INSTRUMEN PENGKAJIAN

PENYAKIT KRONIK
MATA KULIAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

DOSEN:
Ns. DEDEK SYAIFUL KHOIR,S.Kep.M.Kes

DISUSUN OLEH:
Kelompok 5
Lataniya Auliya Rizky 1914301051
Yeni Nur Jamil Azizah 1914301052
Sri Wahyuni Lubis 1914301074
Evitha Adhe Rahma Efendi 1914301079
Qurrota A’yun Nurhasanah 1914301096
Rely Alfina 1914301070
Sanoval Aji Pandwi 1914301083
Mardhatillah Heriyani 1914301097

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LEMBAR INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara

rinci dan telah mengerti mengenai studi kasus yang akan dilakukan oleh mahasiswa
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dengan judul “Asuhan Keperawatan Komunitas pada
Kelompok Penyakit Kronis”.
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada kegiatan ini dengan mengisi
Kuisioner dan diwawancarai.

Bandar Lampung, …………..

Saya yang menyatakan

Nama
 FORMAT
PENGKAJIAN KOMUNITAS

Berikut format wawancara kepada tokoh masyarakat dalam pengkajian komunitas adalah
sebagai berikut.

Nama :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :

Wawancara Observasi Jawaban

DATA INTI KOMUNITAS
A. SEJARAH WILAYAH 1. Karakteristik geografis
1. Ibu/bpak bisa menceritakan bagaimana 2. Peta wilayah
riwayat terbentuk wilayah di sini ?
2. Sejak kapan daerah tersebut ada/ mulai
dihuni? Siapa yang menjadi pemimpin
pada saat itu?
3. Merupakan daerah apakah kawasan ini
sebelum tebentuk kawasan pemukiman?
4. Bagaimana awal mula penduduk di daerah
tersebut ada?
5. Dimana batas wilayah rw ini ?
*Narasumber : Tokoh Masyarakat
B. NILAI/KEYAKINAN MASYARAKAT
Nilai dan keyakinan
1. Bagaimanakah nilai keyakinan yang dianut
masyarakat yang berkaitan dengan pola
kebiasaan masyarakat di daerah tersebut?
2. Apakah ada kebiasaan tertentu yang
menjadi kebiasaan di masyarakat berkaitan
dengan nilai-nilai yang dianut?
3. Adakah kebiasaan masyarakat yang paling
 berpengaruh terhadap keberlangsungan
masyarakat terkait kesehatan? Bila ada,
kebiasaan apa saja?
4. Sejak berapa lama kebiasaan tersebut
dilaksanakan?
5. Setiap berapa lama kegiatan tersebut
dilaksanakan?
6. Apakah semua masyarakat terlibat/
melaksanakan kebiasaan tersebut?
7. Apa dampak bagi masyarakat dengan
adanya kebiasaan tersebut?
Agama
8. Penduduk di daerah ini menganut agama
apa saja?
9. Apa saja jenis tempat ibadah di daerah ini?
10. Jenis kegiatan keagamaan apa saja yang
ada di daerah ini?
11. Ada tidak yang bertentangan dengan
kesehatan ?
*NarasumberKeyakinan/Agama : Tokoh Agama

C. DATA DEMOGRAFI 1. Jumlah penduduk

*Narasumber : Kepala Desa 2. Jumlah kepala keluarga
3. Tingkat kepadatan
4. Komposisi penduduk
menurut jenis kelamin
5. Komposisi penduduk
menurut usia
6. Komposisi penduduk
menurut pendidikan
7. Komposisi penduduk
menurut pekerjaan
8. Komposisi penduduk
 menurut status
perkawinan
D. STATISTIK VIITAL 1. Angka kematian ibu dan
*Narasumber : Puskesmas anak
2. Angka harapan hidup
3. Kelompok khusus: ibu
hamil, balita (imunisasi),
KB, lansia
4. Statistik vital penduduk
berdasarkan keluhan
gangguan kesehatan
5. Statistik vital penduduk
berdasarkan kejadian
kesakitan dalam 6 bulan
terakhir
6. Statistik vital pola
kebiasaan yang terkait
dengan faktor risiko
penyakit yang sering
terjadi pada penduduk
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/ Dusun :
Agama : Desa/ Kelurahan :

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA ( Kepala Keluarga Tidak Temasuk )

Pendid
L/ Hubungan Ke
Nama Umur Agama Suku i Pekerjaan
P Dgn KK t
Kan

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Batas tiap- tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jumlah kamar ? Uraikan
…………………………………………………………………………….
4. Luas rumah ? ………m x ………m
5. Jenis rumah :
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Panggung/kayu ( ) Lain-lain
6. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan ( ) Lain-lain
 7. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-
lain
8. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah di rumah terdapat jendela ? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Kalau jawaban no .9 adalah YA,apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
pernah,Alasan……………………………..
11. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Kenersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah ( )pasir ( ) Debu
13. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih ( ) tidak ada halaman

14. Pemanfaatan halaman :

( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan

15. Vector penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan
kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-
lain

B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawabannya TIDAK,
Alasan ………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
( )< 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh > 1 )
( ) Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa ( ) Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka

7. Keadaan gentong / bak mandi :

( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu ( ) 1 bulan ( )lain2,sebutkan……

C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
 ( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ADA,keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang menggangu kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,sumber dari : ( ) Keluarga ( ) Tetangga ( ) Pabrik ( ) Lain2
4. Kebiasaan membuang barang bekas ( botol,ban bekas, kaleng,dll )yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup
( ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) Sampah Ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika TIDAK,BAB di mana ?
( ) Selokan ( ) sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain : …………………
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah di buang di mana ?
( ) Selokan ( ) sawah ( ) Sembarang tempat
( ) Aliran bak penampungam ( ) Lain-lain……………….

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) <Rp.200.000 ( )Rp.200.000-Rp.300.000 ( ) Rp.300.000-
Rp.500.000
( ) >Rp.500.000 ( ) Lain-lain …………………..
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
JikaTIDAK,alasan : ………………………………………………
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan( ) Lain-lain
4. Industry apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain-lain,Sebutkan ……………………………………………

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk bepergian :
( ) Mobil/motor pribadi ( ) Pete2 ( ) Sepeda
( ) ojek/becak ( ) Lain-lain :……………….
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda
motor
 ( ) Dapat dilewati mobil hanya musm kemarau ( ) Hanya bisa dengan jalan kaki
( ) Lain-lain ,sebutkan ……………………………………..
3. Apakah saudara merasa aman di lingkunga saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK, Alasan : …………………….

V. PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah alam radius 10 km dari rumah saudara ?
( ) Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA, sebutkan …………………
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila YA,program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain :…………………………..

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Berapa jarak puskesmas tedekat dari tempat tinggal anda ?
2. Di mana keluarga sering melakukan pemerksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/mantri ( ) Bidan ( ) Posyandu/Pustu
( ) Lain-lain………….
3. Saudara menjangkau tempat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
( ) Jalan kaki ( )Naik sepeda ( ) Pete2
( ) Naik mobil/motor pribadi ( )Ojek/becak ( )
Lain2,sebutkan……………………….
4. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika jawaban no.4 adalah YA,dari mana keluarga mendapat informasi tentang
kesehtan?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran/Majalah ( ) Papan pengumuman RW/desa
( ) Penyuluhan puskesmas/posyandu ( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2:
……….
6. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Baik ( ) Kurang baik,
Alasan…………………………………………….
7. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
( ) Ya,<1 bulan sekali ( )Ya,1 bulan sekali ( ) Ya,jika dipanggil ( ) Tidak pernah
8. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas
kesehatan ?
( ) Ya : ( ) ya secara individu ( ) Ya secara kelompok
( ) Tidak
9. Jika jawaban no.8 adalah YA,kira-kira topik seperti apa yang anda butuhkan dan apa
alasannya ?
…………………………………………………………………………………………
……………………………

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi yang umum saudara gunakan : ( boleh ditandai >1)
( ) Telepon/Hp ( ) Koran / majalah ( ) Radio/TV ( ) Papan pengumuman
dusun/desa
VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA ( diisi jika keluarga mempunyai bayi/balita):
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA ( jika jumlah balita >2 dlm keluarga maka
masng2 dibuatkan data secra terpsah )
1. Anak keberapa dan umur ?................................
2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir ?
TB:…………cm BB:……………Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang ?
TB:…………cm BB:……………Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah TIDAK,
alasannya ………………………………………………………
5. Apakah bayi/balita mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,apa alasannya ……………………………
Jika YA,bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir ?
( ) Meningkat setiap bulan ( )Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-
turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( )
Lain2,sebutkan…………………
6. Apakah bayi ibu diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) IBu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal ( ) Lain2,sebutkan,
…………….
7. Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya ?
( ) 3bulan ( ) 6 bulan ( ) >6 bulan ( ) Lain-lain,………
8. Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.8 adalah YA,sejak bayi umur berapa ?
Jika jawaban no.8 adalah TIDAK ,Alasannya ……………………………………
9. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari ?
( ) 1X ( )2X ( ) 3X ( ) >3X ( ) Lain-lain,………..
10. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ASI/bubur/nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + susu
( ) Lain-lain,SEbutkan………………………………………..
11. Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah YA,jenis makanan dan minumannya
adalah…………………….
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll
( ) Masak sendiri ( ) Lain-
lain,Sebutkan…………………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali: ( ) Ya ( )
Tidak
14. Jika jawaban no .13 adalah YA,vitamin jenis apa yang diberikn dan siapa yang
memberikan? Sebutkan,
 ……………………………………………………………………………………
……
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir?
( ) batuk-batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare
( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………………………………..

B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,jenis imunisasi yang sudah di dapatkan adalah :
( ) BCG ( )Campak ( ) DPT I-Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I – II
Bila TIDAK,alasannya?
( ) Takut ( )Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( )
Lain2,Sebutkan……………………………….

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6tahun – 17
Tahun)
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,Alasannya,
……………………………………………………………………………………..
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari
( belajar,bermain,tidur/istirahat ) ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit
kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………….
2. Jika memiliki masalah pribadi ,apa yang biasa dilakukan oleh anak / remaja
saudara?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri

( ) Bercerita pada saudara ( ) Lari dari rumah

( ) Lain2,SEbutkan,……………………………………………………

3. Pada waktu luang ,kebiasaan /kegiatan anak remaja saudara :

( ) Karang taruna ( ) membantu orang tua
( ) masjid’/majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain2,Sebutkan…………………………………………………….
X. MASALAH MATERNAL DAN KB (jika dalam keluarg ada ibu hamil)

A. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
( ) Ya,usia <25 tahun ( ) Ya,usia 25-35 thun ( )>35 tahun ( ) Tidak
ada
Jika YA,(lakukan pemeriksaan berikut)
( ) TB :………………cm
( ) BB :………………Kg
( ) TD :……………….mmHg
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang ( ) > 3 tahun ( ) <3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
5. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak,jelaskan alasannya……………………………………
6. Apakah ada penyakit yng menyertai kehamilan saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, penyakit apa ?
( ) jantung ( ) anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
( ) Lain2,Sebutkan………….
7. Apakah selama haml ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,berapa kali ?
Jika TIDAK,alasannya ?
8. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : ( ) ya ( )Tidak
Jika YA,dimana : ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas
( ) RB/praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan,penyulhan kesehatan seputar kehamilan?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,oleh siapa ?
( ) Bidan ( ) Perawat puskesmas ( ) Kader kesehatan
( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2,Sebutkan,………………………………….

Materi penyuluhan yang pernah diterima ?( boleh tandai >1)

( ) Perawatan payudara ( ) perawatan tali pusat/bayi bru lahir
( ) Gizi ibu hamil dan menyusui ( ) SEnam hamil/nifas
( ) ASI/Gizi bayi ( ) Persiapan persalinan
( ) Lain-lain,Sebutkan,………………………………………………………….

B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur /PUS dalam
keluarga)

1. Apakah PUS menjadi akseptor KB?

( ) Ya ( ) Tidak sama sekali ( ) Pernah,tapi saat ini tidak lagi
Bila YA,alat kontrasepsi pa yang digunakan?
( ) PIL ( ) AKDR ( )Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( )Lain2
 Bila TIDAK/BELUM menjadi akseptor KB,alasannya :
( ) Takut efek samping ( ) Alasan agama ( ) di larang pasangan
( ) sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) ingin punya anak
Bila PUS PERNAH menjadi akseptor KB dan SAAT ini TIDAK lagi menjadi
aksepor KB,alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain2,sebutkan,…………………………
2. Darimanakah anda mendapat informasi tentang KB ?
( ) petugas kesehatan ( ) Radio /TV ( ) Radio
( ) Toma/toga/kader kes ( ) mahasiswa KKN/ PBL
( ) Lain2,sebutkan,……………..

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA

ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah di dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,uraikan !
Nama Usaha yg dilakukan Klrg
L/ Keluhan yg Di
No Anggota Umur utk mengurangi penyakit
P Rasakan
Klrg (Modern/ Tradisional)

1. Hipertensi
Apakah dalam 12 bulan terakhir, lansia pernah mengalami sakit di ( ) Ya ( ) Tidak
tengkuk, sakit kepala atau pusing, penglihatan buram, dan tekanan
darah lebih dari 140/90 mmHg?

Apakah dalam keluarga ada yang menderita/ keturunan ( ) Ya ( ) Tidak

hipertensi/tekanan darah tinggi?

2. Diabetes Militus
Apakah dalam 12 bulan terakhir lansia sering buang air kecil di malam ( ) Ya ( ) Tidak
hari, sering harus, cepat lapar, dan penurunan berat badan?

Apakah dalam keluarga ada yang menderita/keturunandiabetes militus? ( ) Ya ( ) Tidak

3. Asam Urat (Gout)

Apakah dalam 6 bulan terkahir, lansia mengalami sakit di persendian ( ) Ya ( ) Tidak
di pergelangan tangan/kaki, sakit/nyeri di jari-jari tangan/kaki, merah
dan bengkak di pesendian lutut dan jari-jari tangan/kaki?

Apakah lansia sering makan jeroan (hati ampela) atau makanan laut ( ) Ya ( ) Tidak
(udang, remis, tiram, kepiting, kerang)?

4. Kolesterol
Apakah dalam 6 bulan terakhir, lansia mengalami rasa sakit atau pegal ( ) Ya ( ) Tidak
di tengkuk kepala bagian belakang, pegal ini juga sampai ke pundak,
kaki bengkak, mudah lelah?

Apakah lansia menyukai makanan yang beremak, gorengan, atau ( ) Ya ( ) Tidak

makan laut (udang, remis, tiram, kepiting, kerang)?

5. Demensia
Apakah dalam 12 bulan terkahir, lansia sering lupa (pikun), sulit ( ) Ya ( ) Tidak
mengingat waktu dan tempat, dan sulit berkonsentrasi?

6. PPOK
Apakah dalam 1 bulan terakhir, salah satu anggota keluarga pernah ( ) Ya ( ) Tidak
didiagnosa menderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) oleh
tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
Dalam 1 bulan terakhir apakah salah satu anggota keluarga atau lansia ( ) Ya ( ) Tidak
mengalami batuk yang tak kunjung sembuh disertai dahak, napas
tersengal-sengal terutama saat beraktivitas, berat badan menurun, dan
nyeri dada?
7. Rematik
 Apakah dalam 6 bulan terakhir, lansia pernah mengalami sakit di lutut, ( ) Ya ( ) Tidak
merasa nyeri bagian kaki lebih dari seminggu?

8. Osteoporosis
Apakah dalam 12 bulan terakhir, lansia pernah mengalami rasa nyeri ( ) Ya ( ) Tidak
bagian punggung, bagian sendi?

XII. MASALAH LANSIA (Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)
1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( ) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
( )Ya ( )tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, Alasannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini?
( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya, dan berapa lama menderita penyakit tsb:
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi
penyakit tersebut
( ) Berobat kesarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati/ diatasi sendri
( ) Lain-lain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam
setahun terakhir :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
( ) Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :
( ) Dana sehat ( )Pelayanan keseshatan gratis ( )
Kelompok lansia
( ) Panti jompo ( )Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain,
Sebutkan. . . .
 Pengkajian Komunitas Hipertensi

Data Umum

No Komponen Sub sistem Sub variabel Pertanyaan Untuk Metode

1 Core Demografi Usia, jenis kelamin, Nama : Warga Kuisioner dan

pendidikan, agama, pemeriksaan fisik
status perkawinan, Usia:
suku, pekerjaan, tipe Jenis Kelamin:
keluarga, BB, TB.
Pendidikan:

Agama:

Status perkawinan:

Suku:

Pekerjaan:

Tipe keluarga:

BB :

TB:

Riwayat Tanda dan gejala Apakah bapak/ibu pernah merasa berat Warga Kuesioner
kesehatan ditengkuk?
 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa
pusing?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu pernah merasa
pandangan kabur?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu merasa telinga
berdengung?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa
kesulitan untuk tidur?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
 4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa
jantung berdebar-debar?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

Jenis makanan & Biasanya bapak/ibu lebih sering makan

Jumlah makanan makanan yang:

1. Manis
2. Asin
3. Pedes
Berapa banyak bapak/Ibu makan dalam
sehari:

1. ½ piring
2. Satu piring tidak penuh
3. Satu piring penuh
4. Lebih dari 1 piring
Apakah bapak/ibu sering mengemil
makanan seperti kue, roti, biskuit,
makanan berlemak, santan, jeroan,dan
tetelan?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
 4. Selalu
Jika ya, berapa kali dalam seminggu:
1. 1-3x
2. 3-5x
3. Lebih dari 5x

Riwayat konsumsi Apakah bapak/ ibu pernah Warga Kuesioner

alkohol mengkonsumsi alkohol?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Kuesioner
Riwayat konsumsi Apakah bapak/ibu pernah
kopi mengkonsumsi kopi?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Jika iya, berapa kali dalam
sehari?.........

Kuesioner, wawancara
Berapa batang rokok yang bapak/ibu
Riwayat konsumsi
 rokok habiskan dalam sehari?............ Kuesioner, wawancara

Berapa kali bapak/ibu berolahraga

Aktivitas fisik Kuesioner
dalam seminggu?
1. 1-3x
2. 3-5x
3. Lebih dari 5

Apakah dalam keluarga ada anggota

Riwayat kesehatan keluarga yang mengalami hipertensi? Kuesioner
keluarga
1. Ya
2. Tidak
Jika ya, siapa?
1. Orang tua 3. paman/ bibi
2. Kakak/ adik 4. yang
lain: ....
Riwayat Cara menyelesaikan Apakah yang bapak/ ibu lakukan dalam Kuesioner
pengobatan masalah kesehatan mengatasi rasa nyeri/berat di tengkuk
dilakukan dengan tersebut?
cara medis/
tradisional 1. didiamkan
2. pergi ke dokter/ bidan/
puskesmas
3. beli obat warung
4. menggunakan obat tradisional,
seperti: ...............
2. Lingkungan Keadaan di Menu makanan di Manakah makanan yang sering tersedia Observasi, Kuesioner
Fisik dalam rumah di rumah?

rumah  ikan asin  emping

 udang  makanan bersantan

 bakso  jeroan

 daging  ayam

Makanan dari luar Apakah warung/ tukang sayur/ penjual

Keadaan di rumah. makanan di sekitar rumah bapak/ibu
luar rumah juga menyediakan makanan seperti di
atas:

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Bagaimana kondisi lingkungan sekitar
anda?

1. Tenang
2. Gaduh/ ramai

3. Keamanan Keamanan Apakah penglihatan anda suka Warga Kuesioner, wawancara

dan berkunang-kunang?
 transportasi 1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

Bagaimana cara anda mencapai pusat Warga Kuesioner, wawancara,

pelayanan kesehatan terdekat observasi
(puskesmas/ klinik/bidan/RS)?
Transportasi
1. Angkot
2. Ojek
3. Kereta api
4. Kendaraan pribadi

4. Komunikasi Formal Koran/ radio/TV/ Darimanakah bapak/ibu mendapatkan Warga Kuesioner

poster informasi mengenai hipertensi?

1. Koran
2. Radio
3. Televisi
4. Poster
5. Penyuluhan kesehatan
Observasi, Kuesioner
Apakah yang telah dilakukan dalam
perawatan hipertensi dalam kehidupan
 sehari-hari?

1. Mengurangi konsumsi garam

2. Mengurangi konsumsi kopi dan
rokok
3. Mengontrol emosi
4. Melakukan rekreasi
5. Kontrol tekanan darah

Apakah ada papan pengumuman

tentang hipertensi di lingkungan RW Kuesioner
07?

1. Ada
2. Tidak
3. Tidak tahu
Apakah anda mengerti isi dari
informasi tersebut?

1. Mengerti
Papan pengumuman 2. Tidak
dan informasi Apakah anda juga mendapatkan
Informal Warga Wawancara
informasi mengenai hipertensi dari
teman terdekat atau tetangga?

1. Iya
2. Tidak
5. Ekonomi Karakteristi Siapakah yang mencari nafkah dalam Warga Kuesioner
k finansial keluarga?

1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
Siapa yang membayar biaya
pengobatan?

1. Bapak Warga
2. Ibu
3. Anak
Apa mata pencaharian sebagian besar
warga RW 07?.................

Ketua RW Wawancara

6. Pemerintaha Pemerintaha RT dan RW Jika ada warga yang terkena penyakit Warga dan Wawancara
n dan Politik n hipertensi, apakah ada tindakan yang Ketua
dilakukan oleh RT/RW setempat? RT/RW

1. Ada, sebutkan.......
2. Tidak ada

7. Pendidikan Tingkat Pengetahuan Batasan tekanan darah normal adalah Warga Wawancara dan kuesioner
 Pengetahua hipertensi 120/80 mmHg?
n
1. Ya
2. Tidak
Menurut anda apa yang menyebabkan
hipertensi:

1. Stres
2. Makan makanan yang asin
3. Olahraga
4. Banyak kerjaan
Jika tekanan darah naik apa yang anda
lakukan?

1. Minum obat
2. Dibiarkan
3. Pergi ke pelayanan kesehatan
4. Konsumsi obat tradisional
Apakah anda mengetahui akibat dari
hipertensi yang berkepanjangan?
1. Iya, sebutkan ..............
2. Tidak
Obat tradisional (tanaman atau buah)
apa saja yang anda ketahui dapat
menurunkan tekanan
darah?.....................

8. Pelayanan Pelayanan Puskesmas Apakah ada tempat untuk periksa Warga Wawancara, Kuesioner
 kesehatan kesehatan di tekanan darah di daerah anda?
dalam
masyarakat 1. Ya
2. Tidak

Berapa bulan sekali tekanan darah

anda di cek?

1. 1 – 2 kali
2. 4 – 5 kali
3. Lebih dari 5 kali
4. Tidak tentu
Apakah obat hipertensi tersedia di
puskesmas?

1. Tersedia
2. Tidak
3. Tidak tahu

9. Rekreasi Hiburan Lokasi Seberapa sering biasanya anda Warga Kuesioner, wawancara
melakukan rekreasi dalam sebulan?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apa yang biasanya anda lakukan jika
tidak sedang bekerja atau pada saat hari
libur?

1. Nonton tv
2. tidur
3. ke Mall
4. ke Pantai