Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Tahun Anggaran 2021 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Blooto

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.39.05

DANA JENIS DAN TANGGAL/

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG NO SPK /
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/ KONTRAK
DISERAHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelatihan Kader Tiwisada ( Puskesmas Puskesmas
1 17,076,000 13,233,000 3,843,000
Blooto ) Blooto
Monev jejaring Puskesmas ( BPS, DPS, Klinik ) Puskesmas
2 4,999,100 3,718,000 1,281,100
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Puskesmas
3 Monev Pustu ( Puskesmas Blooto ) 902,000 820,000 82,000
Blooto
Minilokakarya lintas sektor ( Puskesmas Blooto Puskesmas
4 14,776,800 13,611,400 1,165,400
) Blooto
Rapat Tim Perencanaan Puskesmas Puskesmas
5 810,000 738,000 72,000
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Puskesmas
6 Monev Tim keuangan ( Puskesmas Blooto ) 1,105,950 968,100 137,850
Blooto
Puskesmas
7 Rapat Koordinasi UKM ( Puskesmas Blooto ) 6,449,300 5,915,000 534,300
Blooto
Puskesmas
8 Rapat Koordinasi UKP ( Puskesmas Blooto) 6,945,400 6,370,000 575,400
Blooto
Rapat Koordinasi Admen ( Puskesmas Puskesmas
9 4,216,850 3,867,500 349,350
Blooto ) Blooto
Tes Kebugaran Jamaah Haji ( Puskesmas Puskesmas
10 3,897,500 - 3,897,500
Blooto ) Blooto
Penyuluhan kesehatan calon jamaah haji resti Puskesmas
11 1,652,100 - 1,652,100
(Puskesmas Blooto ) Blooto
Minilokakarya puskesmas ( Puskesmas Puskesmas
12 22,026,400 19,958,000 2,068,400
Blooto ) Blooto

Pemeriksaan kesehatan jamaah haji dan Puskesmas

13 2,822,700 - 2,822,700
imunisasi meningitis ( Puskesmas Blooto ) Blooto

Evaluasi kinerja Puskesmas ( Puskesmas Puskesmas

14 811,800 492,000 319,800
Blooto ) Blooto
Rapat lintas program Pos Madu ( Puskesmas Puskesmas
15 676,500 615,000 61,500
Blooto ) Blooto
Honor PPTK Pajak Rokok ( Puskesmas Puskesmas
16 5,250,000 5,250,000 -
Blooto ) Blooto
Puskesmas
17 Honor PPTK BOK ( Puskesmas Blooto ) 5,250,000 5,250,000 -
Blooto
Honor staf pengelola Pajak Rokok Puskesmas
18 1,350,000 1,350,000 -
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Honor staf pengelola BOK ( Puskesmas Blooto Puskesmas
19 1,350,000 1,350,000 -
) Blooto
Sosialisasi Penyakit hepatitis pada Kader
Puskesmas
20 Motivator dan Penggalangan Komitmen 3,370,400 3,105,800 264,600
Blooto
bersama
Kampanye Germas dan Lomba Senam pada Puskesmas
21 2,482,400 2,126,500 355,900
Karyawan dalam rangka peringatan HKN Blooto
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi
Puskesmas
22 Pengendalian, Pengawasan Makanan 4,291,750 4,026,000 265,750
Blooto
Minuman pada PKL
Puskesmas
23 Monev posyandu balita dan lansia 5,908,200 5,568,000 340,200
Blooto
Sosialisasi Gema Cermat pada peringatan Hari Puskesmas
24 2,922,100 2,772,000 150,100
Farmasi Blooto
Puskesmas
25 Gerakan Usir TB (GERUS TB) oleh kader 4,328,600 - 4,328,600
Blooto
MONITORING DAN EVALUASI GERAKAN Puskesmas
26 7,773,100 7,448,000 325,100
USIR TB Blooto
SOSIALISASI DAN EDUKASI TB DI Puskesmas
27 8,878,800 8,064,000 814,800
KANTONG TB Blooto
Pertemuan Pasien dan Keluarga Pasien Puskesmas
28 6,483,000 6,309,000 174,000
Hipertensi (Inovasi Gerobak Gesit) Blooto
Pendampingan pasien kronis paliatif (inovasi Puskesmas
29 5,400,000 900,000 4,500,000
Gerobak Gesit dan Forlipa) Blooto
 Pertemuan Pengurus Forlipa dan Gerobak Puskesmas
30 4,250,000 4,170,000 80,000
Gesit Blooto
Sosialisasi dan edukasi Germas pada Puskesmas
31 6,375,000 6,255,000 120,000
penderita PTM Blooto
MONEV PENANAMAN TOGA DI Puskesmas
32 1,244,950 1,100,100 144,850
LINGKUNGAN Blooto
Puskesmas
33 REFRESHING TENTANG GANGGUAN JIWA 5,828,200 5,576,000 252,200
Blooto
Puskesmas
34 Refreshing Padulur DAM 4,661,700 4,362,000 299,700
Blooto
Puskesmas
35 Evaluasi Pokja Kelurahan Sehat 6,183,000 6,021,000 162,000
Blooto
Puskesmas
36 Monitoring Pokja Kelurahan Sehat 3,375,000 3,285,000 90,000
Blooto
PENTINGNYA AEROBIK DLM Puskesmas
37 1,824,900 1,646,000 178,900
MENINGKATKAN KESEHATAN JANTUNG Blooto
Puskesmas
38 Pembinaan UKK 7,639,550 7,290,000 349,550
Blooto
Puskesmas
39 Penyuluhan Isi Piringku pada Siswa Sekolah 5,000,000 4,800,000 200,000
Blooto
Penyuluhan Ibu Balita dalam Rangka
Puskesmas
40 Peningkatan Cakupan D/S (Inovasi Stipo 12,702,000 6,174,000 6,528,000
Blooto
baser)
PROMKES TTG KESEHATAN SALON &
Puskesmas
41 PANGKAS RAMBUT DLM PENANGANAN 2,282,850 2,154,000 128,850
Blooto
COVID-19

EDUKASI & STIGMA PENYAKIT HIV dan Puskesmas

42 4,099,050 3,600,000 499,050
ODHA pada MASYARAKAT Blooto

Penggerakan masyarakat di tatanan edukasi

Puskesmas
43 dan perilaku masyarakat melalui penyakit 6,921,000 6,630,000 291,000
Blooto
paliatif (PHN)
Pertemuan koordinasi pelaksanaan Puskesmas
44 721,600 656,000 65,600
pemeriksaan kesehatan siswa SD/SMP/SMA Blooto
Puskesmas
45 Sosialisasi Gema cermat disekolah 4,608,300 4,013,000 595,300
Blooto
Pelatihan kader remaja (POSBINDU Puskesmas
46 14,610,500 12,725,000 1,885,500
SEKOLAH) Blooto
penyuluhan penyakit kusta dan malaria pada Puskesmas
47 3,085,500 2,940,000 145,500
masyarakat Blooto
review penyakit kusta dan edukasi tentang Puskesmas
48 2,954,100 2,788,000 166,100
stigma Penyakit kusta pada kader Blooto
Sosialisasi dan monev Deteksi dini Puskesmas
49 3,389,100 3,144,000 245,100
permasalahan mata dan telinga dimasyarakat Blooto

Pentingnya pemberian Tablet Fe untuk remaja

Puskesmas
50 putri dalam rangka meminimalisir anemia pada 2,822,500 2,490,000 332,500
Blooto
perempuan usia muda (mahasiswa kesehatan)

Monev Petugas Pemeriksaan pada penderita Puskesmas

51 676,500 615,000 61,500
lepas pantau Blooto
Penyuluhan mengenai Ca cerviks pada remaja Puskesmas
52 10,844,000 9,960,000 884,000
putri di sekolah SMA/MA/SMK Blooto
Puskesmas
53 Pembinaan kader kesehatan gigi dan mulut 3,550,500 3,360,000 190,500
Blooto
Puskesmas
54 Pertemuan Tim Kredensialing 675,000 615,000 60,000
Blooto
Puskesmas
55 Evaluasi Kegiatan Vaksinasi Covid 19 2,025,000 1,845,000 180,000
Blooto
Evaluasi Adaptasi Kebiasaan Baru pada Puskesmas
56 6,075,000 5,967,000 108,000
Masyarakat Blooto
Puskesmas
57 Sosialisasi PERI Gigi pada Siswa 7,560,000 7,260,000 300,000
Blooto
Puskesmas
58 Promkes KB Pasca salin pada PUS 3,133,500 2,964,000 169,500
Blooto
Promkes pentingnya KB Pasca Salin Pada Puskesmas
59 3,027,800 2,868,000 159,800
Bumil Blooto
Deteksi dini permasalahan telinga Balita pada Puskesmas
60 2,990,950 2,828,000 162,950
kader balita Blooto
promosi kesehatan gigi dan mulut pada ibu Puskesmas
61 2,901,250 2,740,000 161,250
balita Blooto

Refresh kegiatan Deteksi dini dan penanganan Puskesmas

62 8,901,750 8,345,000 556,750
Diare, ISPA, Pneumonia Pada Balita Blooto

Puskesmas
63 PMT 30,000,000 27,500,000 2,500,000
Blooto

Puskesmas
64 Rakor imunisasi 1,691,250 1,537,500 153,750
Blooto
 3,240 Pusk.Blooto
65 Pertemuan Evaluasi P4K 7,250,240
7,247,000
Pendampingan Bumil Risti Oleh KADER Sampai - Pusk.Blooto
66 Dengan ASI Eksklusif Dan Pendampingan 3,750,000 3,750,000
Neorisiti
7,380,000 -
67 Penyuluhan Germas Pada Ibu Hamil 7,380,000 Pusk.Blooto
Penyuluhan tentang pencegahan Stunting pada 4,170,000 1,800 Pusk.Blooto
68 4,171,800
Bumil KEK dan Anemia
Edukasi dan Konseling PMBA pada ibu balita 10,008,800 56,047 Pusk.Blooto
69 10,064,847
Gibur, Gikur
Parenting class pada ibu bayi usia 3-5 bulan 4,050 Pusk.Blooto
70 9,949,050 9,945,000
dalam rangka persiapan pemberian MPASI
Peningkatan Status Kesehatan Balita Melalui - 11,070,000 Pusk.Blooto
71 11,070,000
Kelas Balita Dan Stunting
9,749,100
72 Pembinaan Lingkungan Sehat di SD/MI
9,749,100 -
Skrining Siswa Baru Dan Pemeriksaan Berkala - Pusk.Blooto
73 Pada Siswa SD 4,100,000 4,100,000

Edukasi Perilaku Sehat Pada Penderita DM, HT, 57,840 Pusk.Blooto

74 Obesitas dan Jantung 10,068,840 10,011,000

Pemantauan Kontak Erat Kasus Konfirm Covid - 652,000 Pusk.Blooto

75 19 1,452,000 800,000

Refhreshing Paguyupan POS sadar Tensi OKE- 10,500,000 4,455 Pusk.Blooto

76 OYE SIP 10,504,455
410,000 - Pusk.Blooto
77 Pertemuan Linprog PTM
410,000
Skrining Siswa Baru Dan Pemeriksaan Berkala 3,280,000 -
78 Pada Siswa SMA 3,280,000 Pusk.Blooto
Skrining Siswa Baru Dan Pemeriksaan Berkala 1,640,000 - Pusk.Blooto
79 Pada Siswa SMP 1,640,000
- 3,280,000 Pusk.Blooto
80 Skreening PTM di Sekolah SMA 3,280,000
3,360,000 1,684,725 Pusk.Blooto
81 POSMADU ( Pos Remaja Terpadu ) 5,044,725
2,700,000 1,125 Pusk.Blooto
82 Edukasi Kesehatan Pada CATIN 2,701,125
Upaya Kesehatan Remaja melalui NOSERA 13,440,000 12,600
83 ( Ngobrol Sehat Remaja ) 13,452,600
Pertemuan Evaluasi Dan Skrining Siswa Baru 2,421,000 55,665 Pusk.Blooto
84 Pada Guru SD/Mi, SMP/Mts, SMA/MA 2,476,665
Penggerakan Masyarakat di Tatanan Edukasi - 3,409,235 Pusk.Blooto
85 dan Perilaku Masyarakat Melalui FORLIPA 3,409,235
22,000,000 - Pusk.Blooto
86 Penyedia Tenaga Kesehatan 22,000,000
30,800,000 - Pusk.Blooto
87 Penyedia Tenaga Kesehatan 30,800,000
Penyuluhan HIV/AIDS dan kesehatan 8,400,000 7,875 Pusk.Blooto
88 reproduksi pada Pondok Pesantren 8,407,875
Penyuluhan HIV/AIDS dan kesehatan 8,400,000 7,875
89 reproduksi pada siswa SMA 8,407,875 Pusk.Blooto
Pelaksanaan Skrining Aktif dan Konfirmasi 2,435,200 266,958 Pusk.Blooto
90 Status Gizi Melalui Survey KADARZI 2,702,158
Persiapan Skrining aktif dan konfirmasi status 3,777,000 38,205 Pusk.Blooto
91 3,815,205
gizi melalui survey kadarzi
Sosialisasi dan Edukasi Mengenai Gizi 8,142,000 37,815 Pusk.Blooto
92 8,179,815
Seimbang (Isi Piringku Pada Lansia Risti
Pemantauan Pelaksanaan Intervensi Kesehatan 4,554,000 2,160 Pusk.Blooto
93 4,556,160
Lingkungan
Pembinaan Kantin Sekolah dan Pembinaan 10,439,400 303,450
94 10,742,850
Pangan
8,838,000 3,645 Pusk.Blooto
95 Pembinaan Kelurahan STBM
8,841,645
Rakor Persiapan Pembinaan Program - Pusk.Blooto
96 Keamanan Pangan disekolah 410,000 410,000

8,838,000 3,645 Pusk.Blooto

97 Verifikasi kelurahan STBM
8,841,645
3,760,600 169,865 Pusk.Blooto
98 Pra SMD
3,930,465
3,750,000 - Pusk.Blooto
99 SMD
3,750,000
7,005,000 27,825
100 MMD Pusk.Blooto
7,032,825
Pembinaan Desa Siaga (Refreshing kader 3,315,000 1,350 Pusk.Blooto
101 Motivator)
3,316,350
8,407,875 6,720,000 1,687,875 Pusk.Blooto
102 Pembinaan Pondok Pesantren
4,324,050 - 4,324,050 Pusk.Blooto
103 Pembinaan Saka Bhakti Husada
8,212,275 8,160,000 52,275 Pusk.Blooto
104 Evaluasi Indeks Keluarga Sehat
 Sosialisasi Pentingnya PHBS Ibu Saat 6,257,700 6,255,000 2,700
105 Pemberian ASI Di Kelurahan Wilker Puskesmas
Bloooto
Sosialisasi tentang deteksi dini penyakit jiwa di 5,180,850 5,114,500 66,350 Pusk.Blooto
106 masyarakat ,
Sosialisasi Inovasi Totalitas ( Tuntaskan TBC 3,781,575 3,780,000 1,575 Pusk.Blooto
107 sak oyote, sak lawase )
Evaluasi Inovasi Totalitas ( Tuntaskan TBC sak 3,781,575 3,780,000 1,575 Pusk.Blooto
108 oyote, sak lawase )
136,285,300 119,564,136 16,721,164 Pusk.Blooto
109 Belanja APD untuk Covid
60,000,000 49,745,000 10,255,000 Pusk.Blooto
110 Pembayaran Honor dan intensif bagi tracer

840,008,800 727,194,536 112,814,264

PIHAK PERTAMA

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA MOJOKERTO
Selaku Pengguna Anggaran

HARIYANTO, SE
Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19620707 199003 1 009
n Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

TANGGAL/ NAMA KONDISI

NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
PEMBORONG PEKERJAA
(PIHAK KETIGA) N
10 11 12 13
 PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

KOTA MOJOKERTO
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. SHOFIA KURNIAWANTI

Penata Tk. I / III d
NIP. 19830327 201101 2 004
 Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Blooto

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Peningkatan Mutu dan Pelayanan Kesehatan
Nama Kegiatan : Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Pendukung BLUD
Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01

DANA JENIS DAN

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/
DISERAHKAN
1 2 3 4 5 6 7
Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Pendukung BLUD 2,532,669,124.00 2,390,682,978.00 141,986,146

Belanja Pegawai BLUD 101,760,000.00 101,060,000.00 700,000

1
Belanja Barang dan Jasa BLUD FKTP 2,230,909,124.00 2,116,938,606.00 113,970,518
2
Belanja Barang dan Jasa BLUD FKTP yang 1,853,390,570.00
lain( kebersihan,atk,materai,speedy,AHP,komp,makmin.FC,listrik,materai,JP,dll )

E-CAT( 100 bag softpad,6 box Umbilical Cord Clamp,300 pcs Disposible 1 ml syringe,15 rol plesterin roll
non woven 10x 5 m,600 box Kassa Steril 16x16, 10 rolKassa Hydrofil 40x80,masker n95 particula 22,805,400
respirator 30 box,100 box Surgical Masker 3 play plus)
Pusk.Blooto

PL (15000 tablet Natrium Diclofenac,120 Biji Sabun Hijau,2000 Tablet Spasminal.2000 Tablet Alinamin
F,6000 Tablet Vastral,250 Botol Caviplex Syr,30000 Tablet Amlodipin 5 mg,9000 tablet Amlodipin
45,051,700
10mg,100vial Aqua Pro Injeksi,500 Capsul Cefixime 100mg,15000 Tablet Metformin 500mg,100 Lembar
Lomatule,6000 Tablet Becomzet)
Pusk.Blooto

PL (20 box jarum terumo 25 g,3 Box Apron Plastic,50 Botol Alkohol 1 lt,30 Botol Bayclin,10 Unit Abn
termometer digital,50 Box Sharmrock Powder Supreme M,50 Box Sharmrock Powder Supreme S,5 Unit 33,186,186
Probe Termometer,1000 pasang Sharmrock premium surgical glove steril free powder free 7)
Pusk.Blooto

PL (1 Kit Reagen Glucosa Human.1Kit Reagen Cholesterol Human, 1 Kit reagen Trigliseride Human ,1
Kit Reagen Asam Urat Human,1 Kit Reagen Sgot Human, 1Kit Reagen SGPT Human,2 Set Reagen Widal
32,340,250
o,h,pa,pb,1 Kit Humatrol Serum Control,3 Galon Diluent Analyticon.6 Botol Eugenol,10 Box Glucosa
Stick On Call Platinum,10 Box Cholesterol Mision Ultra.400 Tabung Urinal)
Pusk.Blooto
E-CAT (200 box JAM 3 Play Surgical Masker) 6,500,000
Pusk.Blooto
E-CAT (300 Pcs Oxygen Mask Adult Standart,50 pcs OxygeN Mask Pediatrik) 2,750,000
Pusk.Blooto

PL (1 Botol Hemolizer 3 Lizer,1 Galon Hemolizer Diluent,3 Kit Reagen Human Glucosa,3 Kit Reagen
Kolesterol Mono Human,3 Kit Reagen Trigliserida Human,3 kit Uric Acid Human,1 Reagen SGOT
Human,1 Kit Reagen SGPT Human,1 vial widal salmonela typhi O,1 Vial Widal Salmonella Thipi H,1
Vial salmonela Parathypi AO,1 Vial Salmonela Paratyhpi BO,1 Kit Control Serum Humatrol,10 Box 45,743,500
Gluco On Call Paltinum,300 Pcs Tabung Urine Scala Tutup Biru,4 Set Reagen Golda,6 Box Tabung
Reaksi Mika 3ml,2 box Stick Urine combur 10,3 box Tabung Cavutab Palin 3ml,3 tube Stick Urine
Parameter)
Pusk.Blooto
E-CAT (650 Surgical Gown,160 Coverall Seam Tape ( Belanja Pakaian Kerja APD, gown )) 48,976,000
Pusk.Blooto

EPL (Perbaikan Dan Pemeliharaan Gedung Ringan Dan sedang ( pengecetan,perbaikan plafon dan partisi )) 26,195,000
Pusk.Blooto

Total belanja pengadaan 263,548,036.00

 Belanja Modal Aset Tetap BLUD/FKTP 200,000,000.00 172,684,372 27,315,628
3. Pusk.Blooto
Belanja Modal Aset Tetap BLUD/FKTP ( Pengadaan ) 168,009,372

E-CAT (1 Unit Meja Periksa (With Foot Step )) 5,656,372

Pusk.Blooto
22,020,000
E-CAT (4 Unit Printer Epson Eco Tank L3110,1 Unit PC All In One Asus M5401WUAK-BA581TS)
Pusk.Blooto -
22,202,000
E-CAT (2 unit scaner Epson Work Force ds 310,1Unit Dell Latitude 3410/i5/1tb/win10home/14) Pusk.Blooto -
45,430,000
PL (1 unit AC panasonic YN18WKJ,3 Unit Air purifier Sharp FP-JM40Y-B,1 Unit Tangga Aluminium
Krisbow 4 Step,4 Unit APAR Solingen DM-45,1 Unit Kulkas Showcase Sharp SCH170FS,4 Unit Kipas
Angin Maspion PW456W,1 Set Podcast Set,1 Unit Speker Aktiv Polytron PTS 12K15)
Pusk.Blooto -
28,699,000
E-CAT (4 Unit Kursi Stool Ajustable,1 Lemari Arsip Kaca Geser,5 unit Kursi Tunggu Steel 4 Dudukan
Dengan Lengan)
Pusk.Blooto -
44,002,000
EPL (pekerjaan canopy,pemasangan bata ekspose,composite panel ACP , pekerjaan rangka besi hollow
untuk pot bunga)
Pusk.Blooto -

Belanja Modal Aset Tetap BLUD/FKTP ( Belanja langsung) 4,675,000

peralatan dan mesin ) oximetri 5 bj 2,200,000 Pusk.Blooto

peralatan dan mesin (mic warles 450 ) 450,000 Pusk.Blooto

peralatan dan mesin ( Thermo Infrared Yuwell ) 1,000,000 Pusk.Blooto

peralatan dan mesin : Pompa air Shimizu 230 /sanyo ) 1,025,000 Pusk.Blooto

Jumlah Dana 2,532,669,124.00 2,390,682,978 141,986,146

PIHAK PERTAMA
KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
KOTA MOJOKERTO
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran P

dr. SHOFIA KURNIAWANTI

Penata Tk. I
NIP. 19830327 201101 2 004
 TANGGAL/ TANGGAL/ NAMA KONDISI
NO SPK / NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
KONTRAK PEMBORONG
(PIHAK KETIGA) PEKERJAAN
8 10 11 12 13

- - -

- - -

027/120/417502.9/2021,14 April 2021 027/121/417502.9/2021,15 April 2021 PT INTI SUMBER HASIL SEMPURNA GLOBAL Baik

-
PT. PERMATA HUSADA LESTARI

027/157.1/417.502.9/2021,23 April 2021 027/157.2/417.502.9/2021,23 April 2021 Baik

-
PT SINAR PANCA MEDIKA

027/179,1/417.502.9/2021, 6 Mei 2021 027/179.2/417.502.9/2021,6 mei 2021 Baik

-
PT KASUMA

027/276.1/417.502.9/2021,22 Juli 2021 027/276.2/417.502.9/2021,22 Juli 2021 Baik

-
PT MERAPI UTAMA PHARMA
027/279/417.502.9/2021,24 Juli 2021 027/283/417.502.9/2021,26 Juli 2021 Baik
-
PT ANUGRAH ARGON MEDIKA
027/284/417.502.9/2021,27 Juli 2021 027/285/417.502.9/2021,28 Juli 2021 Baik
-
CV KARYA SUKSES MANDIRI

027/650.2/417.502.9/2021,7 Desember 2021 027/651.2/417.502.9/2021,7 Desember 2021 Baik

-
PT INTI SUMBER HASIL SEMPURNA GLOBAL
027/313/417.502.9/2021,18 Agustus 2021 027/314/417.502.9/2021,19 Agustus 2021 Baik
-
CV BHAKTI NUSANTARA
027/629/417.502.9/2021,26 November 2021 027/630/417.502.9/2021,26 November 2021 Baik
-
Baik
-
Baik -
 Baik -

027/279.2/417.502.9/2021,24 Juli 2021 027/280.1/417.502.9/2021,26Juli 2021 PT KIMIA FARMA TRADING DISTRIBUTION Baik -

027/353/417.502.9/2021,13 September 2021 027/356/417.502.9/2021,14 September 2021 PT SURYA SAKTI TEKNOLOGI INDONESIA Baik
-
027/37171/417.502.9/2021,20 September 2021 027/378/417.502.9/2021,21 September 2021 PT GADING MURNI Baik
-

027/399/417.502.9/2021,27 September 2021 027/400/417.502.9/2021,27 September 2021 CV SURYA INDAH PERSADA Baik

027/356/417.502.9/2021,14 September 2021 027/360 /417.502.9/2021,15 September 2021 PT DATA SCRIB Baik
-

027/647.1/417.502.9/2021,3 Desember 2021 027/647.3/417.502.9/2021,3 Desember 2021 CV SURYA Baik

-

22 Juli 2021 Baik

PT 'BINTANG NUSANTARA MEDIKA' -
22-Sep-21 Toko :ARENA' Jl.Niaga Mojokerto Baik
-
PT RUKUN BERSAMA 'Jl.Wijaya Kusuma No.09-17
25-Sep-21 Baik -
Mojokerto
Toko bahan banhan bangunan NIAGA II .Jl.Mojopahit
8-Nov-21 Baik -
NO.95 Mojokerto

PIHAK KEDUA
UPT PUSKESMAS BLOOTO
KOTA MOJOKERTO
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

dr. MUCHAMMAD NANANG QOSIM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19910301 201903 1 008
 Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Blooto

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.39.05

DANA JENIS DAN TANGGAL/

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG NO SPK /
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/ KONTRAK
DISERAHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Bimtek dalam mengaplikasikan Buku KIA Puskesmas
1 1,518,000 1,518,000 -
Revisi 2020 pada lintas sektor Blooto
Bimtek upaya Deteksi dini dan penanganan
Puskesmas
2 Diare, ISPA, Pneumonia Pada Neonatus, bayi 9,717,000 9,717,000 -
Blooto
dan Balita
Puskesmas
3 Rakor imunisasi 1,500,000 1,500,000 -
Blooto
Puskesmas
4 Pelatihan kader tiwisada 8,640,000 8,640,000 -
Blooto
Periksa rutin 6 bulan sekali (PERI Gigi)
sasaran siswa kelas 2 (7 kelas) SMP 3 kota Puskesmas
5 23,520,000 23,520,000 -
Mojokerto 2x dlm setahun (penyuluhan dan Blooto
skrining)
Puskesmas
6 Monev pustu 800,000 800,000 -
Blooto
Puskesmas
7 lokakarya mini puskesmas 19,360,000 19,360,000 -
Blooto
Puskesmas
8 Rapat koordinasi UKM 5,720,000 5,720,000 -
Blooto
Puskesmas
9 Rapat Koordinasi Tim Admen 3,400,000 3,400,000 -
Blooto
Puskesmas
10 Rapat koordinasi UKP 5,840,000 5,840,000 -
Blooto
Puskesmas
11 Monev tim Keuangan 990,000 990,000 -
Blooto
Puskesmas
12 Evaluasi Kinerja Puskesmas 720,000 720,000 -
Blooto
Puskesmas
15 Rakor tim Mutu 6,600,000 6,600,000 -
Blooto
Puskesmas
16 Pertemuan Tim Kredensialing 400,000 400,000 -
Blooto
Puskesmas
17 Pertemuan Tim PTP 5,250,000 5,250,000 -
Blooto
Puskesmas
18 Lokakarya mini lintas sektor 1,350,000 1,350,000 -
Blooto
Puskesmas
19 Monev jejaring Puskesmas 1,350,000 1,350,000 -
Blooto

Puskesmas
20 Koordinasi Gema Cermat Pada Kader 2,508,000 2,508,000 -
Blooto

Puskesmas
21 Monev Gema Cermat pada Kader 5,598,000 5,598,000 -
Blooto

Puskesmas
22 Pendampingan lansia risti oleh kader 3,750,000 3,750,000 -
Blooto

Monitoring dan Evaluasi Gerakan Usir TB Puskesmas

24 7,480,000 - 7,480,000
(sasaran yg berbeda) (Input aplikasi gayatri) Blooto
Koordinasi Gerakan Usir TB di wilayah kerja Puskesmas
26 3,740,000 3,740,000 -
Puskesmas Blooto Blooto
Persiapan skrining aktif dan konfirmasi status Puskesmas
27 3,840,000 3,840,000 -
gizi melalui survei kadarzi Blooto
Pelaksanaan skrining aktif dan konfirmasi Puskesmas
28 2,426,500 2,426,500 -
status gizi melalui survei kadarzi Blooto
Puskesmas
29 PMT 31,200,000 31,200,000 -
Blooto
Puskesmas
30 Pertemuan Pra SMD 3,269,000 3,269,000 -
Blooto
Puskesmas
31 SMD 4,650,000 4,650,000 -
Blooto
Puskesmas
32 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 3,114,000 3,114,000 -
Blooto
Koordinasi Gema Cermat pada peringatan Hari Puskesmas
33 - - -
Farmasi Blooto
 Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji dan Puskesmas
34 3,840,000 3,840,000 -
imunisasi meningitis Blooto
Penyuluhan Kesehatan Calon Jamaan Haji Puskesmas
35 1,680,000 1,680,000 -
Resti Blooto
Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri dan Puskesmas
37 5,400,000 5,400,000 -
Penyehat Tradisional (Griya Sehat) Blooto
Puskesmas
38 Monev Penanaman Toga di Lingkungan 1,260,000 1,260,000 -
Blooto
Puskesmas
39 Tes kebugaran Jamaah Haji 1,963,400 1,963,400 -
Blooto

Intervensi Pasca Analisis Indeks Keluarga Puskesmas

40 5,866,000 5,866,000 -
Sehat Awal Dalam PIS-PK Blooto

188,259,900 180,779,900 7,480,000

PIHAK PERTAMA

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

KOTA MOJOKERTO
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. SHOFIA KURNIAWANTI

Penata Tk. I / III d
NIP. 19830327 201101 2 004
n Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

TANGGAL/ NAMA KONDISI

NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
PEMBORONG PEKERJAA
(PIHAK KETIGA) N
10 11 12 13
 PIHAK KEDUA

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

dr . SAKINAH, MZ
Penata muda Tk I / III b
NIP. 19891102 201903 2 012
 Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Blooto

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.39.05

DANA JENIS DAN TANGGAL/

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG NO SPK /
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/ KONTRAK
DISERAHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelatihan Kader Tiwisada ( Puskesmas Puskesmas
1 17,076,000 13,233,000 3,843,000
Blooto ) Blooto
Monev jejaring Puskesmas ( BPS, DPS, Klinik ) Puskesmas
2 4,999,100 3,718,000 1,281,100
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Puskesmas
3 Monev Pustu ( Puskesmas Blooto ) 902,000 820,000 82,000
Blooto
Minilokakarya lintas sektor ( Puskesmas Blooto Puskesmas
4 14,776,800 13,611,400 1,165,400
) Blooto
Rapat Tim Perencanaan Puskesmas Puskesmas
5 810,000 738,000 72,000
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Puskesmas
6 Monev Tim keuangan ( Puskesmas Blooto ) 1,105,950 968,100 137,850
Blooto
Puskesmas
7 Rapat Koordinasi UKM ( Puskesmas Blooto ) 6,449,300 5,915,000 534,300
Blooto
Puskesmas
8 Rapat Koordinasi UKP ( Puskesmas Blooto) 6,945,400 6,370,000 575,400
Blooto
Rapat Koordinasi Admen ( Puskesmas Puskesmas
9 4,216,850 3,867,500 349,350
Blooto ) Blooto
Tes Kebugaran Jamaah Haji ( Puskesmas Puskesmas
10 3,897,500 - 3,897,500
Blooto ) Blooto
Penyuluhan kesehatan calon jamaah haji resti Puskesmas
11 1,652,100 - 1,652,100
(Puskesmas Blooto ) Blooto
Minilokakarya puskesmas ( Puskesmas Puskesmas
12 22,026,400 19,958,000 2,068,400
Blooto ) Blooto

Pemeriksaan kesehatan jamaah haji dan Puskesmas

13 2,822,700 - 2,822,700
imunisasi meningitis ( Puskesmas Blooto ) Blooto

Evaluasi kinerja Puskesmas ( Puskesmas Puskesmas

14 811,800 492,000 319,800
Blooto ) Blooto
Rapat lintas program Pos Madu ( Puskesmas Puskesmas
15 676,500 615,000 61,500
Blooto ) Blooto
Honor PPTK Pajak Rokok ( Puskesmas Puskesmas
16 5,250,000 5,250,000 -
Blooto ) Blooto
Puskesmas
17 Honor PPTK BOK ( Puskesmas Blooto ) 5,250,000 5,250,000 -
Blooto
Honor staf pengelola Pajak Rokok Puskesmas
18 1,350,000 1,350,000 -
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Honor staf pengelola BOK ( Puskesmas Blooto Puskesmas
19 1,350,000 1,350,000 -
) Blooto
Sosialisasi Penyakit hepatitis pada Kader
Puskesmas
20 Motivator dan Penggalangan Komitmen 3,370,400 3,105,800 264,600
Blooto
bersama
Kampanye Germas dan Lomba Senam pada Puskesmas
21 2,482,400 2,126,500 355,900
Karyawan dalam rangka peringatan HKN Blooto
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi
Puskesmas
22 Pengendalian, Pengawasan Makanan 4,291,750 4,026,000 265,750
Blooto
Minuman pada PKL
Puskesmas
23 Monev posyandu balita dan lansia 5,908,200 5,568,000 340,200
Blooto
Sosialisasi Gema Cermat pada peringatan Hari Puskesmas
24 2,922,100 2,772,000 150,100
Farmasi Blooto
Puskesmas
25 Gerakan Usir TB (GERUS TB) oleh kader 4,328,600 - 4,328,600
Blooto
MONITORING DAN EVALUASI GERAKAN Puskesmas
26 7,773,100 7,448,000 325,100
USIR TB Blooto
SOSIALISASI DAN EDUKASI TB DI Puskesmas
27 8,878,800 8,064,000 814,800
KANTONG TB Blooto
Pertemuan Pasien dan Keluarga Pasien Puskesmas
28 6,483,000 6,309,000 174,000
Hipertensi (Inovasi Gerobak Gesit) Blooto
Pendampingan pasien kronis paliatif (inovasi Puskesmas
29 5,400,000 900,000 4,500,000
Gerobak Gesit dan Forlipa) Blooto
 Pertemuan Pengurus Forlipa dan Gerobak Puskesmas
30 4,250,000 4,170,000 80,000
Gesit Blooto
Sosialisasi dan edukasi Germas pada Puskesmas
31 6,375,000 6,255,000 120,000
penderita PTM Blooto
MONEV PENANAMAN TOGA DI Puskesmas
32 1,244,950 1,100,100 144,850
LINGKUNGAN Blooto
Puskesmas
33 REFRESHING TENTANG GANGGUAN JIWA 5,828,200 5,576,000 252,200
Blooto
Puskesmas
34 Refreshing Padulur DAM 4,661,700 4,362,000 299,700
Blooto
Puskesmas
35 Evaluasi Pokja Kelurahan Sehat 6,183,000 6,021,000 162,000
Blooto
Puskesmas
36 Monitoring Pokja Kelurahan Sehat 3,375,000 3,285,000 90,000
Blooto
PENTINGNYA AEROBIK DLM Puskesmas
37 1,824,900 1,646,000 178,900
MENINGKATKAN KESEHATAN JANTUNG Blooto
Puskesmas
38 Pembinaan UKK 7,639,550 7,290,000 349,550
Blooto
Puskesmas
39 Penyuluhan Isi Piringku pada Siswa Sekolah 5,000,000 4,800,000 200,000
Blooto
Penyuluhan Ibu Balita dalam Rangka
Puskesmas
40 Peningkatan Cakupan D/S (Inovasi Stipo 12,702,000 6,174,000 6,528,000
Blooto
baser)
PROMKES TTG KESEHATAN SALON &
Puskesmas
41 PANGKAS RAMBUT DLM PENANGANAN 2,282,850 2,154,000 128,850
Blooto
COVID-19

EDUKASI & STIGMA PENYAKIT HIV dan Puskesmas

42 4,099,050 3,600,000 499,050
ODHA pada MASYARAKAT Blooto

Penggerakan masyarakat di tatanan edukasi

Puskesmas
43 dan perilaku masyarakat melalui penyakit 6,921,000 6,630,000 291,000
Blooto
paliatif (PHN)
Pertemuan koordinasi pelaksanaan Puskesmas
44 721,600 656,000 65,600
pemeriksaan kesehatan siswa SD/SMP/SMA Blooto
Puskesmas
45 Sosialisasi Gema cermat disekolah 4,608,300 4,013,000 595,300
Blooto
Pelatihan kader remaja (POSBINDU Puskesmas
46 14,610,500 12,725,000 1,885,500
SEKOLAH) Blooto
penyuluhan penyakit kusta dan malaria pada Puskesmas
47 3,085,500 2,940,000 145,500
masyarakat Blooto
review penyakit kusta dan edukasi tentang Puskesmas
48 2,954,100 2,788,000 166,100
stigma Penyakit kusta pada kader Blooto
Sosialisasi dan monev Deteksi dini Puskesmas
49 3,389,100 3,144,000 245,100
permasalahan mata dan telinga dimasyarakat Blooto

Pentingnya pemberian Tablet Fe untuk remaja

Puskesmas
50 putri dalam rangka meminimalisir anemia pada 2,822,500 2,490,000 332,500
Blooto
perempuan usia muda (mahasiswa kesehatan)

Monev Petugas Pemeriksaan pada penderita Puskesmas

51 676,500 615,000 61,500
lepas pantau Blooto
Penyuluhan mengenai Ca cerviks pada remaja Puskesmas
52 10,844,000 9,960,000 884,000
putri di sekolah SMA/MA/SMK Blooto
Puskesmas
53 Pembinaan kader kesehatan gigi dan mulut 3,550,500 3,360,000 190,500
Blooto
Puskesmas
54 Pertemuan Tim Kredensialing 675,000 615,000 60,000
Blooto
Puskesmas
55 Evaluasi Kegiatan Vaksinasi Covid 19 2,025,000 1,845,000 180,000
Blooto
Evaluasi Adaptasi Kebiasaan Baru pada Puskesmas
56 6,075,000 5,967,000 108,000
Masyarakat Blooto
Puskesmas
57 Sosialisasi PERI Gigi pada Siswa 7,560,000 7,260,000 300,000
Blooto
Puskesmas
58 Promkes KB Pasca salin pada PUS 3,133,500 2,964,000 169,500
Blooto
Promkes pentingnya KB Pasca Salin Pada Puskesmas
59 3,027,800 2,868,000 159,800
Bumil Blooto
Deteksi dini permasalahan telinga Balita pada Puskesmas
60 2,990,950 2,828,000 162,950
kader balita Blooto
promosi kesehatan gigi dan mulut pada ibu Puskesmas
61 2,901,250 2,740,000 161,250
balita Blooto

Refresh kegiatan Deteksi dini dan penanganan Puskesmas

62 8,901,750 8,345,000 556,750
Diare, ISPA, Pneumonia Pada Balita Blooto

Puskesmas
63 PMT 30,000,000 27,500,000 2,500,000
Blooto

Puskesmas
64 Rakor imunisasi 1,691,250 1,537,500 153,750
Blooto
342,838,050 294,048,900 48,789,150
 PIHAK PERTAMA

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

KOTA MOJOKERTO
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. SHOFIA KURNIAWANTI

Penata Tk. I / III d
NIP. 19830327 201101 2 004
n Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

TANGGAL/ NAMA KONDISI

NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
PEMBORONG PEKERJAA
(PIHAK KETIGA) N
10 11 12 13
 PIHAK KEDUA

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

dr . SAKINAH, MZ
Penata muda Tk I / III b
NIP. 19891102 201903 2 012
 Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Blooto

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Penguatan Kesehatan Masyarakat
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.39.03

DANA JENIS DAN TANGGAL/ TANGGAL/ NAMA KONDISI

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG NO SPK / NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/ KONTRAK PEMBORONG PEKERJA
DISERAHKAN (PIHAK KETIGA) AN
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
Bantuan Operasional Kesehatan
- - - - - -
2 - Pusk.Blooto

Deteksi HIV Pada Ibu Hamil 5,040,000 5,040,000

- - - - - -
3 9,945,000 -
Deteksi dini/ Skrening penyakit TB pada 9,945,000
kelompok imunocompromise Pusk.Blooto
- - - - - -
5 3,450,000 1,050,000 Pusk.Blooto
Gerakan 115 TB 4,500,000
- - - - - -
6 750,000 Pusk.Blooto
PMO TB 750,000
- - - - - -
7 - 750,000 Pusk.Blooto
Penemuan Kasus TB Baru oleh Kader 750,000
- - - - - -
8 10,860,000
Monitoring Kelurahan STBM Kelurahan Pralon
10,860,000 - - - - - - -
9 - Pusk.Blooto
Monitoring Kelurahan STBM Blooto 7,860,000 7,860,000
- - - - - -
10 - Pusk.Blooto
Monitoring Kelurahan STBM Surodinawan 7,860,000 7,860,000
- - - - - -
11 - Pusk.Blooto
Koordinasi PANDULUR DAM 8,100,000 8,100,000
- - - - - -
12
FGD STBM 5 Pilar 3 kelurahan di wilker PKM 9,525,000 - Pusk.Blooto
Blooto (Orientasi e monev PKAM di wilker PKM 9,525,000
Blooto)
- - - - - -
13 1,950,000 750,000 Pusk.Blooto
PEMBINAAN KANTIN SEKOLAH DAN KEAMANAN
PANGAN 2,700,000 - - - - - -
14 300,000 -
Rapat koordinasi lintas program FGD STBM 5 Pilar
(Rapat koordinasi lintas program keamanan 300,000 Pusk.Blooto
pangan di sekolah)
- - - - - -
15 Monev Pembinaan Kantin Sekolah dan Keamanan 2,700,000 - Pusk.Blooto
2,700,000
Pangan - - - - - -
16 15,750,000 - Pusk.Blooto
Pendataan dan Pemetaan Sasaran Ibu Hamil, 15,750,000
bersalin, nifas dan bayi oleh kader motivator
- - - - - -
17 960,000 - Pusk.Blooto
Orientasi entry aplikasi E-Cohort pada Bidan 960,000
wilayah, BPS dan dokter di Puskesmas Blooto
- - - - - -
18 Kelas Ibu Hamil 12,000,000 12,000,000 - Pusk.Blooto
- - - - - -
19 6,780,000 -
Orientasi P4K oleh bidan, kader dan toma 6,780,000
- - - - - -
20 3,360,000 - Pusk.Blooto
Pembinaan posyandu Balita 3,360,000
- - - - - -
21 19,200,000 - Pusk.Blooto
kelas balita 19,200,000
- - - - - -
22 5,220,000 - Pusk.Blooto
Edukasi/Penyuluhan kepada masyarakat
mengenai pentingnya peningkatan status gizi dan
ketahanan gizi (Peningkatan Status gizi dan 5,220,000
Tumbang balita melalui pengenalan metode
EMO DEMO dan 12 modul pada kader balita)
- - - - - -
23 7,560,000 - Pusk.Blooto
Advokasi dan pendataan LP/LS terkait kegiatan
pemantauan pertumbuhan demi mewujudkan 7,560,000
MOJOBASTING ( Monev Bulan Timbang)
- - - - - -
24 5,280,000 -
analisis Pemantauan pertumbuhan balita demi
mewujudkan MOJOBASTING (Monev stunting 5,280,000 Pusk.Blooto
dan wasting) di kelurahan Prajurit Kulon
- - - - - -
25 analisis Pemantauan pertumbuhan balita demi 6,360,000 - Pusk.Blooto
mewujudkan MOJOBASTING (Monev stunting
dan wasting) di kelurahan Surodinawan 6,360,000

- - - - - -
26 analisis Pemantauan pertumbuhan balita demi 3,900,000 - Pusk.Blooto
mewujudkan MOJOBASTING (Monev stunting
dan wasting) di kelurahan Blooto 3,900,000
- - - - - -
27 3,810,000 - Pusk.Blooto
Kegiatan edukasi pada ibu hamil dan balita (Ke
masyarakat) melalui konseling PMBA, ASI 3,810,000
Eksklusif pada ibu hamil dan ibu balita
- - - - - -
28 1,680,000 - Pusk.Blooto
Pemberdayaan Masyarakat, kader, tokoh
masyakat dalam upaya percepatan perbaiakan 1,680,000
gizi masyarakat ditingkat kecamatan demi
mewujudkan MOJOBASTING
- - - - - -
29 27,630,000 -
Pemantauan Tumbuh Kembang Balita 27,630,000
- - - - - -
30 40,093,000 - Pusk.Blooto
Peningkatan cakupan pelayanan melalui
kunjungan rumah, swepping balita yang tidak
datang ke posyandu
40,093,000 - - - - - -
31 - Pusk.Blooto
Pelaksanaan Pemeriksaan Anak Usia Sekolah (SD) 3,000,000 3,000,000

32 Monev Pelaksanaan Pemeriksaan Anak Usia 660,000 300,000 Pusk.Blooto

Sekolah (SD) (Petugas + guru SD/MI ) 960,000
33 1,200,000 - Pusk.Blooto
Pelaksanaan Pemeriksaan Anak Usia Sekolah
(SMP)
1,200,000
34 960,000 - Pusk.Blooto
Monev Pelaksanaan Pemeriksaan Anak Usia
Sekolah (SMP)
960,000
35 1,935,000 -
Penguatan UKS/M melalui pertemuan Guru UKS Pusk.Blooto
1,935,000
36 Pendampingan dan evaluasi pelaksanaan 1,200,000 - Pusk.Blooto
pemberian TTD pada remaja putri pada guru SMP
dan SMA 1,200,000
37 2,400,000 2,400,000 - Pusk.Blooto
Pelaksanaan Pemeriksaan Anak Usia Sekolah
(SMA)
38 8,400,000 8,400,000 - Pusk.Blooto
Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pada
(Satuan Pendidikan) di Poskestren dalam transisi
pembelajaran tatap muka

39 25,200,000 25,200,000 - Pusk.Blooto

Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan Pada
(Satuan Pendidikan) di Sekolah dalam transisi
pembelajaran tatap muka

40 1,440,000 1,400,000 40,000 Pusk.Blooto

Pembentukan posyandu remaja

41 5,040,000 5,040,000 - Pusk.Blooto

Pembinaan posyandu remaja

42 1,680,000 1,680,000 - Pusk.Blooto

Pembentukan POSKESTREN

43 8,400,000 8,400,000 - Pusk.Blooto

Pembinaan Pondok pesantren

44 10,080,000 10,800,000 (720,000) Pusk.Blooto

Pembinaan Pos UKK

45 1,770,000 1,770,000 - Pusk.Blooto

Pembinaan Kader Kesehatan Remaja (perwakilan
sekolah dg output duta remaja)
46 960,000 960,000 - Pusk.Blooto
Monev Pelaksanaan Pemeriksaan Anak Usia
Remaja (SMA)
47 26,880,000 26,880,000 - Pusk.Blooto
Pendidikan kesehatan Reproduksi pada Remaja di
Sekolah (Nosera dan HIV)
48 8,400,000 8,400,000 - Pusk.Blooto
Pendidikan kesehatan Reproduksi pada Remaja di
Ponpes ( Penyuluhan IMS)
49 4,320,000 4,320,000 - Pusk.Blooto
Edukasi pencegahan KtP/A pada masyarakat
dikelurahan
50 Edukasi kepada masyarakat peduli difable 2,100,000 2,100,000 - Pusk.Blooto
mengenai pentingnya kespro bagi penyandang
disabilitas
51 8,820,000 8,820,000 - Pusk.Blooto
Pembinaan Posyandu NB : Pembinaan KPM

52 2,880,000 2,880,000 - Pusk.Blooto

Edukasi kesehatan reproduksi pasca salin pada
ibu hamil di posyandu ( KB pasca salin )
53 kesehatan reproduksi pasca salin pada ibu hamil 5,130,000 5,130,000 - Pusk.Blooto
dengan GEMA TAKBIR (Gerakan Mengantar
Akseptor KB Baru Pasca Salin oleh Kader)
54 2,880,000 2,880,000 - Pusk.Blooto
Pemeriksaan Jentik Berkala

55 8,640,000 8,640,000 - Pusk.Blooto

Pembinaan Wamantik dan keamanan pangan di
SD/MI
56 300,000 300,000 - Pusk.Blooto
MONEV Lintas Program TIM PTM

57 5,385,000 5,385,000 - Pusk.Blooto

Intervensi Keluarga Rawan DM,HT dengan
Komplikasi di Surodinawan
58 4,080,000 4,080,000 - Pusk.Blooto
Intervensi Keluarga Rawan DM,HT dengan
Komplikasi di Kelurahan Blooto
59 3,930,000 3,930,000 - Pusk.Blooto
Intervensi Keluarga Rawan DM,HT dengan
Komplikasi di Kelurahan pralon
60 84,000,000 84,000,000 - Pusk.Blooto
SKRINING PTM USIA PRODUKTIF (15-59 TH)

61 5,385,000 5,385,000 - Pusk.Blooto

Monev dari Intervensi Keluarga Rawan DM,HT
dengan Komplikasi kel.Surodinawan
62 4,080,000 4,080,000 Pusk.Blooto
Monev dari Intervensi Keluarga Rawan DM,HT
dengan Komplikasi kel.Pralon
63 3,834,000 3,834,000 Pusk.Blooto
Monev dari Intervensi Keluarga Rawan DM,HT
dengan Komplikasi kel.Blooto
64 7,812,000 7,812,000 Pusk.Blooto
Screening IVA dan SADARI (1 kader transport
untuk 3 sasaran)
65 8,100,000 8,100,000 Pusk.Blooto
Pembentukan Lingkungan cerdik PTM tingkat
Kelurahan
66 8,100,000 8,100,000 Pusk.Blooto
Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Lingkungan
cerdik PTM tingkat Kelurahan
67 2,940,000 2,940,000 Pusk.Blooto
Bimtek deteksi dini penyakit paliatif/pertemuan
forlipa (pengurus, pasien dan keluarga) PHN

68 1,680,000 1,680,000 Pusk.Blooto

Deteksi dini penyakit kusta dimasyarakat

69 6,225,000 6,225,000 Pusk.Blooto

Pemantapan care giver pada Keluarga Lansia

70 4,920,000 4,920,000 Pusk.Blooto

Demonstrasi dan Edukasi mengenai Gizi
seimbang ( Isi Piringku) pada Lansia Risti
71 4,320,000 4,320,000 Pusk.Blooto
edukasi germas gizi seimbang pada tatanan
perkantoran di wilker PKM Blooto

72 13,045,000 13,045,000 Pusk.Blooto

Penggerakan Masyarakat untuk Melakukan
Kegiatan Germas Hidup Sehat dgn aktifitas fisik
73 13,440,000 13,440,000 Pusk.Blooto
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup sehat di
sekolah (SBH)
74 59,064,000 44,000,000 Pusk.Blooto
Tenaga Nutrisionis dan Promkes

75 1,500,000 1,500,000 Pusk.Blooto

Pendampingan Pasien Jiwa Oleh Kader

76 240,000 240,000 Pusk.Blooto

Pendampingan keluarga ke RS jiwa

77 5,040,000 5,040,000 Pusk.Blooto

Deteksi Dini ODMK dg menggunakan SRQ yg
dilakukan oleh Kader
78 6,630,000 6,630,000 Pusk.Blooto
Laporan hasil pemantauan pengobatan pasien
jiwa oleh Kader
79 1,680,000 1,680,000 Pusk.Blooto
Pembentukan Posyandu Jiwa

80 4,620,000 4,620,000 Pusk.Blooto

Pembinaan Kesehatan olahraga pada kelompok
Masyarakat
81 1,700,000 1,700,000 Pusk.Blooto
Tes Kebugaran jasmani pada karyawan

82 16,020,000 16,020,000 Pusk.Blooto

Pembinaan kesehatan olahraga pada anak
sekolah
83 75,000,000 Pusk.Blooto
Honor Insentif Tracher

84 3,600,000 Pusk.Blooto
Biaya Paket data layanan internet

85 5,400,000 5,400,000 Pusk.Blooto

Intervensi Pasca Analisis Indeks Keluarga Sehat
Awal Dalam PIS-PK
737,218,000 629,774,000 13,780,000
JUMLAH
 PIHAK PERTAMA
KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
KOTA MOJOKERTO
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
PIHAK KEDUA
An. KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
KOTA MOJOKERTO
selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

dr. Shofia Kurniawanti dr . Sakinah MZ

Penata Tk. I / III d Penata muda Tk I / III b
NIP. 19830327 201101 2 004 NIP. 19891102 201903 2 012
 Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Blooto

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Penguatan Kesehatan Masyarakat
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.39.03

DANA JENIS DAN TANGGAL/ TANGGAL/ NAMA KONDISI

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG NO SPK / NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/ KONTRAK PEMBORONG PEKERJA
DISERAHKAN (PIHAK KETIGA) AN
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
Bantuan Operasional Kesehatan
- - - - - -
1 Pertemuan Evaluasi P4K 7,250,240 3,240 Pusk.Blooto
7,247,000 - - - - - -
2 - Pusk.Blooto
Pendampingan Bumil Risti Oleh KADER Sampai 3,750,000 3,750,000
Dengan ASI Eksklusif Dan Pendampingan Neorisiti
- - - - - -
3 Penyuluhan Germas Pada Ibu Hamil 7,380,000 7,380,000 - Pusk.Blooto - - - - - -
4 Penyuluhan tentang pencegahan Stunting pada 4,170,000 1,800 Pusk.Blooto
4,171,800
Bumil KEK dan Anemia - - - - - -
5 Edukasi dan Konseling PMBA pada ibu balita 10,008,800 56,047 Pusk.Blooto
10,064,847
Gibur, Gikur - - - - - -
6 4,050 Pusk.Blooto
Parenting class pada ibu bayi usia 3-5 bulan 9,949,050 9,945,000
dalam rangka persiapan pemberian MPASI
- - - - - -
7 Peningkatan Status Kesehatan Balita Melalui - 11,070,000 Pusk.Blooto
11,070,000
Kelas Balita Dan Stunting - - - - - -
8 Pembinaan Lingkungan Sehat di SD/MI 9,749,100
9,749,100 - - - - - - -
9 Skrining Siswa Baru Dan Pemeriksaan Berkala - Pusk.Blooto
4,100,000 4,100,000
Pada Siswa SD - - - - - -
10 Edukasi Perilaku Sehat Pada Penderita DM, HT, 57,840 Pusk.Blooto
10,068,840 10,011,000
Obesitas dan Jantung - - - - - -
11 652,000 Pusk.Blooto
Pemantauan Kontak Erat Kasus Konfirm Covid - 19 1,452,000 800,000
- - - - - -
12 Refhreshing Paguyupan POS sadar Tensi OKE-OYE 10,500,000 4,455 Pusk.Blooto
10,504,455
SIP - - - - - -
13 Pertemuan Linprog PTM 410,000 - Pusk.Blooto
410,000 - - - - - -
14 Skrining Siswa Baru Dan Pemeriksaan Berkala 3,280,000 -
3,280,000 Pusk.Blooto
Pada Siswa SMA - - - - - -
15 Skrining Siswa Baru Dan Pemeriksaan Berkala 1,640,000 - Pusk.Blooto
1,640,000
Pada Siswa SMP - - - - - -
16 Skreening PTM di Sekolah SMA 3,280,000 - 3,280,000 Pusk.Blooto
- - - - - -
17 POSMADU ( Pos Remaja Terpadu ) 5,044,725 3,360,000 1,684,725 Pusk.Blooto
- - - - - -
18 Edukasi Kesehatan Pada CATIN 2,701,125 2,700,000 1,125 Pusk.Blooto
- - - - - -
19 Upaya Kesehatan Remaja melalui NOSERA 13,440,000 12,600
13,452,600
( Ngobrol Sehat Remaja ) - - - - - -
20 2,421,000 55,665 Pusk.Blooto
Pertemuan Evaluasi Dan Skrining Siswa Baru Pada 2,476,665
Guru SD/Mi, SMP/Mts, SMA/MA
- - - - - -
21 - 3,409,235 Pusk.Blooto
Penggerakan Masyarakat di Tatanan Edukasi dan 3,409,235
Perilaku Masyarakat Melalui FORLIPA
- - - - - -
22 Penyedia Tenaga Kesehatan 22,000,000 22,000,000 - Pusk.Blooto
- - - - - -
23 Penyedia Tenaga Kesehatan 30,800,000 30,800,000 - Pusk.Blooto
- - - - - -
24 Penyuluhan HIV/AIDS dan kesehatan reproduksi 8,400,000 7,875 Pusk.Blooto
8,407,875
pada Pondok Pesantren - - - - - -
25 Penyuluhan HIV/AIDS dan kesehatan reproduksi 8,400,000 7,875
8,407,875 Pusk.Blooto
pada siswa SMA - - - - - -
26 Pelaksanaan Skrining Aktif dan Konfirmasi Status 2,435,200 266,958 Pusk.Blooto
Gizi Melalui Survey KADARZI 2,702,158
- - - - - -
27 Persiapan Skrining aktif dan konfirmasi status gizi 3,777,000 38,205 Pusk.Blooto
3,815,205
melalui survey kadarzi - - - - - -
28 Sosialisasi dan Edukasi Mengenai Gizi Seimbang 8,142,000 37,815 Pusk.Blooto
8,179,815
(Isi Piringku Pada Lansia Risti - - - - - -
29 Pemantauan Pelaksanaan Intervensi Kesehatan 4,554,000 2,160 Pusk.Blooto
4,556,160
Lingkungan - - - - - -
30 Pembinaan Kantin Sekolah dan Pembinaan 10,439,400 303,450
10,742,850
Pangan - - - - - -
31 Pembinaan Kelurahan STBM 8,838,000 3,645 Pusk.Blooto
8,841,645 - - - - - -
32 Rakor Persiapan Pembinaan Program Keamanan - Pusk.Blooto
410,000 410,000
Pangan disekolah
33 Verifikasi kelurahan STBM 8,838,000 3,645 Pusk.Blooto
8,841,645
34 Pra SMD
3,930,465
3,760,600 169,865 Pusk.Blooto
35 SMD 3,750,000 - Pusk.Blooto
3,750,000
36 MMD 7,005,000 27,825 Pusk.Blooto
7,032,825
37 Pembinaan Desa Siaga (Refreshing kader 3,315,000 1,350 Pusk.Blooto
Motivator) 3,316,350
38 Pembinaan Pondok Pesantren 8,407,875 6,720,000 1,687,875 Pusk.Blooto

39 Pembinaan Saka Bhakti Husada 4,324,050 - 4,324,050 Pusk.Blooto

40 Evaluasi Indeks Keluarga Sehat 8,212,275 8,160,000 52,275 Pusk.Blooto

41 6,257,700 6,255,000 2,700

Sosialisasi Pentingnya PHBS Ibu Saat Pemberian
ASI Di Kelurahan Wilker Puskesmas Bloooto

42 Sosialisasi tentang deteksi dini penyakit jiwa di 5,180,850 5,114,500 66,350 Pusk.Blooto
masyarakat ,
43 Sosialisasi Inovasi Totalitas ( Tuntaskan TBC sak 3,781,575 3,780,000 1,575 Pusk.Blooto
oyote, sak lawase )
44 Evaluasi Inovasi Totalitas ( Tuntaskan TBC sak 3,781,575 3,780,000 1,575 Pusk.Blooto
oyote, sak lawase )
45 Belanja APD untuk Covid 136,285,300 119,564,136 16,721,164 Pusk.Blooto
46 Pembayaran Honor dan intensif bagi tracer 60,000,000 49,745,000 10,255,000 Pusk.Blooto

497,170,750 433,145,636 64,025,114

JUMLAH

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO KOTA MOJOKERTO
KOTA MOJOKERTO selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Shofia Kurniawanti dr . Sakinah MZ

Penata Tk. I / III d Penata muda Tk I / III b
NIP. 19830327 201101 2 004 NIP. 19891102 201903 2 012
 Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2020 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Gedongan

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Penguatan Kesehatan Masyarakat
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.39.03

DANA JENIS DAN

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/
DISERAHKAN
1 2 3 4 5 6 7
Bantuan Operasional Kesehatan
-
2 - Pusk.Blooto
Pelaksanaan survey kadarzi 2,734,600
2,734,600 -
3 Pembinaan FKKS dan Pokja Kelurahan Sehat 2,221,100 2,113,300 107,800 Pusk.Blooto -
4 Pertemuan Evaluasi P4K 6,213,800 4,453,400 1,760,400 Pusk.Blooto -
5 579,000 27,000 Pusk.Blooto
rapat koordinasi lintas program kelas bumil 606,000
-
6 5,049,000 405,000 Pusk.Blooto
Kelas Ibu Hamil 5,454,000
-
7 2,492,400 Pusk.Blooto
Rakor guru TK/PAUD, SLB dan TPA ( imunisasi,
2,492,400
DDTK, keamanan pangan, )
-
8 2,676,300 1,189,100 Pusk.Blooto
Penyuluhan tentang pencegahan stunting pd
3,865,400
bumil KEK dan anemia
-
9 3,000,000
Rapat koordinasi Persiapan ODF
(kader,toma,toga,rt/rw)
3,000,000 -
10 2,876,300 Pusk.Blooto
Verifikasi kelurahan ODF 2,876,300
-
11 PEMBINAAN KANTIN SEKOLAH DAN KEAMANAN 5,890,600 Pusk.Blooto
5,890,600
PANGAN -
12 Pembinaan Wamantik dan keamanan pangan di 10,664,000 Pusk.Blooto
10,664,000
SD/MI -
13 Monitoring dan Evaluasi GERIJIK 3,941,400 1,775,200 2,166,200 Pusk.Blooto -
14 Pembinaan Pondok pesantren 9,597,600 1,462,200 8,135,400 Pusk.Blooto -
15 pertemuan pra SMD 3,046,300 2,932,500 113,800 Pusk.Blooto -
16 Survey Mawas Diri 6,194,100 6,194,100 - Pusk.Blooto -
17 Refreshing kader motivator 5,890,600 5,681,000 209,600 Pusk.Blooto -
18 Pembinaan Saka Bakti Husada 4,818,600 1,606,200 3,212,400 Pusk.Blooto -
19 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 5,986,500 5,626,500 360,000 Pusk.Blooto -
20
Penyuluhan GEMAR (GENERASI MUDA TANPA 9,763,500 9,763,500
ROKOK) di SMP/SMA -
21
Skrining siswa baru dan pemeriksaan berkala 3,636,000 3,636,000 Pusk.Blooto
SD/MI dan SMP -
22 SKRINING SISWA BARU DI SMA 1,090,800 1,090,800 Pusk.Blooto -
23 PERTEMUAN LINTAS PROGRAM TIM PTM 325,500 318,000 7,500 Pusk.Blooto -
24 MONEV SKRINING PTM USIA PRODUKTIF 1,212,000 828,000 384,000 Pusk.Blooto -
25 Pertemuan evaluasi imunisasi, skrining siswa 1,267,600 Pusk.Blooto
1,267,600
baru, dan tes kebugaran pada guru SD/MI -
26 Pertemuan evaluasi pemeriksaan kesehatan 342,600
342,600 Pusk.Blooto
siswa baru pada guru SMP/SMA -
27 Pendampingan UKS terpadu 1,858,400 1,858,400 Pusk.Blooto -
28 Evaluasi hasil skrining PTM 2,945,300 3,018,000 (72,700) Pusk.Blooto -
29 pendampingan Posbindu PTM 5,374,500 4,609,500 765,000 Pusk.Blooto -
30 Gerakan usir TB ( gerus tb ) oleh kader 3,759,000 1,956,000 1,803,000 Pusk.Blooto -
31 Penyuluhan tentang deteksi dini kanker (SADARI 3,622,200 227,400
3,849,600
DAN IVA) pada PUS -
32 Pertemuan Koordinasi tim Siaga Covid 2,200,200 2,005,800 194,400 Pusk.Blooto -
33 4,390,000 1,406,000 Pusk.Blooto
Sosialisasi covid pada masyarakat terdampak
5,796,000
34 2,760,000 (2,760,000) Pusk.Blooto
Sosialisasi persiapan adaptasi kebiasaan baru
sesuai protokoler kesehatan di tempat kerja

35 Sosialisasi persiapan adaptasi kebiasaan baru 2,895,000 (2,895,000) Pusk.Blooto

sesuai protokoler kesehatan masjid
36 Monev petugas pemeriksaan pada penderita lepa 1,692,800 (1,692,800) Pusk.Blooto
pantau
37 Sosialisasi perubahan protap covid 19 993,600 (993,600) Pusk.Blooto
38 Pelaksanaan universal precaution infection oleh 966,400 (966,400) Pusk.Blooto
tim PPI
39 3,199,200 2,315,000 884,200 Pusk.Blooto
Penyuluhan HIV/AIDS dan kesehatan reproduksi
pada siswa dan mahasiswa kesehatan

40 5,012,800 5,012,800 Pusk.Blooto

Pembinaan kelompok populasi kunci HIV/AIDS
41 4,347,000 3,499,100 847,900 Pusk.Blooto
Penyuluhan tentang stigma HIV di masyarakat
42 Refresing gerus TB Kader 760,500 760,500
43 Sosialisasi dan edukasi TB di kantong TB 5,977,800 2,315,000 3,662,800 Pusk.Blooto
44 rapat koordinasi persiapan imunisasi 606,000 579,000 27,000 Pusk.Blooto
45 Evaluasi Program Imunisasi 909,000 909,000 Pusk.Blooto
46 MONEV KADARGI SIGIGI SUKA MADU 4,064,800 4,064,800 Pusk.Blooto
47 Penyuluhan kadargi si gigi suka madu 6,398,400 6,398,400 Pusk.Blooto
48 Monitoring dan Evaluasi KADER JIWA 8,800,000 7,318,000 1,482,000 Pusk.Blooto
49 Pendampingan keluarga ke RS jiwa 1,159,200 1,159,200 Pusk.Blooto
50 Evaluasi gerus TB pada kader 6,985,600 6,732,000 253,600 Pusk.Blooto
51 Sosialisasi dan edukasi Germas pada penderita 4,440,700 4,440,700 Pusk.Blooto
PTM (DM,HT,Obesitas, Jantung)
52 gebyar lansia pada peringatan hari lansia 3,750,000 3,750,000 Pusk.Blooto
53 Evaluasi KTR (sekolah dan kantor) 1,008,800 929,600 79,200
54 Penyuluhan tentang teknik pendampingan pada 3,849,600 2,877,000 972,600 Pusk.Blooto
keluarga pasien jiwa
55 Sosialisasi tentang deteksi dini penyakit jiwa di 3,532,500 2,157,000 Pusk.Blooto
5,689,500
masyarakat ,
56 Sosialisasi dan edukasi Germas pada penderita 4,284,900 (4,284,900) Pusk.Blooto
DM
57 3,750,000 3,750,000 - Pusk.Blooto
Pendampingan bumil risti oleh kader sampai
dengan ASI Eksklusif dan pendampingan neo risti

58 PENDAMPINGAN PASIEN JIWA OLEH KADER 1,500,000 1,500,000 - Pusk.Blooto

59 - Pusk.Blooto
60 Pembentukan Pos UKK 1,512,600 1,462,200 50,400 Pusk.Blooto
61 Penyuluhan di tempat kerja ( TB, HIV, 4,785,000 3,352,500 1,432,500 Pusk.Blooto
DM ,Narkoba, kesehatan reproduksi dan ASI
Eksklusif )
62 Pembinaan UKK/POS UKK 3,150,000 3,483,300 (333,300) Pusk.Blooto
63 Evaluasi pelaksanaan tes kebugaran pada guru 538,400 538,400 Pusk.Blooto
olahraga SD/MI
64 TES KEBUGARAN UNTUK SISWA SD/MI 8,080,000 8,080,000
65 MONEV KELOMPOK OLAHRAGA 5,957,600 5,268,000 689,600 Pusk.Blooto
66 tes kebugaran karyawan dalam rangka HKN 1,251,200 (1,251,200) Pusk.Blooto

67 - Pusk.Blooto
68 Pembinaan posyandu remaja peduli kesehatan 2,255,000 4,543,400 Pusk.Blooto
6,798,400
(POSMADU)
69
Pertemuan forlipa (pengurus, pasien dan 75,000 75,000 Pusk.Blooto
keluarga) -
70 Penyuluhan tentang penyakit kronik paliatif 3,779,800 2,372,500 1,407,300 Pusk.Blooto -
71 sosialisasi tentang akupressure pada kader 1,346,000 Pusk.Blooto -
72
Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 6,363,000 6,363,000 - Pusk.Blooto -

- Pengadaan Sensi Latex Examination Glove Pre 14,875,000 Pusk.Blooto

Powdered Non Steril Size S
Belanja Bahan Obat-obatan/ Alat Kesehatan 27,692,813 Pusk.Blooto -
- Pengadaan Kacamata Google 2,000,000 1,454,000 546,000 Pusk.Blooto
- Pengadaan Penutup Muka (Helm Safety) 4,800,000 4,560,000 240,000 Pusk.Blooto
- Pengadaan Cover All Non Disposible 22,750,000 22,050,000 700,000 Pusk.Blooto
- Aseptic Gel One med 12,600,000 12,420,000 180,000 Pusk.Blooto
- Nurse Cap Non Woven 7,700,000 7,656,000 44,000
- Gown Protective One med 61,600,000 38,115,000 23,485,000 Pusk.Blooto
- Pengadaan Masker Hijab Disposible 3 play 63.000.000 55,125,000 7,875,000 Pusk.Blooto
- Particle- Tight Protective Cover All Size L dan XL 38,850,000 35,350,500 3,499,500 Pusk.Blooto

24,600,000 6,600,000

Jumlah Dana 418,409,000 336,583,900 168,046,913

345,460,587
 PIHAK PERTAMA

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

KOTA MOJOKERTO s
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Shofia Kurniawanti

Penata Tk. I / III d
NIP. 19830327 201101 2 004
TANGGAL/ TANGGAL/ NAMA KONDISI
NO SPK / NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
KONTRAK PEMBORONG PEKERJA
(PIHAK KETIGA) AN
8 10 11 12 13

- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -

027/436/417.302.5/2020 PT BINTANG NUSANTARA MEDIKA

100% -
- - - - -
027/426/417.302.5/2020 PT TRIBUANA TUNGGA DEWI 100% -
100% -
027/595/426.302.5/2020 PT TRIBUANA TUNGGA DEWI 100% -
100% -
027/448.4/417.302.5/2020 PT INTI SUMBER HASIL SEMPURNA
100% -
027/425.1/417.302.5/2020 PT ANUGRAH ARGON MEDIKA 100% -
027/425.1/417.302.5/2020 PT ANUGRAH ARGON MEDIKA
100% -
 PIHAK KEDUA
An. KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
KOTA MOJOKERTO
selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

dr . Sakinah MZ
Penata muda Tk I / III b
NIP. 19891102 201903 2 012
 Lampiran : Berita Acara Penyerahan Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2020 dari PPTK kepada Kuasa Pengguna Anggaran

Nama UPT SKPD : UPT Puskesmmas Blooto

Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama Program : Program Penguatan Kesehatan Masyarakat
Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan P
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.39.05

DANA JENIS DAN

NO. NAMA KEGIATAN / PEKERJAAN DPA-SKPD REALISASI SISA DANA LOKASI JUMLAH YANG
(Rp) (Rp) (Rp) DIBANGUN/
DISERAHKAN
1 2 3 4 5 6 7
Refresing MTBs dan TB DOTs ( Puskesmas Puskesmas
1 484,800 441,600 43,200
Blooto ) Blooto
Promkes tentang kesehatan salon dan Puskesmas
2 2,897,550 2,041,400 856,150
pangkas rambut ( Puskesmas Blooto ) Blooto
Puskesmas
3 PMT Posyandu Balita ( Puskesmas Blooto ) 13,800,000 13,800,000 -
Blooto
Kelas Gizi ( gizi kurang, anemia, obesitas,
Puskesmas
4 menu gizi seimbang ) untuk orang tua. 17,469,600 15,848,400 1,621,200
Blooto
( Puskesmas Blooto )
Pelatihan Kader Tiwisada ( Puskesmas Blooto Puskesmas
5 16,182,300 15,464,400 717,900
) Blooto
Monev jejaring Puskesmas ( BPS, DPS, Klinik Puskesmas
6 2,407,800 1,183,500 1,224,300
) ( Puskesmas Blooto ) Blooto
Puskesmas
7 Refresing Padulur DAM ( Puskesmas Blooto ) 1,545,600 1,302,400 243,200
Blooto
Puskesmas
8 Monev Pustu ( Puskesmas Blooto ) 404,000 736,000 - 332,000
Blooto
Minilokakarya lintas sektor ( Puskesmas Puskesmas
9 8,170,500 5,109,000 3,061,500
Blooto ) Blooto
Rapat Tim Perencanaan Puskesmas Puskesmas
10 1,050,400 764,400 286,000
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Evaluasi kinerja keuangan ( Puskesmas Puskesmas
11 444,400 444,400 -
Blooto ) Blooto
Puskesmas
12 Rapat Koordinasi UKM ( Puskesmas Blooto ) 3,636,000 3,253,200 382,800
Blooto
Puskesmas
13 Rapat Koordinasi UKP ( Puskesmas Blooto) 3,636,000 3,253,200 382,800
Blooto
Rapat Koordinasi Admen ( Puskesmas Blooto Puskesmas
14 2,060,400 1,968,600 91,800
) Blooto
Tes Kebugaran Jamaah Haji ( Puskesmas Puskesmas
15 1,481,900 655,000 826,900
Blooto ) Blooto
Penyuluhan kesehatan calon jamaah haji resti Puskesmas
16 1,923,000 1,413,500 509,500
(Puskesmas Blooto ) Blooto
Puskesmas
17 Pelatihan kader remaja ( Puskesmas Blooto ) 16,771,900 9,523,400 7,248,500
Blooto

Minilokakarya puskesmas ( Puskesmas Blooto Puskesmas

18 11,877,600 9,365,000 2,512,600
) Blooto

Pemeriksaan kesehatan jamaah haji dan Puskesmas

19 1,928,600 2,365,300 - 436,700
imunisasi meningitis ( Puskesmas Blooto ) Blooto

Evaluasi kinerja Puskesmas ( Puskesmas Puskesmas

20 404,000 368,000 36,000
Blooto ) Blooto
Rapat lintas program Pos Madu ( Puskesmas Puskesmas
21 276,000 276,000 -
Blooto ) Blooto
 Honor PPTK Pajak Rokok ( Puskesmas Puskesmas
22 575,000 575,000 -
Blooto ) Blooto
Puskesmas
23 Honor PPTK BOK ( Puskesmas Blooto ) 700,000 700,000 -
Blooto
Honor staf pengelola Pajak Rokok Puskesmas
24 300,000 300,000 -
( Puskesmas Blooto ) Blooto
Honor staf pengelola BOK ( Puskesmas Puskesmas
25 362,500 362,500 -
Blooto ) Blooto
Sosialisasi Penyakit hepatitis pada Kader
Puskesmas
26 Motivator dan Penggalangan Komitmen 2,182,100 - 2,182,100
Blooto
bersama
Deteksi Dini Permasalahan Telinga Pada Puskesmas
27 171,900 - 171,900
Balita Bagi Kader Blooto

Penyuluhan tentang gangguan jiwa pada Puskesmas

28 1,875,000 - 1,875,000
keluaga /pasien dengan RM, AUTIS, Neurosa Blooto

Deteksi Dini Kusta dan Edukasi tentang Puskesmas

29 2,046,900 - 2,046,900
Stigma Penyakit Kusta pada Daerah Kantong Blooto

Puskesmas
30 Pelatihan Skrining PTM Pada Kader 5,155,400 - 5,155,400
Blooto
Puskesmas
31 Pertemuan Kader Lansia 2,400,000 - 2,400,000
Blooto
Kampanye Germas dan Lomba Senam pada Puskesmas
32 171,900 -
Karyawan dalam rangka peringatan HKN Blooto
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi
Puskesmas
33 Pengendalian, Pengawasan Makanan 2,046,900 -
Blooto
Minuman pada PKL
Deteksi Dini dan Penanganan Diare, ISPA, Puskesmas
34 171,900 -
Pnemonia pada Balita di kelurahan Blooto
Puskesmas
35 Bazar dalam rangka kegiatan PSN 450,000 -
Blooto
Puskesmas
36 Monev posyandu balita dan lansia 2,925,000 -
Blooto
Sosialisasi Gema Cermat pada peringatan Puskesmas
37 1,875,000 -
Hari Farmasi Blooto
Bazar Hatra dan produk pangan berbahan Puskesmas
38 343,800 -
alami, isi piringku Blooto
Sosialisasi PBL Pada Masyarakat Puskesmas
39 3,275,700 3,148,100 127,600
( Puskesmas Blooto ) Blooto
135,881,350 94,662,300 33,234,550

PIHAK PERTAMA

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

KOTA MOJOKERTO
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. SHOFIA KURNIAWANTI

Penata Tk. I / III d
NIP. 19830327 201101 2 004
nan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan Puskesmas

TANGGAL/ TANGGAL/ NAMA KONDISI

NO SPK / NO.SPMK PELAKSANA/ FISIK KET
KONTRAK PEMBORONG PEKERJAA
(PIHAK KETIGA) N
8 10 11 12 13
 PIHAK KEDUA

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

dr . SAKINAH, MZ
Penata muda Tk I / III b
NIP. 19891102 201903 2 012