BAB III

STUDI KASUS

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur Keluarga

Nama Kepala Keluarga :

Umur :

Pendidikan :

Agama :

Suku Bangsa :

Pekerjaan :

Alamat :

N Nama Hub Umur Pend Pekerjaan IMUNISASI K

L/P e
O Kel BC DPT Polio Campak t
G 1 2 3 1 2 3
1

Daftar Anggota Keluarga :

Tipe keluarga :

GENOGRAM
V

Keterangan :

1. Sifat Keluarga
a. Pengambilan keputusan :

b. Kebiasaan hidup sehari-hari :

 Kebiasaan istirahat

………

……

…
 Kebiasaan makan keluarga dan contoh menu sehari

……

……

…….
 Kebiasaan dalam membersihkan diri anggota keluarga

…..

…..

…..
 Sarana hiburan keluarga

….

B. FAKTOR SOSIAL,BUDAYA DAN EKONOMI

1. Pekerjaan

2. Penghasilan

3. Simpanan uang keluarga

4. Penentuan keuangan keluarga

5. Suku dan agama

6. Peranan masing-masing anggota keluarga

C. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Rumah (Tipe,ukuran,jumlah,ruangan) :

…..

….

….

2. Ventilasi dan penerangan :

3. Persediaan air bersih :

 ….

….

4. Pembuangan sampah :

….

5. Pembuangan air limbah :

….

6. Jamban/WC(Tipe,jarak dengan sumber air) :

….

….
7. Lingkungan rumah :

….

….
8. Bahaya kecelakaan :

….

….
9. Denah (rumah,dan lingkungan) :

1 2 3 4

5
6 7 8 9

10. Sarana komunikasi dan transportasi

11. Fasilitas pelayanan kesehatan :

 ….

….

D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

…..
2. Keluarga berencana :

….

….
3. Imunisasi :

F. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Status emosi :

2. Konsep diri :

3. Pola komunikasi :

4. Pola interaksi :

5. Pola pertahanan :
 G. PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG TUMBUH KEMBANG :

H. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PETUGAS KESEHATAN :

SKALA PRIORITAS MASALAH KESEHATAN KELUARGA

MASALAH SIFAT KRITERIA

MASALAH KEMUNGKINAN POTENSIAL BERATNYA BOBOT
DI UBAH DI CEGAH MASALAH
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan umum khusus kriteria Standar Tindakan
 E. PEMERIKSAAN FISIK

Tn.I Ny.W An. B

Tanggal
& Implementasi Evaluasi
Waktu
ANALISA DATA
ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH