Baca Dulu !

Aplikasi Sederhana untuk buat 1721 A2 Plus SPT

1 Input Data Bendahara.

2 Input Data Pegawai (1 pegawai 1 baris).

- Penghasilan rutin diisi rata-rata per bulan
- Penghasilan yang tidak rutin diisi rekap penghasilan setahun, termas
(tidak termasuk penghasilan yang dipotong PPh final 15%)

3. Buka SPT 1770 S, pilih nomor urut yang akan diprint. Jika penghasilan b
Catatan :
- Jika masa kerja tidak penuh satu tahun, sesuaikan : alasan, bulan aw
- Jika masa kerja satu tahun penuh, isikan : alasan "--", bulan awal "1"

4. Jika penghasilan bruto dibawah atau sampai dengan 60 juta, buka A2 pi

print,
Catatan :
- Jika masa kerja tidak penuh satu tahun, sesuaikan : alasan, bulan aw
- Jika masa kerja satu tahun penuh, isikan : alasan "--", bulan awal "1"
 Baca Dulu !
buat 1721 A2 Plus SPT Tahunan PPh bagi PNS :

enghasilan setahun, termasuk gaji 13

ng PPh final 15%)

n diprint. Jika penghasilan bruto di atas 60 juta, lakukan print.

esuaikan : alasan, bulan awal, dan akhir.

alasan "--", bulan awal "1" dan akhir "12".

dengan 60 juta, buka A2 pilih nomor urut dan print. Kemudian buka 1770 SS dan

esuaikan : alasan, bulan awal, dan akhir.

alasan "--", bulan awal "1" dan akhir "12".
 ISI PADA KOLOM BERWARNA PUTIH

IDENTITAS BENDAHARA
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NPWP BENDAHARA
NAMA BENDAHARA
ALAMAT BENDAHARA
BENDAHARA
NAMA
NIP/NRP

DATA 1721-A2 DIBUAT

TEMPAT

TANGGAL

BULAN

TAHUN

TAHUN PAJAK
 ISI PADA KOLOM BERWARNA PUTIH

IDENTITAS BENDAHARA
DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

000026427404000
BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR
DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

ERKI AFRIANTO

198804162010011002

DATA 1721-A2 DIBUAT

BOGOR

2017

2016
:

:
ISI KOLOM WARNA PUTIH !!!, KOLOM WARNA BIRU JANGAN D

IDENTITAS PEGAWAI
NO
NAMA NIP NPWP ALAMAT

19730820
1 WINI AGUSTIANI,S.PD
199903 2 003
445873367404000 Komp. Lpti Jlo. Pala No.60

19610720 CIOMAS PAGELARAN

2 YULIANTO,S.PD
198203 1 005
44.604.019.8.434.000 BOGOR

19660308 JL. CIFOR GG. SUMUR

3 DRS.DANI HERDIANA
199412 1 001 445968423404000 TUJUH BUBULAK

19730501
4 N AI SUSILAWATI,S.PD 199702 2 445991078434000 JL. PLAMBOYAN D8 NO.7
003
TINA 19690110
5 445966906404000 SINDANG BARANG
DERMAWANTI,S.PD 199704 2 001

19690127
6 ANI MARYANI,M.PD
200801 2 001 478283237404000 Gunung Batu Kaum No. 29

NUNING 19700926 PALEM RAJA BUBULAK NO.

7 445967805404000
WURYANTI,M.PD 199802 2 001 34

196404181988 TAMAN PAGELARAN JL.

8 SAPTA SAESTI,M.PD 092283670434001
03 2 001 GABUS II

19630512
9 DRS.YAYAT HADIYAT
198603 1 019
44.588.641.9.404.000 BABAKAN LIO

JL. PANORAMA 7 BLOK. B

DRA,HANI PRAMUDYA 19641029
10
WARDHANI 198902 2 002 09.230.019.3.404.001 NO. 27 Kavling Panorama
Sinbar

19721015 Griya Wanakarya Permai B2

11 INIKE HARTATI,S.Ag 092285600404001
199802 2 002 No.7 Bubulak

19800130
12 HERI SUMARDI,S.PD
200801 1 003
44599157 3404000 KP. SEMPLAK BUBULAK

19650410 PARUNG PERMATA INDAH

13 HERU PRABOWO 713787570403000
198903 1 006 B-10 NO. 12

RORO 19690314
14 445879752404000 Jl. Cifor Gg Walet No.14
WIJAYANINGSIH,S.Pd 199512 2 001

19601225
15 AGUS MULYANA 787714559404000 Cilubang Mekar Situgede
198901 1 001

19680610 Kp. Cikampak Bojong

16 SITI JAMILAH 25234109434000
199503 2001 Rangkas Ciampea

19590205
17 HJ.ZAHRAENI
108503 2 005 478283237404000 Gg. Mesjid Cilendek Timur
 RACHMA LINDA 19721012
18 445885684404000 Babakan Lebak No.10a
SIREGAR,S.PD 200604 2 012

197203291998 Perum Bukit Asri Blok E3 Jl.

19 INDRAPROPANI,S.Pd 446003568434000
02 2 004 Dahlia No. 19

19680705
20 PARMAN,S.PD 445879026404000 Curug Cideres semplak
199903 1 003

19600620 Perum Ciampea Asri C4

21 RINA SOFWAYANI,S.P 445991979434000
199903 2 001 No.16

196304152007 GUNUNG BATU GG.

22 MARIA ,S.PD 478283203404000
01 2 005 MESDJID

DWI RATNI 19750118

23 44588045340.000 Cilubang Tonggoh Situgede
HANDAYANI,S.PD 199903 2 002

MAKMUR 19650928 KP. SINARMULYA 3 NO. 06

24 670608967434000
WAHYUDI,SPD 199512 1 002 PINTU LEUDEUNG

19660308 JL. CIFOR GG. SUMUR

25 DRS. DANI HERDIANA 445968423404000
199412 1 001 TUJUH BUBULAK

19660717 KP. CILUBANG NAGRAK

26 SONI SINJAYA,S.PD 690302567404000
199512 1 004 SITUGEDE

CONDRO SUGIRI 19670628 GG. CEMPAKA WARNA II

27 884678293404000
SUGIHARTO,S.PD 199502 1 001 NO. 25

28 ELI NOORMALIA,S.PD
19691020 445991169434000 Villa Ciomas Indah Blok Q
1994 14/7

19710710
29 NINA ROHANI,S.PD 446248601403000 Kp. Waringin Jaya
199412 2 003

KRESNA PRAGITA 198722720110

30 695941682406000 JL. PALEM RAJA NO. 26
SUJIWA 11001

19841018 Jl. Garuda Jaya N0 466

31 Ririn Trivianti, S.Pd 156844888307000
201001 2 020 alembang

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
 281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300

Jumlah baris bisa ditambah sesuai keperluan dengan cara copy dan insert copies cells
BIRU JANGAN DIRUBAH/DIISI, ADA RUMUSNYA !!!

TAS PEGAWAI
STATUS
PTKP
STATUS JUMLAH
PANGKAT/GOL. JABATAN JENIS KELAMIN
KAWIN ANAK

PEMBINA / IV-A Guru PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PEMBINA / IV-A Guru LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A Guru LAKI-LAKI KAWIN 1 K/1

PEMBINA / IV-A Guru PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

TIDAK
PEMBINA / IV-A Guru PEREMPUAN 0 TK/0
KAWIN

PENATA MUDA / III-A Guru PEREMPUAN KAWIN 0 TK/0

PEMBINA / IV-A Guru PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

TIDAK
PEMBINA / IV-A Guru PEREMPUAN 0 TK/0
KAWIN

PEMBINA / IV-A guru LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A guru PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PEMBINA / IV-A Guru PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PENATA / III-C guru LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A Guru LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A GURU PEREMPUAN KAWIN 0 TK/0

PENGATUR / II-C TAS LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PENATA MUDA / III-A TAS PEREMPUAN KAWIN 0 TK/0

PENATA MUDA TK. I /

TAS PEREMPUAN KAWIN 0 TK/0
III-B
 TIDAK
PENATA TK. I / III-D GURU PEREMPUAN 1 TK/1
KAWIN

PEMBINA / IV-A GURU PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PEMBINA / IV-A GURU LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A GURU PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PENATA MUDA / III-A GURU PEREMPUAN KAWIN 0 TK/0

PEMBINA / IV-A GURU PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PEMBINA / IV-A GURU LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A GURU LAKI-LAKI KAWIN 1 K/1

PEMBINA / IV-A GURU LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A GURU LAKI-LAKI KAWIN 2 K/2

PEMBINA / IV-A GURU PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PEMBINA / IV-A GURU PEREMPUAN KAWIN 2 TK/0

PENATA MUDA TK. I / TIDAK

GURU LAKI-LAKI 0 TK/0
III-B KAWIN

PENATA MUDA TK. I /

Guru PEREMPUAN KAWIN 0 TK/0
III-B

#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
!!
A. RINCIAN PENGHASILAN

I. DIISI PENGHASILAN RUTIN RATA-RATA PER BULAN

TUNJANGAN TUNJANGAN
GAJI POKOK / TUNJANGAN TUNJANGAN
TUNJANGAN ANAK PERBAIKAN STRUKTURAL /
PENSIUN ISTERI/SUAMI BERAS
PENGHASILAN FUNGSIONAL

3,715,800 371,580 148,632 389,000 279,040

4,475,700 447,570 179,028 389,000 279,040

3,953,600 395,360 79,072 389,000 209,280

3,832,800 383,280 153,312 389,000 279,040

3,832,800 - - 389,000 69,760

2,868,700 286,870 - 327,000 139,520

3,832,800 383,280 153,312 389,000 279,040

4,078,100 - - 560,000 69,760

4,206,500 420,650 168,260 389,000 279,040

4,339,000 433,900 173,560 389,000 279,040

3,715,800 371,580 148,632 389,000 279,040

3,214,700 321,470 128,588 327,000 279,040

4,206,500 420,650 168,260 389,000 279,040

3,953,600 395,360 - 389,000 139,520

2,898,000 289,800 115,920 180,000 279,040

3,181,300 318,130 - 185,000 139,520

3,714,000 371,400 - 360,000 139,520

3,145,100 - 62,902 327,000 139,520

3,715,800 371,580 148,632 389,000 279,040

3,715,800 371,580 148,632 389,000 279,040

3,715,800 371,580 148,632 389,000 279,040

2,868,700 286,870 - 327,420 139,520

3,715,800 371,580 148,632 389,000 279,040

3,953,600 395,360 158,144 389,000 279,040

3,953,600 395,360 79,072 389,000 209,280

3,832,800 383,280 153,312 389,000 279,040

3,832,800 383,280 153,312 389,000 279,040

3,832,800 383,280 153,312 389,000 279,040

3,832,800 383,280 153,312 389,000 279,040

2,724,400 - - 327,000 69,760

3,238,300 323,830 - 327,000 139,520

- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- - #N/A
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Total

BULAN II. REKAPITULASI Peng. Bruto

PENGHASILAN LAINNYA
TUNJANGAN TUNJANGAN YG TIDAK RUTIN SELAMA
KHUSUS LAIN-LAIN SETAHUN Setahun

- 58,848,624

- 69,244,056

- 60,315,744

- 60,449,184

- 51,498,720

- 43,465,080

- 60,449,184

- 56,494,320

65,561,400

67,374,000

58,848,624

51,249,576

65,561,400

58,529,760

45,153,120

45,887,400

55,019,040
44,094,264

58,848,624

58,848,624

58,848,624

43,470,120

58,848,624

62,101,728

60,315,744

60,449,184

60,449,184

60,449,184

60,449,184

37,453,920

48,343,800

#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 3

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN'
• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.0-
IDENTITAS

NPWP I.01 : 156844888307 - 00 - 000

WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : Ririn Trivianti, S.Pd

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 48,343,800
Pengurangan
2 2 A.02 4,447,604
(Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/ 0 K/ - K/I/ -
3 A.03 A.04 A.05 3 A.06 24,300,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 19,596,196

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 979,800

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 979,800

7
a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri * 7 A.12 -
(5-6)
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 - -
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3
 1. Lembar 1 untuk KPP

TAHUN TAKWIM
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3. Lembar 3 untuk Pegawai

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI

FORMULIR
PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

2 0 1 6
INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT
NEGARA DAN PENSIUNANNYA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 31

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

NPWP BENDAHARA : 000026427404000

NAMA BENDAHARA : BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

ALAMAT BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : Ririn Trivianti, S.Pd

NIP / NRP : 19841018 201001 2 020

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 156844888307000

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : Jl. Garuda Jaya N0 466 alembang

PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK. I / III-B

JABATAN : Guru

STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : TK/0

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 38,859,600

2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,885,960

3. TUNJANGAN ANAK 3 -

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 42,745,560

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 -

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,924,000

7. TUNJANGAN BERAS 7 1,674,240

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 -

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 -

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 48,343,800

• PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,417,190

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,030,414

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,447,604

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 43,896,196

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 43,896,196

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 24,300,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 19,596,000

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 979,800

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 979,800

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)
20 -

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA BOGOR 1 3 2017

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA : BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

NAMA : ERKI AFRIANTO

NIP/NRP : 198804162010011002

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 6

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN' DIISI OLEH PETUGAS KPP
• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BARCODE DITEMPEL DISINI
• BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 -
IDENTITAS

NPWP I.01 : 156844888 - 307 - 000

WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : Ririn Trivianti, S.Pd

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 48,343,800
Pengurangan
2 2 A.02 4,447,604
(Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)

Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/ 0 K/ - K/I/ -

3 A.03 A.04 A.05 3 A.06 24,300,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 19,596,196

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 979,800

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 979,800

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri * 7 A.12 -

(5-6)
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 1 - 3 - 2017
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3
 SPT TAHUNAN
1770 S 2 0 1 6

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :
1 5 6 8 4 4 8 8 8 3 0 7 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R i r i n T r i v i a n t i , S . P d

PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………1 43,896,196
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA …………………………………………………………………………………2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI …………………………………………………………………………………………………3 -

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 43,896,196

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5 -

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6 43,896,196
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 1 K/I/ 7 24,300,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8

19,596,000

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 979,800
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10 -

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 979,800

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12 979,800
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….. 13

D. KREDIT PAJAK

(11-12) -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a -

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b -

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………

15 -

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16 NIHIL
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

a. d.

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

0 1 0 3 2 0 1 7
TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : R i r i n T r i v i a n t i , S . P

NPWP : 1 5 6 8 4 4 8 8 8 3 0 7 0 0 0

F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - I •
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 1 5 6 8 4 4 8 8 8 3 0 7 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R i r i n T r i v i a n t i , S . P d

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BENDAHARA
1. DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR 000026427404000 31 1-3-2017 21 979,800

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 979,800

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir

Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
1770 S - II 1 6
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 1 5 6 8 4 4 8 8 8 3 0 7 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R i r i n T r i v i a n t i , S . P d

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
 LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto Isteri

(1) (2) (3) (4)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]
3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]
4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]
5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]
6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )

7 KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]
8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No Uraian Nilai
(1) (2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK [ K / I / ………. ]

D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x ………………………………

2 15% x …………………………….

3 25% x …………………………….

4 30% x …………………………….

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]
G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]
[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

……………………., ………………………….. 20….

SUAMI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan

ISTERI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan
No. Nama JK NIP NPWP

1 Jana Kurnia Nawatun, M.Si L 19570520 197703 1 003 77.014.092.9.403.000

Dra. Hani Pramudya

2 P 19641029 198902 2 002 09.230.019.3.404.001
Wardhani
3 Drs. Dani Herdiana L 19660308 199412 1 001 445968423404000
4 Dra. Iis Suhartini P 19690813 199412 2 001 44.588.161.8.404.000
5 H. Yulianto,S.Pd L 19610720 198203 1 005 44.604.019.8.434.000
6 Sri Kantun, S.Pd P 19651204 198903 2 007 25.917.602.2.403.000
7 Heru Prabowo L 19650410 198903 1 006 713787570403000

8 Makmur Wahyudi, S.Pd L 19650928 199512 1 002 670608967434000

9 Drs.Yayat Hadiyat P 19630512 198603 1 019 44.588.641.9.404.000

10 Hj. Roro Wijayaningsih,S.Pd P 19690314 199512 2 001 445879752404000
11 N. Ai Susilawati,S.Pd P 19730501 199702 2 003 445991078434000
12 Dra.Sri Murtiningsih P 19680116 199802 2 005 446001703434000

13 Hj. Nuning Wuryanti, M.Pd P 19700926 199802 2 001 445967805404000

14 Indrapropani,S.Pd P 19720329 199802 2 004 446003568434000

15 Inike Hartati,S.Ag P 19721015 199802 2 002 92285600404001
16 Hj. Rina Sofwayani, SP P 19600620 199903 2 001 445991979434000
17 Ari Ngatianti, S.Pd P 19650707 199412 2 003 445992175434000
18 Nenah Nuryani, S.Pd P 19670418 199412 2 003 347940140404000
19 Nina Rohani, S.Pd P 19710710 199412 2 003 446248601403000
20 Soni Sonjaya, S.Pd L 19660717 199512 1 004 690302567404000
21 Tina Dermawanti, S.Pd P 19690110 199512 2 005 445966906404000
22 Venice Rahayu, S.Pd P 19700302 199802 2 001 44.599.125.0.434.000
23 Ineu Heryati, S.Pd P 19730701 199802 2 002 449030758403000
24 Parman, S.Pd L 19680705 199903 1 003 445879026404000
25 Wini Agustiani, S.Pd P 19730820 199903 2 003 445873367404000
26 Drs. Eko Harianto L 19630122 200003 1 002 44.585.659.4.404.000
27 Condro Sugiri Sugiharto L 19670628 199502 1 001 884678293404000
28 Eli Noormalia, S.Pd P 19691020 199412 2 004 445991169434000

29 Dwi Ratni Handayani, S.Pd P 19750118 199903 2 002 44588045340000

30 Sri Hastuti, S.Pd P 19721231 200501 2 030 690302559404000

31 Ririn Nuryani, S.S P 19700927 200501 2 002 446002164434000
32 Salsabillah, S.Pd P 19741220 200501 2 006 445872419404000
33 Drs. Sumarna, M.Pd L 19641007 200604 1 002 92283118434000
34 Abdurahman Saleh, S.Pd L 19710716 200701 1 017 478283062404000
35 Dra. Tating Handayani P 19650406 200604 2 003 478283153404000
36 Rachma Linda Siregar. S.Pd P 19721012 200604 2 012 445885684404000

37 Nana Mardalena, S.T P 19750317 200604 2 009 47.828.314.6.404.000

38 Siti.Aisah, SH P 19760827 200604 2 016 47.828.311.2.404.000
39 Aan Karnamah, S.Pd P 19750627 200801 2 002 478283187404000
40 Heri Sumardi, S.Pd L 19800130 200801 1 003 44599157 3404000

41 Kresna Pragita Sujiwa , S.Pd L 19871227 201101 1 001 69.594.168.2.406.000

42 Maria P 19630415 200701 2 005 478283203404000

43 Ratna Suminar, S.Pd P 19690325 200701 2 010 478283229404000
44 Ani Maryani, S.Pd P 19690127 200801 2 003 478283237404000
45 Hj. Zahraini P 19590205 198503 2 005 690302583404000
46 Hj. Siti Jamilah P 19680610 199503 2 001 25234109434000
47 Agus Mulyana L 19601225 198901 1 001 787714559404000
 Kata
e-FIN Alamat NIK Alamat e-mail
Passwd email
Handphone
Ket Aktifasi
Sandi

8820839899 smpn14sbJCijujung R 3201042005570002 081388617111

janakurnianawatun@g Valid

JL. PANOR3271046910640002 08128273149

h.pramudyawardhani
6627597897 smpn14sbJJL. CIFO 3271040803660001 085310249124 valid
daniherdiana6@gmail
5532922777 cintabundaJL. CIFO 3271045308690009 suhartini_iis14@yah08111106802
5135408654 JL. AKAS 3201292007610001 yulianto.spd.20@gmail.com
0817891280
4936798473 smpn14sbJKomplek T3201124412650001 srikantun14@yahoo.081586015724 Valid
6627579570 smpn14sbJPARUNG P3201370203640001 heruprabowo479@gma085693590863

smpn14sb
J/ kobt3o KP. SINA 3203072809650107 085697575205

makmurwahyudi6@gmail.com
3550942703 y1y15145 BABAKAN327104120563014 081297456066
hadiyat_y@yahoo.co.
3452901187 Jl. Cifor 3271045403690002 rorowijayaningsih@ya
02517179741
3453299672 Pahira123 JL. PLAM 3201154105730001 susilawatinai@yahoo.com
087882210677 valid
3355083460 jangandibukaPerum Buki3202072004560168 srimurtiningsih10@gmail.com
085710773312 Valid

8842595787 PALEM RA3272046609770000 085885865874

19700926 nuningwury@gmail.c
3974164506 Perum Bukit3201296903720001 propani_14@yahoo.co.id
081932596477
Griya Wana3271045510720003 081282841017
ike_oyan@yahoo.co.i
3025736083 sitimasriah Perum Ciam3201156006600003 087870060474
rinasofwayani123@gm
Mihsan123BUKIT ASR 3203074707650369 aringatianti@yahoo.com
081387762388
2696826123 smpn14sbJGg. Bambu3271045804670003 nenahnuryani@gmail081287914318
1371759898 nina13579 / smpn14sbJ
Kp. Waring3203262017183547 ninarohani173@yahoo.com
085880926064
1261922443 KP. CILU 3271041707660001 ssonjaya90@yahoo.co.id
085718217190
1251079791 tinitoon13579 Gunung Ba3271045001690007 085881109934
tinadermawanti@yahoo.com
1141510910 Perum Dar 3203054203700069 rahadian4@gmail.co081288312030
191098 191098 / INE0484GG. H. TA 3219222005194794 ineuheryati@yahoo.com
082111169074 Valid
1141200679
smpn14sbJ/PAR7301/ Curug
7cko5j
Cide3271040507680016 081808820921 Valid
spdparman@gmail.com/mr.p579@yahoo.com
1061695337Wini13579 / Husnahabibi1
Komp. Lpti3271056008730008 02518962932
winiagustiani40@gma
1071108385 EKO8662 KP. SEM 3271042201630004 08111106814
dehariantwiwinwiarsih
7324830822condro13579 atau 19670628
GG. CEMP3271012806670001 081804920560
sugirisugiharto@yah
9618645952 ` Villa Ciom 3203072021235312 081290477398 Valid
elilia369@yahoo.com

9020902421 Cilubang T 3271045801750009 dwiratni@yahoo.com

087881220345

8720529393 a2rdt0 JL. PALE 3271047112720047 srihastuti763@yahoo.co.id

081387099983
8421286489 Nuryani2709Griya Darm3201156709700001 nirir2709@yahoo.co.id
081314102538
8122079479/122079479 jagoanku Sindang Ba3271046012740005 salsa.afrinaldi@gmail.com
087770084628
6926093807 b4g4sk0r0 / 19641007
Villa Ciom 3201290710640001 sumarna.tbs@gmail.com
085773600155
3355094772 joe13579 Gg. Cendan3271041607710014 joerahmansyah@ymail.com/maman.habibi1@gmail.com
3595602605 tating13579Sirna Sari 3271044604650006 tatinghandayani@gmail.com
081383231651
2776429134 Alin1972 Babakan L 3271045210750005 081287989759
regarin@yahoo.com Valid
2377301199 smpn14sbJJl. Veteran 3271035703750007 nanamard17@gmail. 081314309190
6926061363 mamahfaniJl. Raya G 3271046708760001 082122031075 valid
zulfaniputeri2010@g
2098675061 smpn14sbJPerum Buki3271066706750002 aankanamah@gmail.com
085211376996
9519514037
bogor1980(gmail) 4iaq04(efin)
KP. SEM 3203072023422111 081511468214
sumardiheri14@gmail.com

JL. PALEM3203012712870004 081297446944

kresna.pragitasujiw
8720646769 GUNUNG B 3271045504630001 jamser_s@yahoo.co.i 081310703198
6727078988 08138900453Jl. Rante 3271046503690003 ratnasuminar2503@gmail.com
081389004530 Valid
6428404489 smpn14sbJGunung Ba3271046701690001 081311125649 Valid
maryania700@gmail.com
3644599887 348474 Gg. Mesjid 3271044502500012 zahraini.smpn14@yahoo.com
081802920275 Valid
2746389250 smpn14sbJKp. Cikam 3203055006681367 087770224145 Valid
sitijamilah997@yahoo.com
2188211237 smpn14sbJCilubang M3271042512600010 085772403832 Valid
agusmulyana93@yahoo.com
Ket Aktifasi

parman13579

aman.habibi1@gmail.com
kumis13579
53454729