PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTUL I

Jl. KH. Wahid Hasyim 208 Palbapang Bantul Telp.0274 6462223 Kode Pos 55713
Email :pusk.bantul1@bantulkab.go.id, website :http://puskesmas.bantulkab.go.id/bantul1

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ...................................., umur……………………

laki-laki/perempuan*, alamat .......................................... Dengan ini menyatakan persetujuan

untuk dilakukan tindakan ........................ terhadap saya/ ....................saya*

bernama ...................................., umur……………laki-laki/perempuan*,

alamat .........................................

……………………………………………………………………………………………………………….

saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagamana telah dijelaskan seperti

diatas kepada saya , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan

tersebut tidak dilakukan

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat

tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Bantul, tanggal .............................. Pukul .............

   

  Yang menyatakan, Saksi

   

   

   

  (..................................) ( ........................) ( ........................)