PERMOHONAN IZIN KEGIATAN

Depok Rejo,21 Februari 2023

Perihal : Permohonan Izin Kegiatan

Kepada,
Yth
Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan “Penyuluhan Kesehatan Gigi &

Mulut” di TK …, oleh Mahasiswa Politeknik Kesehatan Tanjung Karang, kami
memohon izin pada bapak/ibu kepala sekolah untuk dapat memberikan kesepakatan
kepada Mahasiswa IPC Poltekkes Tanjung Karang melakukan kegiatan penyuluhan
yang akan dilaksanakan pada :

Hari, tanggal : Jumat, 24 Februari 2023

Waktu : Tentatif
Tempat : TK …

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan diharapkan bapak/ibu untuk
dapat mengizinkan kami pada kegiatan tersebut, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,

Kepala Desa Ketua Pelaksana

SUKIDI ----------------------------------
NIP. NIM.