LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI

PELAKSANAAN PADA 7 DIAGNOSA GANGGUAN

PSIKOSOSIAL

Oleh :
Indriwati H Ezauw
P1810019

YAYASAN BANGUN PRIMA PERSADA

STIKES PASAPUA AMBON
2022
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
ISOLASI SOSIAL

A. Pengertian
Keadaan kesepian yang dialami oleh individu dan dirasakan saat
didorong oleh keberadaan orang lain dan sebagai pernyataan negatif atau
mengancam merupakan pengertian dari Isolasi Sosial(NANDA, 2012).
Townsend, M.C. (2006) menjelaskan isolasi sosial merupakan keadaan
kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang lain dianggap menyatakan
sikap negatif dan mengancam dirinya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
terapi aktivitas kelompok sosialisasi (TAKS) dapat meningkatkan
kemampuan komunikasi baik verbal dan nonverbal pada klien yang menarik
diri di Rumah Sakit Dr. Marzoeki Mahdi Bogor dan RSJP Jakarta (Keliat
dkk, 2008).

B. Tandadan Gejala
1. Subyektif
a. Tidak berminat
b. Perasaan berbeda dengan orang lain
c. Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
d. Merasa sendirian
e. Menolak interaksi dengan orang lain
f. Mengungkapkan tujuan hidup yang tidak adekuat
g. Merasa tidak diterima
2. Obyektif
a. Tidak ada dukungan orang yang dianggap penting
b. Afek tumpul
c. Adanya kecacatan ( missal fisik, mental)
d. Tindakan tidak berarti
e. Tidak ada kontak mata
 f. Menyendiri / menarik diri
g. Tindakan berulang
h. Afek sedih , Tidak komunikatif

C. Pohon Masalah
Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi

Isolasi sosial: menarik diri

Core problem

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

D. Diagnosa Keperawatan
Isolasi sosial

E. Tindakan Keperawatan
1. Tindakan Keperawatan (Pasien)
a. Tujuan : Klien mampu
1) Mengenal masalah isolasi sosial
2) Berkenalan dengan perawat atau klien lain
3) Bercakap-cakap dalam melakukan kegiatan harian.
4) Berbicara sosial : meminta sesuatu, berbelanja dan sebagainya.
b. Tindakan Keperawatan (Strategi Pelaksanaan)
1) SP 1 Pasien: Membina hubungan saling percaya, membantu pasien
mengenal penyebab isolasi sosial, membantu pasien mengenal
keuntungan berhubungan dan kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain, dan mengajarkan pasien berkenalan
a) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat isolasi
sosial
b) Mendiskusikan keuntungan memiliki teman, kerugian tidak
memiliki teman.
 2) SP 2 Pasien : Menjelaskan dan melatih klien berkenalan (klien-
perawat lain)
a) Menjelaskan cara berkenalan
b) Mendemostrasikan cara berkenalan
c) Melatih klien berkenalan dengan 1 orang (klien-perawat lain)
3) SP 3 Pasien : Menjelaskan dan melatij klien berkenalan (klien-
perawat-klien lain)
a) Menjelaskan cara berkenalan
b) Mendemostrasikan cara berkenalan
c) Melatih klien berkenalan dengan 1 orang (klien-perawat-klien
lain)
4) SP 4 Pasien : Menjelaskan dan melatih klien bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan sehari-hari.
2. Tindakan keperawatan generalis pada keluarga klien isolasi sosial
a. Tujuan : Keluarga mampu
1) Mengenal masalah klien Isolasi sosial
2) Mengambil keputusan untuk merawat klien Isolasi sosial
3) Merawat klien Isolasi sosial
4) Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien Isolasi sosial
b. Tindakan Keperawatan (Strategi Pelaksanaan) pada keluarga
1) SP 1 Keluarga : Mendiskusikan masalah keluarga dalam merawat
pasien dengan isolasi sosial.
2) SP 2 Keluarga : Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang
masalah isolasi sosial, penyebab isolasi sosial, dan cara merawat
pasien dengan isolasi sosial
a) Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat klien Isolasi
sosial
b) Menjelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
Isolasi sosial.
3) SP 3 Keluarga : Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat
klien Isolasi sosial
a) Menjelaskan cara melatih klien berkenalan
 b) Menjelaskan cara melatih klien bercakap-cakap saat melakukan
kegiatan sehari-hari.
c) Menjelaskan cara melatih klien berbicara sosial : meinta sesuatu,
berbelanja dan sebagainya.
d) Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
untuk latihan berkenalan
e) Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
untuk latihan bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-
hari.
f) Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
untuk latihan berbicara sosial.
4) SP 4 Keluarga : Menjelaskan perawatan lanjutan
 DAFTAR PUSTAKA

Jumaini, Keliat, B.A, Hastono, S.P (2010). Pengaruh Cognitive Behavior Social
Skill Tarining (BCSST) terhadap peningkatan kemampuan sosialisasi
klien isolasi sosial di BLU RS. Marzoeki Mahdi Bogor. Tesis FIK-UI.
Tidak dipublikasikan.
Keliat, B.A, Akemat. (2005). Keperawatan Jiwa :Terapi Aktivitas Kelompok.
Jakarta : EGC
Keliat, B.A, Akemat, Daulina, N.H.C, Nurhaeni, H. (2011). Keperawatan
Kesehatan Jiwa : CMHN (Basic Course). Jakarta : EGC
Keliat, B.A., Wiyono, A. P., Susanti, H. (2011). Manajemen Kasus Gangguan
Jiwa CMHN (Intermediate Course). Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
NANDA, (2012). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Cetakan 2012. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Nyumirah, S., Hamid, A.Y., Mustika sari. (2012). Pengaruh Terapi Perilaku
Kognitif terhadap kemampuan interaksi sosial klien isolasi sosial di
RSJ Dr. Amino Gonhutomo Semarang. Tesis FIK-UI. Tidak
dipublikasikan.
Renidayati, Keliat, B., A., & Sabri., L. (2008). Pengaruh Social Skills Training
Pada Klien Isolasi Sosial di Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin
Padang Sumatera Barat. FIK UI : Depok
Sukma, Keliat, B., A., Mustikasari. (2015). Pengaruh Cognitive Behaviour
Therapy dan Cognitive Behavioural Social Skills Training terhadap
Gejala Klien Halusinasi dan Isolasi Sosial di Rumah Sakit. FIK UI :
Depok
Surtiningrum. A., Hamid, A., Y., Waluyo, A. (2011). Pengaruh terapi suportif
terhadap kemampuan bersosialisasi klien isolasi sosial di Rumah
Sakit Jiwa Daerah Dr.Amino Gondohutomo Semarang. FIK UI :
Depok
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

WAHAM

A. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan
dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih
sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.Waham merupakan suatu
keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus,
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat, Akemat, Helena dan Nurhaeni,
2012).

B. Tanda dan Gejala

1. Subyektif
a. Mudah lupa dan sulit konsentrasi
b. Tidak mampu mengambil keputusan
c. Berpikir tidak realistis
d. Pembicaraan sirkumstansial
2. Obyektif
a. Bingung
b. Inkoheren
c. Flight of idea
d. Sangat waspada
e. Khawatir
f. Sedih berlebihan atau gembira berlebihan
g. Perubahan pola tidur
h. Kehilangan selera makan
i. Wajah tegang
j. Perilaku sesuai isi waham
k. Banyak bicara
 l. Menentang atau permusuhan
m. Hiperaktif
n. Menarik diri
o. Tidak bisa merawat diri

C. Penyebab/Etiologi
1. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi dari gangguan isi pikir waham adalah :
a. Teori Biologi
Faktor-faktor genetik ikut mempengaruhi perkembangan
psikologis. Bila suatu individu memiliki anggota keluarga dengan
kelainan psikologis maka individu tersebut memiliki resiko tinggi untuk
mengalami kelainan psikologis yang sama. Pada penelitian terbaru
menyatakan bahwa skizoprenia mungkin pada kenyataanya merupakan
suatu kecacatan sejak lahir yang terjadi pada hipokamus otak. Teori
biokimia menyatakan bahwa peningkatan dopamin neurotranmiter
mengakibatkan peningkatan aktivitas yang berlebihan dan gangguan
dalam asosiasi.
b. Teori Psikososial
Individu yang tumbuh dalam keluarga yang penuh konflik dan
ansietas yang tinggi akan mengalami hambatan dalam perkembangan
psikologisnya sehingga tidak dapat melakukan tugas perkembangan
secara optimal. Anak yang tumbuh dalam keluarga psikosis akan
menerima pesan-pesan yang membingungkan yang menyebabkan
ketidakmampuan anak mempercayai orang lain. Kelainan psikosis dapat
pula merupakan hasil ego yang lemah, bila individu mendapat stres
yang berat yang mengancam ego yang lemah maka individu cenderung
akan berespon maladaptif.
2. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi dari gangguan isi pikir waham adalah:
a. Biologis
 Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologis
yang maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak
yang mengatur proses imformasi dan abnormalisasi yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk menanggapi rangsangan.
b. Stres Lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stres yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
c. Pemicu gejala
Terdapat pada respon neurobiologis yang maladaptif yang
berhubungan dengan kesehatan, lingkungan, sikap dan prilaku individu
seperti gizi buruk, kurang tidur, infeksi, kelebihan rasa bermusuhan
atau lingkungan yang penuh kritik, gangguan dalan berhubungan
interpersonal, kesepian, kemiskinan, tekanan pekerjaan dan sebagainya.

D. Diagnosa Keperawatan
Waham

E. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri, orang
lain
Kerusakan komunikasi verbal
dan lingkungan

Perubahan proses pikir: waham

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

F. Penatalaksanaan
1. Psikoterapi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena berhubungan dengan praktis dengan maksud mempersiapkan klien
kembali ke masyarakat, untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain,
 klien lain, perawat dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak
mengasingkan diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik,
dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama, seperti
terapi modalitas yang terdiri dari:
a. Terapi aktivitas
1) Terapi seni
Fokus: untuk mengekspresikan perasaan melalui berbagai pekerjaan
seni
2) Terapi musik
Focus: mendengar, memainkan alat musik, bernyanyi. Yaitu
menikmati dengan relaksasi musik yang disukai klien.
3) Terapi menari
Fokus pada: ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh
4) Terapi relaksasi
Belajar dan praktek relaksasi dalam kelompok
Rasional: untuk koping/ perilaku maladaptif/ deskriptif,
meningkatkan partisipasi dan kesenangan klien dalam kehidupan.
b. Terapi sosial
Klien belajar bersosialisasi secara bertahap dengan perawat, klien lain,
perawat lain, keluarga/kelompok/ masyarakat.
c. Terapi kelompok
1) Kelompok terapeutik
2) Terapi aktivitas kelompok
2. Psikofarmaka
a. Neuroleptika dengan dosis efektif bermanfaat pada penderita
skizoprenia yang menahun, hasilnya lebih banyak jika mulai diberi
dalam dua tahun penyakit.
b. Neuroleptika dengan dosis efektif tinggi bermanfaat pada penderita
dengan psikomotorik yang meningkat.
3. Psikosomatik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui
 electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, dosis terapi kejang
listrik 4-5 joule/detik.

G. Tindakan Keperawatan Generalis Pada Klien Waham

1. Tindakan Keperawatan (Pasien)
a. Tujuan: Klien mampu
1) Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, serta akibat dari
waham Latihan orientasi realita: panggil nama, orientasi waktu,
orang dan tempat/lingkungan
2) Minum obat dengan prinsip 6 benar minum obat,
manfaat/keuntungan minum obat dan kerugian tidak minum obat
3) Mengidentifikasi kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya, memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi
4) Melakukan kegiatan/aspek positif yang dipilih
b. Tindakan Keperawatan (Strategi Pelaksanaan)
1) SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya: mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan;
mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi,
melatih latihan orientasi realita.
a) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat
waham
b) Menjelaskan cara mengendalikan waham dengan orientasi
realita: panggil nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan
c) Melatih klien orientasi realita: panggil nama, orientasi waktu,
orang dan tempat/lingkungan
d) Melatih klien memasukkan kegiatan orientasi realita dalam
jadwal kegiatan harian
2) SP 2 Pasien : Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan
membantu mempraktekkannya
a) Menjelaskan kemampuan positif yang dimiliki klien
b) Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki klien
 c) Melatih kemampuan positif yang dipilih
d) Melatih klien memasukkan kemampuan positif yang dimiliki
dalam jadual kegiatan harian
3) SP 3 Pasien : Menjelaskan dan melatih klien minum obat dengan
prinsip 6 benar, manfaat/keuntungan minum obat dan kerugian
tidak minum obat.
a) Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 benar: jenis, dosis,
frekuensi, cara, orang dan kontinuitas minum obat).
b) Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian tidak
minum obat dengan klien
c) Melatih klien cara minum obat secara teratur
d) Melatih klien memasukkan kegiatan minum obat secara teratur
ke dalam jadwal kegiatan harian.
4) Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar
a) Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi akibat wahamnya dan kemampuan memenuhi
kebutuhannya
b) Melatih cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
akibat wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya
c) Melatih klien memasukkan kegiatan memenuhi kebutuhan ke
dalam jadwal kegiatan harian
2. Tindakan keperawatan generalis pada keluarga klien waham
a. Tujuan keluarga mampu
1) Mengenal masalah waham
2) Mengambil keputusan untuk merawat klien waham
3) Merawat klien waham
4) Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien waham
b. Tindakan Keperawatan (Strategi Pelaksanaan) pada keluarga
1) SP 1 Keluarga : Membina hubungan saling percaya dengan keluarga;
mengidentifikasi masalah menjelaskan proses terjadinya masalah;
dan obat pasien
a) Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat klien waham
 b) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses terjadinya
resiko perilaku kekerasan
2) SP 2 Keluarga : Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat
klien waham
a) Menjelaskan cara merawat klien waham
b) Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
untuk latihan orientasi realita
c) Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
untuk minum obat dengan prinsip 6 benar.
d) Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi karena waham dan
kemampuan dalam memenuhi kebutuhan
e) Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
latihan kemampuan positif yang dimiliki
3) SP 3 Keluarga : Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin
terjadi pada klien waham
a) Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada
klien waham
b) Menganjurkan keluarga memutuskan untuk merawat klien
waham
4) SP 4 Keluarga : Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk follow up, cara rujukan kesehatan klien dan
mencegah kekambuhan
a) Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang
tersedia
b) Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan relaps
c) Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
d) Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk ke
pelayanan kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, I.S. (2006). Skizofrenia memahami dinamika keluarga pasien. Cetakan I.

Jakarta : penerbit Refina Aditama
Carpenito, L.J., (2000). Diagnosa keperawatan aplikasi pada praktik klinis
(terjemahan). Edisi 6. Jakarta : EGC
Doenges, M.E, Townsend, M.C dan Moorhouse, M.F. (2007). Rencana Asuhan
Keperawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Erawati,E., Keliat, B. A., Daulima, N., H., C. (2013). Pengaruh Terapi
Metakognitif terhadap intensitas waham dan kemampuan
metakognitif di RSJ Prof. Dr. Soeroyo Magelang. FIK UI : Depok
Hawari, D., (2006). Pendekatan holistik pada gangguan jiwa skizofrenia. Edisi
kedua. Jakarta : Balai Penerbit Fakultasi Kedokteran Universitas
Indonesia.
Keliat, B.A dan Akemat. (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa.
Cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Kusumawati, F dan Hartono, Y. (2010). Buku ajar keperawatan jiwa. Cetakan I.
Jakarta : Penerbit Salemba Medika
Townsend. M.C, (2010). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Psikiatri Rencana
Asuhan & Medikasi Psikotropik. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Yosep, I. (2007), Keperawatan jiwa. Cetakan I. Jakarta : Penerbit Refika Aditama

FKUI dan WHO., (2006). Modul praktek keperawayan profesional jiwa (MPKP
Jiwa). (Cetakan I). Fakultasi Kedokteran Universitasi Indonesia
dan WHO
NANDA, (2012). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Cetakan 2012. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 104
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

A. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2013; Laraia, 2009).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Caroline , Keliat dan Sabri (2008) meneliti bahwa dengan pelaksanaan
standar asuhan keperawatan (SAK) halusinasi, maka kemampuan kognitif
klien meningkat 47%, psikomotor meningkat 48%. Pelaksanaan standar
asuhan keperawatan SAK halusinasi juga menurunkan tanda dan gejala
halusinasi sebesar 14%.

B. Macam-Macam Halusinasi
1. Halusinasi pendengaran
2. Halusinasi penglihatan
3. Halusinasi penciuman
4. Halusinasi pengecapan
5. Halusinasi perabaan
6. Halusinasi kinestik
7. Halusinasi hipnogogik
8. Halusinasi hipnopompik
9. Halusinasi histerik
10. Halusinasi autoskopi
C. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien
serta ungkapan pasien. Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai
berikut:
1. Data Obyektif
a. Bicara atau tertawa sendiri.
b. Marah-marah tanpa sebab.
c. Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu
d. Menutup telinga.
e. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
f. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
g. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
h. Menutup hidung.
i. Sering meludah.
j. Muntah.
k. Menggaruk-garuk permukaan kulit.
2. Data Subyektif
a. Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
b. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
c. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
d. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster.
e. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau
itu menyenangkan.
f. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
g. Merasa takut atau senang
h. Mengatakan sering mendengar sesuatu pada waktu tertentu saat
sedang sendirian.
i. Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinasi
D. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
E. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Core problem

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi sosial : Manarik diri

F. Tindakan Keperawatan
1. Tindakan keperawatan Halusinasi (Pasien)
a. Tujuan pasien mampu :
1) Mengenali halusinasi yang dialaminya: isi, frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan, respon. Mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik.
2) Mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap.
3) Mengontrol halusinasi dengan cara menggunakan obat.
4) Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktifitas.
b. Tindakan Keperawatan
1) SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan
cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi
Menjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan cara
menghardik, meminta pasien memperagakan ulang, memantau
penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku pasien.
2) SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara
kedua:bercakap-cakap dengan orang lain.
3) SP 3 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
 Menjelaskan pentingnya penggunaan obat, jelaskan bila obat tidak
digunakan sesuai program, jelaskan akibat bila putus obat, jelaskan
cara mendapat obat/ berobat, jelaskan cara menggunakan obat
dengan prinsip 6 benar (benar jenis, guna, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat).

4) SP 4 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara

ketiga: Melaksanakan aktivitas terjadwal
Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur, mendiskusikan
aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien, melatih pasien
melakukan aktifitas, menyusun jadual aktifitas sehari–hari sesuai
dengan jadual yang telah dilatih, memantau jadual pelaksanaan
kegiatan, memberikan reinforcement.

2. Tindakan Keperawatan Halusinasi (Keluarga)

a. Tujuan keluarga mampu :
1) Mengenal masalah merawat pasien di rumah.
2) Menjelaskan halusinasi (pengertian, jenis, tanda dan gejala
halusinasi dan proses terjadinya).
3) Merawat pasien dengan halusinasi.
4) Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien dengan
halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kambuh ulang.
6) Memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow-up pasien dengan
halusinasi.
b. Tindakan keperawatan
1) SP 1 keluarga : Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam
merawat pasien.
2) SP 2 Keluarga : Pendidikan Kesehadan tentang pengertian
halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala
halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi, proses
terjadinya halusinasi
3) SP 3 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien yang
mengalami halusinasi. Jelaskan dan latih cara merawat anggota
keluarga yang mengalami halusinasi: menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, melakukan aktivitas.
4) SP 4 Keluarga : Menjelaskan perawatan lanjut
 DAFTAR PUSTAKA

Carolina, Keliat, BA, Sabri, L (2008). Pengaruh Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan Halusinasi terhadap Kemampuan Klien
Mengontrol Halusinasi di RS Dr.Soeharto Heerdjan Jakarta.

Gajali, Mustikasari dan Susanti,Y (2014). Pengaruh Family Psychoeducation

Theraphy Terhadap Kemampuan Keluarga Merawat Pasien
Skizofrenia dengan Halusinasi Di Kota Samarinda Kalimantan
Timur. FIK UI : Depok

Hastuti (2013). Efektivitas rational emotive behaviour therapy berdasarkan

profile multimodal therapy pada klien skizofrenia dengan
masalah keperawatan perilaku kekerasan dan halusinasi di
RSMM Bogor. FIK UI : Depok

Lelono, S.K., Keliat, B.A., Besral, (2011). Efektivitas Cognitive Behavioral

Therapy (CBT) dan Rational Emotive Behavioral Therapy
(REBT) Terhadap Klien Perilaku Kekerasan, Halusinasi dan
Harga Diri Rendah di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. FIK
UI : Depok

NANDA, (2012). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Cetakan 2012. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Stuart,G.W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 8th edition.

Missouri: Mosby.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Pengertian
Defisit perawatan diri adalah kelemahan kemampuan untuk melakukan
atau melengkapi aktifitas mandi/kebersihan diri (NANDA 2012-2014).
Kurangnya perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat
adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan
aktivitas perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri tampak dari
ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias diri
secara mandiri, dan toileting {Buang Air Besar (BAB)/Buang Air
Kecil(BAK) secara mandiri (WHO & FIK UI, 2006).

B. Tanda dan Gejala

1. Subyektif
a. Menyatakan tidak ada keinginan mandi secara teratur
b. Perawatan diri harus dimotivasi
c. Menyatakan Bab/Bak di sembarang tempat
d. Menyatakan tidak mampu menggunakan alat bantu makan
2. Obyektif
a. Tidak mampu membersihkan badan
b. Penampilan tidak rapi, pakaian kotor, tidak mampu berpakaian secara
benar
c. Tidak mampu melaksanakan kebersihan yang sesuai, setelah melakukan
toileting
d. Makan hanya beberapa suap dari piring/porsi tidak habis

C. Diagnosa Keperawatan
Defisit perawatan diri
 D. Pohon Masalah

Akibat Gangguan Pemeliharaan

Kesehatan

Defisit Perawatan Diri Core Problem

Isolasi Soasial
Penyebab

E. Tindakan Keperawatan
1. Tindakan Keperawatan (Pasien)
a. Tujuan Klien mampu
1) Mengidentifikasi perawatan kebersihan diri (mandi, berhias, makan
minum, toileting). Melatih cara melakukan perawatan diri: mandi
2) Melatih cara perawatan diri: berdandan/berhias
3) Melatih cara perawatan diri: makan/minum
4) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK
b. Tindakan keperawatan
1) SP 1 Pasien : Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat
defisit perawatan diri serta melatih klien merawat diri: mandi
a) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit
perawatan diri
b) Menjelaskan cara perawatan diri : mandi (tanyakan alasan
tidak mau mandi, berapa kali mandi dalam sehari, manfaat
mandi, peralatan mandi, cara mandi yang benar)
c) Melatih klien cara perawatan diri: mandi
d) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual
kegiatan harian
 2) SP 2 Pasien: Menjelaskan dan melatih klien perawatan kebersihan
diri: berhias
a) Mendiskusikan tentang cara perawatan diri berdandan (alat
yang dibutuhkan, kegiatan berdandan, cara berdandan, waktu
berdandan, manfaat berdandan, kerugian jika tidak berdandan.
b) Melatih cara berdandan
c) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual
kegiatan harian
3) SP 3 Pasien : Melatih cara melakukan perawatan diri:
makan/minum
a) Mendiskusikan cara perawatan diri; makan/minum (tanyakan
alat-alat yang dibutuhkan, cara makan minum, waktu makan
minum, manfaat makan minum dan kerugian jika tidak makan
minum
b) Melatih cara perawatan diri: makan minum
c) Melatih klien memasukkan kegiatan makan/minum dalam
jadwal kegiatan harian
4) SP 4 : Melatih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAK
a) Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang
dibutuhkan, kegiatan BAB/BAK, cara melakukan BAB/BAK
yang benar, manfaat BAB/BAK yang benar, kerugian jika
BAB/BAK tidak benar).
b) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK
c) Melatih klien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam jadwal
kegiatan harian.
2. Strategi Pelaksanaan (Keluarga)
a. Tujuan keluarga mampu:
1) Mengenal masalah klien defisit perawatan diri
2) Mengambil keputusan untuk merawat klien defisit perawat diri
3) Merawat klien defisit perawatan diri
 4) Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien defisit
perawatan diri
5) Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan
klien defisit perawatan diri dan mencegah kekambuhan
b. Tindakan Keperawatan (Strategi Pelaksanaan) pada keluarga:
1) SP 1 : Menjelaskan masalah keluarga dalam merawat klien defisit
perawatan diri
2) Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin yang terjadi pada
klien defisit perawatan diri
a) Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada
klien defisit perawatan diri
b) Menganjurkan keluarga memutuskan untuk merawat klien
defisit perawatan diri
3) SP 3 : Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat klien defisit
perawatan diri
a) Menjelaskan cara merawat klien defisit perawatan diri
b) Menganjurkan, membimbing, dan memberi pujian kepada
klien latihan perawatan diri: mandi
c) Menganjurkan, membimbing, dan memberi pujian kepada
klien latihan perawatan diri: berdadan
d) Menganjurkan, membimbing, dan memberi pujian kepada
klien latihan perawatan diri: makan/minum
e) Menganjurkan, membimbing, dan memberi pujian kepada
klien latihan perawatan diri: Bab/Bak
4) SP 4 Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan
yang terapeutik bagi klien defisit perawatan diri
a) Mendiskusikan anggota keluarga yang terlibat dalam
perawatan klien
b) Mendiskusikan setting lingkungan rumah yang mendukung
perawatan klien
c) Menganjurkan keluarga melibatkan anggota keluarga lainnya
merawat klien
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat. B.A. (2006). Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC

Keliat. B.A. (2006). Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Perry, Potter. (2005) . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.
Rasmun S. Kep. M. (2004). Seres Kopino dan Adaptasir Toors dan Pohon
Masalah Keperawatan. Jakarta : CV Sagung Seto
Parendrawati, D., P., Keliat, B., A.,Haryati, T., H. (2009). Pengaruh Terapi
Token Ekonomi Pada Klien Defisit Perawatan Diri di Rumah Sakit Dr
Marzuki Mahdi Bogor. FIK UI : Depok
Sari, H., Keliat.,B.,A., & Mustikasari. (2009). Pengaruh Family
Psychoeducation Therapy terhadap Beban dan Kemampuan Keluarga
dalam Merawat Klien Pasung di Kabupaten Bireuen Nanggroe Aceh
Darussalam. FIK UI : Depok
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RESIKO BUNUH DIRI

A. Pengertian
Bunuh diri adalah suatu upaya yang disadari untuk mengakhiri kehidupan
individu secara sadar berhasrat dan berupaya melaksanakan hasratnya untuk
mati (Yosep, 2007). Bunuh diri menurut Edwin Schneidman dalam Kaplan
2010 adalah tindakan pembinasaan yang disadari dan ditimbulkan diri sendiri,
dipandang sebagai malaise multidimensional pada kebutuhan individual yang
menyebabkan suatu masalah di mana tindakan yang dirasakan sebagai
pemecahan yang terbaik.
Bunuh diri berhubungan dengan kebutuhan yang dihalangi atau tidak
terpenuhi, perasaan ketidakberdayaan, keputusasaan, konflik ambivalen
antara keinginan hidup dan tekanan yang tidak dapat ditanggung,
menyempitkan pilihan yang dirasakan dan kebutuhan meloloskan diri; orang
bunuh diri menunjukkan tanda-tanda penderitaan (Kaplan & Saddock, 2010)
Perilaku yang muncul meliputi :
1. Isyarat, Ditunjukkan dengan perilaku secara tidak langsung ingin bunuh
diri Pada kondisi ini mungkin klien sudah memiliki ide untuk mengakhiri
hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri.
Klien umumnya mengungkapkan perasaan bersalah/sedih/marah/putus
asa/tidak berdaya. Klien juga mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri
sendiri yang menggambarkan harga diri rendah.
2. Ancaman, Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh klien, berisi
keinginan untuk mati disertai dengan rencana untuk mengakhiri hidupnya
dan persiapan alat untuk melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif klien
telah memikirkan rencana bunuh diri, namun tidak disertai percobaan
bunuh diri.
3. Percobaan Percobaan bunuh diri adalah tindakan klien mencederai atau
melukai diri untuk mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, klien aktif
 mencoba bunuh diri dengan cara gantung diri, minum racun, memotong
urat nadi atau menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi.

B. Tanda dan gejala

1. Isyarat Bunuh DiriKlien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri
hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri
a. Subyektif :
1) “Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh!” atau “Segala
sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”
2) Mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih / marah /
putus asa / tidak berdaya.
3) Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang
menggambarkan harga diri rendah
b. Obyektif :
1) Sedih
2) Murung
3) Marah
4) Menangis
5) Banyak diam
6) Kontak mata kurang
7) Emosi labil
8) Tidak tidur
2. Ancaman Bunuh Diri
a. Subyektif:
1) Ungkapan ingin mati diucapkan oleh pasien berisi keinginan untuk
mati
2) Ungkapan rencana untuk mengakhiri kehidupan
3) Ungkapan dan tindakan menyiapkan alat untuk melaksanakan
rencana tersebut.
b. Obyektif:
1) Banyak melamun
 2) Menyiapkan alat untuk rencana bunuh diri
3) Gelisah
4) Mudah emosi
5) Sedih
6) Murung
7) Menangis
8) Jalan mondar-mandir
3. Percobaan Bunuh Diri
a. Subyektif :
1) Mau mati
2) Jangan tolong saya
3) Biarkan saya
4) Saya tidak mau ditolong
5) Emosi labil
b. Obyektif
Klienaktif mencoba bunuh diri dengan cara gantung diri, minum racun,
memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi ,
membenturkan kepala

C. Diagnosa keperawatan
Resiko bunuh diri

D. Pohon Masalah

Resiko menciderai diri sendiri,

Akibat orang lain dan lingkungan

Resiko Bunuh Diri Core Problem

 Penyebab Harga diri rendah

E. Tindakan Keperawatan Pada Klien Percobaan Bunuh Diri

1. Tindakan keperawatan pasien
a. Tujuan Klien mampu:
1) Tetap aman dan selamat / Klien tidak menciderai diri sendiri.
2) Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri dengan
membuat daftar aspek positif diri sendiri.
b. Tindakan Keperawatan generalis klien (Strategi Pelaksanaan)
1) SP 1 Pasien : Mengidentifikasi beratnya masalah risiko bunuh diri:
isarat, ancaman, percobaan (jika percobaan segera rujuk)
2) SP 2 Pasien : Mengidentifikasi benda-benda berbahaya dan
mengamankannya (lingkungan aman untuk pasien)
3) SP 3 Pasien : Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh
diri: buat daftar aspek positif diri sendiri, latihan afirmasi/berpikir
aspek positif yang dimiliki
4) SP 4 Pasien : Mendiskusikan harapan dan masa depan
2. Tindakan Keperawatan generalis pada keluarga klien Percobaan Bunuh
diri
a. Tujuan umum: Keluarga berperan serta merawat dan melindungi
anggota keluarga yang mengancam atau mencoba bunuh diri
Tujuan khusus: Keluarga mampu keluarga mengenal tanda gejala dan
proses terjadinya resiko bunuh diri
b. Tindakan Keperawatan generalis (Strategi Pelaksanaan) pada keluarga
1) SP 1 Keluarga : Mendiskusikan masalah yg dirasakan dalam
merawat pasien
2) SP 2 Keluarga : Menjelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
terjadinya risiko bunuh diri (gunakan booklet)
3) SP 3 Keluarga : Menjelaskan cara merawat pasien dengan risiko
bunuh diri, melatih cara memberikan pujian hal positif pasien,
memberi dukungan pencapaian masa depan, melatih cara memberi
penghargaan pada pasien dan menciptakan suasanapositif dalam
keluarga.
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Cetakan 2012.Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
Keliat, BA, Akemat. (2010). Model Praktek Keperawatan Profesional. Jiwa
Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
Keliat, BA, Akemat, Helena C D, Nurhaeni , H (2012). Keperawatan Kesehatan
Jiwa Komunitas: CMHN(Basic Course). Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Stuart, G.W.(2013).Principles and Practise 0f Psychiatric Nursing. 8 ed.
Missouri:Mosby