Formulir
BPJamsostek
NAMA OPD UNIT KERJA:
……………………………………………………
( )
SYARAT:
1. NPWP KANTOR/BENDAHARA
2. E-KTP ( SEMUA THL )
3. SK PENGANGKATAN
4. MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN ( F1 )
5. FORMULIR DITANDATANGANI KEPALA ODP DAN DI STEMPEL OPD
Formulir Pendaftaran 1a
Atas Nama
BAGAN II : SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Nama Anggota Keluarga Tanggal Lahir Keterangan
Jenis
Golongan
KelaminDarah
(L/P) (O/A/B/AB)
Keluarga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) (hanya untuk perubahan data)
Istri / Suami O Cerai O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal
Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2 x 3 Diterima oleh petugas Jamsostek
Ttd / Cap
Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran ( O )
Harap melampirkan FC KTP. Apabila sudah memiliki KPJ, Harap melampirkan FC KPJ.