

Jantung : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Diabetes mellitus : tidak ada

TBC : tidak ada

Asma : tidak ada

Hepatitis : tidak ada

Epilepsi : tidak ada

HIV/ AIDS : tidak ada

2) Riwayat Keturunan Kembar : tidak ada

3) Riwayat Kehamilan Ibu

HPHT : 20-08-2015

ANC Trimester I : 1x

Keluhan : tidak ada

Obat-obatan : Bcom,Kalsium,VitC, B6

ANC Trimester II : 1x

Keluhan : tidakada

Obat-obatan : Asam Folat, FE, Vit C

 56

Imunisasi TT : ada

ANC Trimester III : 2x

Keluhan : tidak ada

Obat-obatan : Asam Folat, FE, Vit C

4) Imunisasi TT : ada

5) Penyakit/ Penyulit Yang Menyertai Kehamilan : tidak ada

6) Kebiasaan Sewaktu Hamil

a) Nutrisi

Makan : Frekuensi : 3x sehari

Porsi : 1 piring

Menu : lauk, nasi, sayur dan buah

Keluhan : tidak ada

Minum : Frekuensi : kira-kira 8 gelas/ hari

Jenis : air putih, teh,dll

Keluhan : tidak ada

b) Istirahat & tidur

Tidur siang : tidak teratur

Tidur malam : 8 jam

Keluhan : tidak ada

c) Kebiasaan hidup

Merokok : tidakada

Minuman keras : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

Jamu : tidak ada

 57

7) Riwayat persalinan

a) Tanggal persalinan : 20-01-2016

b) Pukul : 23.40 WIB

c) Tempat bersalin : RSUD Achmad Darwis Suliki

d) Penolong persalinan : Dokter SPOG dan Bidan

e) Jenis persalinan : Persalinan Normal

f) Keadaan ketuban : Jernih

g) Komplikasi dalam persalinan : tidak ada

h) Keadaan plasenta : lengkap

8) Komplikasi ibu : tidak ada

9) Komplikasi bayi : tidak ada

10) Eliminasi bayi

Miksi : tidak ada

Mekonium : tidak ada

11) Data psikologi dan kultural

Respon keluarga dan orang tua terhadap BBL : baik

Kebiasaan/ adat istiadat yang merugikan bayi : tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

1. PemeriksaanUmum

a. Keadaan umum : Kurang baik

b. TTV, Nadi : 130 x/i

Suhu : 36,7C

Pernapasan : 40 x/i

c. APGAR score/ BUGAR : 6/8

 58

Tanda Nilai : 0 Nilai : 1 Nilai : 2

Pucat /  Tubuh
Appearance Seluruh
biru merah,
(Warna tubuh
seluruh ekstremitas
Kulit) merah
tubuh biru

Pulse
Tidak
(Denyut <100  >100
ada
Jantung)

Grimace Tidak
 Lambat Menangis kuat
(Tonus Otot) ada

Activity Tidak  Gerakan

Aktif
(Aktivitas) ada sedikit

Respiration Tidak  Lemah/

Menangis
(Pernafasan) ada tidak teratur

2. Antropometri

a. Berat badan : 1700 gram

b. Panjang badan : 37 cm

c. Lingkar kepala : 27 cm

3. Pemeriksaanfisik

a. Kepala

Molase : tidak ada

Caput succedanum : tidak ada

Cepalhematom : tidak ada

 59

b. Mata

Letak : simetris kiri dan kanan

Secret : tidak ada

Conjungtiva : merah muda

Sclera : putih

c. Hidung

Bentuk : simetris, ada lubang hidung

Secret : tidak ada

Kebersihan : bersih

d. Mulut

Kelainan : tidak ada

Reflek Isap : belum ada

e. Telinga

Bentuk : ada daun telinga dan lubang telinga

Simetris : ya

Sekret : tidak ada

f. Leher

Benjolan : tidak ada

Kekakuan : tidak ada

g. Dada

Bentuk : simetris

Puting Susu : ada

h. Abdomen

Kembung : tidak ada

 60

Talipusat : ada, tidak berbau

i. Punggung : tidak ada kelainan

j. Tangan dan kaki

Gerakan : aktif

Jumlah : 2 tangan (lengkap), 2 kaki (lengkap)

Kuku : panjang

k. Kulit

Vernik : ada

Lanugo : tidak ada

Warna : kemerahan

Tanda Lahir : tidak ada

l. Reflek

Moro : tidak ada

Rooting : tidak ada

Babinski : tidak ada

Graphs : tidak ada

Suching : tidak ada

II. INTREPRETASI DATA

Diagnosa :Bayi Ny. L umur 6 jam dengan Bayi Berat Lahir

Rendah/ KMK/ persalinan Normal.

Data Dasar :

DataSubjektif :

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.

Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 24 April 2016

 61

DataObjektif :

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : kurang baik

TTV, Nadi : 130 x/i

Suhu : 36,7C

Pernapasan : 46 x/i

Antropometri

Berat badan : 1700 gram

Panjang badan : 37 cm

Lingkar kepala : 27 cm

Masalah : Bayi Berat Lahir Rendah + KMK

Kebutuhan : Rawat di inkubator

Pasang Infus

Rawat tali pusat

Jagalah agar bayi tetap kering dan hangat

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Hipotermi dan Infeksi Neonaturum

IV. TINDAKAN SEGERA

Pasang Infus dan Rawatan Inkubator

V. PERENCANAAN

1. Beri informasi tentang hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2. Pasang OGT pada bayi

3. Pasang infus pada bayi

4. Berikan injeksi pada bayi

 62

5. Rawat tali pusat bayi

6. Rawatan inkubator pada bayi

7. Dokumentasi hasil pemeriksaan dan asuhan

VI. PELAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik

2. Memasang OGT pada bayi

3. Memasang infus D 10% dengan 5 ttsx/i mikro

4. Memberikan injeksi Vit K pada bayi 1 mg.

Memberikan injeksi ampicilin 2 x 85 mg.

Memberikan injeksi genta 1 x 8 mg ketika bayi sudah BAK.

5. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara menjaga tali pusat

tetap kering

6. Merawat bayi dengan menggunakan inkubator agar suhu bayi

tetap terjaga kehangatannya

7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan di status

pasien

VII. EVALUASI

1. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

2. OGT telah terpasang, pada jam 01.00 wib cairan residu jernih

diberikan ASI 2-3 cc/3 jam melalui OGT setiap 3 jam

3. Infus D 10% telah terpasang pada bayi dengan 5 ttsx/i

4. Perawatan tali pusat telah dilakukan

5. Bayi telah di masukkan kedalam inkubator

 63

6. Hasil tindakan dan pemeriksaan telah di dokumentasikan

B. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN SOAP

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal : 25 April 2016 Pukul :09.00

Tempat : RSUD Achmad Darwis Suliki

S : DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya berumur 1 hari

2. Ibu mengatakan belum menyusui bayinya

3. Ibu mengatakan asinya belum keluar

4. Ibu mengatakan bayinya sudah dimandikan tadi pagi

O : DATA OBJEKTIF

Keadaan umum bayi : kurang

TTV,Nadi : 138 x/i

Suhu : 36,8 C

Pernapasan : 46 x/i

Tonus otot sudah mulai aktif

Daya hisap masih lemah

A : ASESSMENT

Bayi Ny. L umur 1 hari dengan Bayi Berat Lahir Rendah.

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Pantau berat badan bayi

 64

P : PLANNING

1. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan kepada ibu

dan keluarga

2. Mandikan bayi dan timbang berat badan bayi

3. Observasi cairan lambung

4. Lanjutkan infus D 10% dengan 6 ttsx/i

5. OGT masih terpasang dan pemberian ASI ditingkatkan

6. Berikan bayi obat injeksi ampicillin 2 x 85 mg, injeksi

gentamicin 1 x 8 mg dan pemberian obat Aminofilin 2 x 4

mg

7. Dokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang

dilakukan.

CATATAN PELAKSANAAN ASUHAN

WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN PARAF

Senin/ 25 1. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan

April kepada ibu dan keluarga, bahwa bayinya sudah mulai

2016 bergerak aktif

09.00 E. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya baik

wib 2. Memandikan bayi dan timbang berat badan

E. Bayi telah dimandikan dan ditimbang, berat badan

bayi 1700 gram

3. Mengobservasi cairan lambung

E. Cairan lambung bayi keruh

4. Melanjukan pemberian infus D 10% dengan 6 ttsx/i

 65

pada bayi

E. Infus D 10% dilanjutkan dengan 6 ttsx/i

5. Melanjutkanpemasangan OGT dan meningkatkan

pemberian ASI pada bayi

E. Pemberian ASI pada bayi dengan OGT sebanyak

3cc/3 jam

6. Memberikan bayi obat injeksi ampicillin 2 x 85 dan

injeksi gentamicin 1 x 8 mg dan memberikan obat

Aminofilin 2 x 4 mg

E. Pada jam 10.00 wib injeksi ampicillin dan injeksi

gentamicin pada jam 13.00 dan obat aminofilin pada

jam 13.00 telah diberikan

7. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan

tindakan yang telah dilakukan

E. Telah dilakukan pendokumentasian

DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal : 26 April 2016 Pukul : 10.00 wib

Tempat : RSUD Achmad Darwis Suliki

S : DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan asinya sudah keluar

2. Ibu mengatakan bayinya masih belum bisa menyusu

 66

O : DATA OBJEKTIF

Keadaan umum bayi : sedang

TTV, Nadi : 130x/i

Suhu : 36,9 C

Pernapasan : 50x/i

Mulai menyusu dengan OD(-)

A : ASESSMENT

Bayi Ny. L umur 2 hari dengan Bayi Berat Lahir Rendah/KMK.

Masalah : Tidak Ada

Kebutuhan : Pantau Berat Badan Bayi dan tingkatkan

pemberaian ASI

P : PLANNING

1. Beri informasi tentang hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga

2. Mandikan bayi dan timbang berat badan bayi

3. Rawat tali pusat pada bayi

4. Lanjutkan pemberian ASI dengan OGT

5. Jaga kehangatan bayi

6. Jaga kebersihan bayi

7. Berikan bayi obat injeksi ampicillin 2 x 85 mg, injeksi

gentamicin 1 x 8 mg dan obat aminofilin 2 x 4 mg

8. Dokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan

 67

CATATAN PELAKSANAAN ASUHAN

WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN PARAF

Selasa/ 26 1. Memberikan informasi tentang hasil

April pemeriksaan kepada ibu dan keluarga,

2016 bahwa berat bayi bayi mulai bertambah

08.00 wib E. Ibu dan keluarga telah mengetahui bahwa

berat bayi nya mulai bertambah

2. Memandikan bayi dam menimbang bayi

E. Telah memandikan bayi telah dimandikan

dan ditimbang, berat bayi 1900 gram

E. Tali pusat telah terjaga dengan kering

3. Menjaga kehangatan bayi dengan cara

memasukkan bayi kedalam inkubator dan

bedung bayi serta jaga bayi tetap kering

E. Bayi telah di jaga kehangatannya

4. Menjaga kebersihan bayi dengan cara

mengganti pakaian bayi ketika kotor atau

basah

E. Pakaian bayi dalam keadaan bersih

5. Memberikan ASI secara OGT setiap 3 jam

sekali

E. ASI telah diberikan secara OGT sebanyak 3

cc

6. Memberikan bayi obat injeksi ampicillin 2

 68

x 125 dan injeksi gentamicin 1 x 12

E. Pada jam 10.00 wib injeksi ampicillin, jam

13.00 injeksi gentamicin dan obat

aminofilin 2 x 4 telah diberikan

7. Dokumentasi hasil pemeriksaan dan

tindakan yang telah dilakukan

E. Dokumentasi hasil pemeriksaan dan

tindakan yang diberikan telah dilakukan

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal : 27 April 2016 Pukul : 10.00 wib

Tempat : RSUD Achmad Darwis Suliki

S : DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan ASI sudah banyak

Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusu

O : DATA OBJEKTIF

Keadaan umum bayi : sedang

TTV, Nadi : 140x/i

Suhu : 36,7 C

Pernapasan : 54x/i

Daya Hisap sudah mulai ada

Tonus Otot (+) Aktif

 69

A : ASESSMENT

Bayi Ny. R umur 3 hari dengan Bayi Berat Lahir Rendah/KMK.

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : pantau Berat badan dan keadaan bayi

P : PLANNING

1. Beri informasi tentang hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga

2. Mandikan bayi dan timbang berat badan bayi

3. Berikan penkes cara menyusui yang benar pada ibu

4. Lanjutkan infus D 10% + Ca Glukonas 10 cc sebanyak 8

tts/i

5. Jaga kehangatan bayi

6. Jaga kebersihan bayi

7. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI secara OD setiap 2

jam

8. Dokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan

CATATAN PELAKSANAAN ASUHAN

WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN PARAF

Selasa/ 1. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan

27 kepada ibu dan keluarga, bahwa keadaannya

April bayinya semakin baik

2016 E. Ibu dan keluarga telah mengetahui keadaan bayi

10.00 2. Memandikan bayi dan menimbang bayi

wib E. Bayi telah dimandikan dan ditimbang, berat bayi

 70

2000 gram

3. Memberikan penkes kepada ibu cara menyusui yang

benar seperti sebelum menyusui bersih kan puting

susu ibu, masukkan puting susu ke mulut bayi

sampai menutupi aerola, perhatikan bayi menyusui.

E. Ibu mengerti dengan penkes yang diberikan dan

akan menyusui bayinya dengan benar.

4. Melanjutkan kembali infus D 10% + Ca Glukonas

10 cc sebanyak 8 tts/i

E. Infus D 10% + Ca Glukonas 10 cc sebanyak 8 tts/i

telah diberikan

5. Memberikan bayi obat injeksi ampicillin 2 x 85 dan

obat aminofilin 2 x 4

F. Pada jam 10.00 wib injeksi ampicillin, dan obat

aminofilin 2 x 4 telah diberikan

5. Menjaga kehangatan bayi dengan cara memasukkan

bayi kedalam inkubator dan bedung bayi serta jaga

bayi tetap kering

E. Bayi telah di jaga kehangatannya

6. Menjaga kebersihan bayi dengan cara mengganti

pakaian bayi ketika kotor atau basah

E. Pakaian bayi dalam keadaan bersih

7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara

OGT setiap 2 jam sekali

 71

E. ASI telah diberikan secara setiap 2 jam dan

tambahan susu formula 10-20 cc

8. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan

dan tindakan yang dilakukan.

E. Telah dilakukan pendokumentasian