Daftar Pengambilan Sampel

PROVINSI JAWA BARAT
FASKES PENGINPUT SPESIMEN PKM CIGUGUR TENGAH

TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN 14-01-2021 s.d 14-01-2021
TANGGAL INPUT SISTEM 14-01-2021 s.d 14-01-2021
Keadaan Tanggal : 14 Januari 2021 02:19:05

No. Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Usia (Thn) Usia (Bln) Jenis Kelamin
1 ASEP MULYANA '3277022603720001 3/26/1972 48 10 Laki-Laki
2 SOLIHAH '3277025506510001 6/15/1951 69 7 Perempuan
3 MUHAMMAD NASIR '3277020501390005 1/5/1939 82 0 Laki-Laki
4 M. YUDI ARDIANSAH '3277021212070005 12/12/2007 13 1 Laki-Laki
5 MUHAMMAD SULAEMAN '3277020611070005 11/6/2007 13 2 Laki-Laki
6 MUHAMMAD REVA ANUGRAH '3277020411070004 11/4/2007 13 2 Laki-Laki
7 RAFIF JASWARA '3277021910010015 10/19/2001 19 3 Laki-Laki

8 FAHREZAN AL FARIZI '3277021301200004 1/13/2020 1 0 Laki-Laki
9 YANTI JULIANTI '3277035707820018 7/17/1982 38 6 Perempuan
10 NURMA NURUL ASRIYANI '3277024702900007 2/7/1990 30 5 Perempuan
11 AI SITI ROHANAH '3277025007650006 7/10/1965 55 4 Perempuan
12 ATEN SAEPULLOH '3205391602870001 2/16/1987 33 10 Laki-Laki
13 MOSES KHRISNAADIPUTRA SUWANDA '3217031111070013 11/11/2007 13 2 Laki-Laki
14 WENI SRI SUKIANI '3217035301800001 1/13/1980 41 0 Perempuan

15 ALI HISYAM MUHADZDZAB '3275040505100001 5/5/2010 10 8 Laki-Laki
16 AMMAAR ABDURRAHMAN '3275040105190001 5/1/2019 1 8 Laki-Laki
17 ALYAA TSANAA SAFAIRA '3275045704040004 4/17/2004 16 9 Perempuan
18 OMAN HENDI '3217081503750011 3/15/1975 45 10 Laki-Laki
19 BAYU ABDUL ROHMAN '6402033012880006 12/30/1988 32 1 Laki-Laki
20 PIPIT FITRIA '3277026501810025 1/25/1981 40 0 Perempuan
21 ABDURACHMAN ARIF DWIPUTRA '3277020711890007 11/7/1989 31 1 Laki-Laki
22 UJANG MAMAN '3204310706920003 6/7/1992 28 6 Laki-Laki
23 REDI FITDRIANSYAH '3277012611910012 11/26/1991 29 2 Laki-Laki
24 SITI NAFISAH '3277026408710007 8/24/1971 49 5 Perempuan
25 SITI AISAH '3277026603910001 3/26/1991 29 10 Perempuan

26 EULIS ELAWATI '3277025710780001 10/17/1978 41 10 Perempuan
27 DIANA TRI ASTUTI '3277025011030003 11/10/2003 17 2 Perempuan
28 SRI HASTUTI '3277025304700013 4/13/1970 50 9 Perempuan
29 ALMANANDA SULAEMAN '3277027010180004 10/30/2018 2 3 Perempuan
30 ANIK ROMAWATI '3277026903920008 3/29/1992 28 10 Perempuan
31 SURATMIN '3277020412660001 12/4/1966 54 1 Laki-Laki

32 YOGI GUMILAR '3277021812850001 12/18/1985 35 1 Laki-Laki
33 MAY MUNAH '3277025205690029 5/12/1969 51 8 Perempuan
34 ADE JAELANI '3277020608720027 8/6/1972 48 5 Laki-Laki
35 SRI MULYATI '3277024907590014 7/9/1959 61 6 Perempuan
36 PAPAS TANIA '3275047103810017 3/31/1981 39 10 Perempuan
37 RUDI HARIADI '3277020808770039 7/7/1977 43 6 Laki-Laki
38 BENEDICTUS ADI NUGROHO MURTI '3277020903060002 3/9/2006 14 10 Laki-Laki
39 ATIKAH WARNIATI '3277027112420007 12/31/1942 78 1 Perempuan

40 LILIS KARTINA '3277024101730041 1/1/1973 48 0 Perempuan
41 YOGIE SAEFUL ANWAR '3277020109960001 9/1/1996 24 4 Laki-Laki
42 EKA AYU NINGTYAS '3277026007940011 7/20/1994 26 6 Perempuan
43 DANY SAPUTRA '3277013011980014 5/30/1998 22 8 Laki-Laki

Nomor Telp/HP Kewarganegaraan Kewarganegaraan Detail Alamat Sesuai KTP
JL. POJOK UTARA I, GG. KARYAMUDA 2 NO.

92 ,RT 3/4 , Kel. SETIAMANAH , Kec. CIMAHI
81322385361 WNI TENGAH , KOTA CIMAHI , JAWA BARAT
JL. RH. ABDUL HALIM ,RT 2/16 , Kel. CIGUGUR
TENGAH , Kec. CIMAHI TENGAH , KOTA CIMAHI ,
895065866634 WNI JAWA BARAT
KP. SINDANG SARI ,RT 2/13 , Kel. CIGUGUR
JL.RH.ABDUL HALIM KP.SUKANAMPA ,RT 1/19 ,
Kel. CIGUGUR TENGAH , Kec. CIMAHI TENGAH ,
82316140758 WNI KOTA CIMAHI , JAWA BARAT
JL. KEBON SARI NO. 123/E ,RT 3/6 , Kel. BAROS ,
Kec. CIMAHI TENGAH , KOTA CIMAHI , JAWA
81802764804 WNI BARAT
8973259300 WNI CIGUGUR TENGAH
JL. CIGUGUR TENGAH ,RT 3/10 , Kel. CIGUGUR
Cisangkan Girang No. 149 RT 05 RW 10 Kel.
62 857-9417-5641 WNI Padasuka Kec. Cimahi Tengah Kota Cimahi
CISANGKAN GIRANG RT05 RW10 CIMAHI
'085794485051 WNI TENGAH
CISANGKAN GIRANG NO. 149 ,RT 5/10 , Kel.
PADASUKA , Kec. CIMAHI TENGAH , KOTA
81223777954 WNI CIMAHI , JAWA BARAT
JL. BAROS SUKARAJA ,RT 4/10 , Kel. BAROS , Kec.

83824581390 WNI CIMAHI TENGAH , KOTA CIMAHI , JAWA BARAT
JL. BAROS SUKARAJA ,RT 4/10 , Kel. BAROS , Kec.

JL CUCAK RAWA B.116 ,RT 2/9 , Kel. JAKASETIA ,
Kec. BEKASI SELATAN , KOTA BEKASI , JAWA
81572313045 WNI BARAT
81572313045 WNI BARAT
81572313045 WNI BARAT
AGUNG LESTARI RESIDENCE BLOK A NO. 1 ,RT
5/1 , Kel. TANIMULYA , Kec. NGAMPRAH ,
85295397214 WNI BANDUNG BARAT , JAWA BARAT
KP.SUKARAJA ,RT 6/10 , Kel. BAROS , Kec. CIMAHI

JL. RADEN SALEH NO. 21.B ,RT 6/14 , Kel. BAROS ,
83821454888 WNI BARAT
JL. CIGUGUR TENGAH NO. 107 ,RT 3/8 , Kel.
CIGUGUR TENGAH , Kec. CIMAHI TENGAH , KOTA
'081214539392 WNI CIMAHI , JAWA BARAT
CIPUTRI ,RT 9/5 , Kel. CIGUGUR TENGAH , Kec.

KP HUJUNG KIDUL ,RT 6/7 , Kel. UTAMA , Kec.

87823590970 WNI CIMAHI SELATAN , KOTA CIMAHI , JAWA BARAT
JL. POJOK UTARA I, GG. KARYAMUDA II NO.
WNI Kp. Sukanampa No. 1
BLOK SINYAR ,RT 1/17 , Kel. CIGUGUR TENGAH ,
87834731337 WNI BARAT
87834731337 WNI BARAT
87834731337 WNI BARAT
87834731337 WNI BARAT
87834731337 WNI BARAT
JL. KEBON SARI NO. 140/E ,RT 2/6 , Kel. BAROS ,
85763540430 WNI BARAT
JL. CIGUGUR TENGAH ,RT 3/10 , Kel. CIGUGUR
JL. CIGUGUR TENGAH, GG. H. MASDUKI, BLK. PT.

ORIENTAL ,RT 4/10 , Kel. CIGUGUR TENGAH ,
89682591247 WNI BARAT
KP TANGKIL ,RT 6/7 , Kel. CIGUGUR TENGAH ,
81321104787 WNI BARAT
81572313045 WNI BARAT
KP. SUKANAMPA ,RT 3/19 , Kel. CIGUGUR
JL. BAROS KOMPLEK NO. H.164 ,RT 3/19 , Kel.
BAROS , Kec. CIMAHI TENGAH , KOTA CIMAHI ,
JL. PASIR KUMELI NO. 15.B ,RT 1/21 , Kel.
BAROS , Kec. CIMAHI TENGAH , KOTA CIMAHI ,
85872524304 WNI CIPUTRI 5/5 CIGUGUR CIMAHI
KP. CIPUTRI ,RT 5/5 , Kel. CIGUGUR TENGAH ,
81224343594 WNI BARAT


Alamat Domisili Saat Ini Propinsi Domisili Kab/Kota Domisili Kecamatan Domisili
JL. POJOK UTARA I, GG. KARYAMUDA 2 NO. 92 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. RH. ABDUL HALIM JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
KP. SINDANG SARI JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL.RH.ABDUL HALIM KP.SUKANAMPA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. KEBON SARI NO. 123/E JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
CIGUGUR TENGAH JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. CIGUGUR TENGAH JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

Cisangkan Girang No. 149 RT 05 RW 10 Kel.
Padasuka Kec. Cimahi Tengah Kota Cimahi JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
CISANGKAN GIRANG RT05 RW10 CIMAHI
TENGAH JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
CISANGKAN GIRANG NO. 149 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. BAROS SUKARAJA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. BAROS SUKARAJA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

JALAN BAPA AMPI GANG WINATA 11 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
AGUNG LESTARI RESIDENCE BLOK A NO. 1 JAWA BARAT BANDUNG BARAT NGAMPRAH
KP.SUKARAJA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. RADEN SALEH NO. 21.B JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. CIGUGUR TENGAH NO. 107 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
CIPUTRI JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
KP HUJUNG KIDUL JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI SELATAN
JL. POJOK UTARA I, GG. KARYAMUDA II NO. 92 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
Kp. Sukanampa No. 1 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
BLOK SINYAR JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

JL. KEBON SARI NO. 140/E JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. CIGUGUR TENGAH JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. CIGUGUR TENGAH, GG. H. MASDUKI, BLK. PT.

ORIENTAL JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
KP TANGKIL JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
BAPA AMPI GANG WINATA 11 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
KP. SUKANAMPA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. BAROS KOMPLEK NO. H.164 JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
JL. PASIR KUMELI NO. 15.B JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
CIPUTRI 5/5 CIGUGUR CIMAHI JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH
KP. CIPUTRI JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

Kelurahan Domisili RW Domisili RT Domisili Tgl Gejala Provinsi Faskes Kabupaten/Kota Faskes
SETIAMANAH 4 3 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI
CIGUGUR TENGAH 16 2 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI
BAROS 6 3 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI

PADASUKA 5 10 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI

BAROS 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI
TANIMULYA 1 5 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI
UTAMA 7 6 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI

CIGUGUR TENGAH 19 2 8/11/2020 JAWA BARAT KOTA CIMAHI

CIGUGUR TENGAH 10 3 1/1/2021 JAWA BARAT KOTA CIMAHI

UTAMA 7 6 1/12/2021 JAWA BARAT KOTA CIMAHI
UTAMA 7 6 0000-00-00 JAWA BARAT KOTA CIMAHI

Nama Faskes Keterangan Faskes Tgl Pengambilan Spesimen
DINKES PROPINSI JAWA BARAT PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH 1/14/2021






Tgl Pengiriman Spesimen Sampel Ke Jenis Spesimen Laboratorium Pemeriksa Nomor Spesimen
1/14/2021 1 Swab Nasofaring






Tgl Terima Spesimen Tgl Pemeriksaan Spesimen Hasil Pemeriksaan Waktu Entry Dientry Oleh
0000-00-00 0000-00-00 1/14/2021 11:47 PKM Cigugur Tengah






Waktu Verifikasi Diverifikasi Oleh Sumber Data
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19
Allrecord-TC19

Daftar Pengambilan Sampel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pengambilan Sampel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROVINSI JAWA BARAT

FASKES PENGINPUT SPESIMEN PKM CIGUGUR TENGAH

Keadaan Tanggal : 14 Januari 2021 02:19:05

1 ASEP MULYANA '3277022603720001 3/26/1972 48 10 Laki-Laki

2 SOLIHAH '3277025506510001 6/15/1951 69 7 Perempuan

3 MUHAMMAD NASIR '3277020501390005 1/5/1939 82 0 Laki-Laki

4 M. YUDI ARDIANSAH '3277021212070005 12/12/2007 13 1 Laki-Laki

5 MUHAMMAD SULAEMAN '3277020611070005 11/6/2007 13 2 Laki-Laki

6 MUHAMMAD REVA ANUGRAH '3277020411070004 11/4/2007 13 2 Laki-Laki

7 RAFIF JASWARA '3277021910010015 10/19/2001 19 3 Laki-Laki

9 YANTI JULIANTI '3277035707820018 7/17/1982 38 6 Perempuan

10 NURMA NURUL ASRIYANI '3277024702900007 2/7/1990 30 5 Perempuan

11 AI SITI ROHANAH '3277025007650006 7/10/1965 55 4 Perempuan

12 ATEN SAEPULLOH '3205391602870001 2/16/1987 33 10 Laki-Laki

13 MOSES KHRISNAADIPUTRA SUWANDA '3217031111070013 11/11/2007 13 2 Laki-Laki

14 WENI SRI SUKIANI '3217035301800001 1/13/1980 41 0 Perempuan

16 AMMAAR ABDURRAHMAN '3275040105190001 5/1/2019 1 8 Laki-Laki

17 ALYAA TSANAA SAFAIRA '3275045704040004 4/17/2004 16 9 Perempuan

18 OMAN HENDI '3217081503750011 3/15/1975 45 10 Laki-Laki

19 BAYU ABDUL ROHMAN '6402033012880006 12/30/1988 32 1 Laki-Laki

20 PIPIT FITRIA '3277026501810025 1/25/1981 40 0 Perempuan

21 ABDURACHMAN ARIF DWIPUTRA '3277020711890007 11/7/1989 31 1 Laki-Laki

22 UJANG MAMAN '3204310706920003 6/7/1992 28 6 Laki-Laki

23 REDI FITDRIANSYAH '3277012611910012 11/26/1991 29 2 Laki-Laki

24 SITI NAFISAH '3277026408710007 8/24/1971 49 5 Perempuan

25 SITI AISAH '3277026603910001 3/26/1991 29 10 Perempuan

27 DIANA TRI ASTUTI '3277025011030003 11/10/2003 17 2 Perempuan

28 SRI HASTUTI '3277025304700013 4/13/1970 50 9 Perempuan

29 ALMANANDA SULAEMAN '3277027010180004 10/30/2018 2 3 Perempuan

30 ANIK ROMAWATI '3277026903920008 3/29/1992 28 10 Perempuan

31 SURATMIN '3277020412660001 12/4/1966 54 1 Laki-Laki

33 MAY MUNAH '3277025205690029 5/12/1969 51 8 Perempuan

34 ADE JAELANI '3277020608720027 8/6/1972 48 5 Laki-Laki

35 SRI MULYATI '3277024907590014 7/9/1959 61 6 Perempuan

36 PAPAS TANIA '3275047103810017 3/31/1981 39 10 Perempuan

37 RUDI HARIADI '3277020808770039 7/7/1977 43 6 Laki-Laki

38 BENEDICTUS ADI NUGROHO MURTI '3277020903060002 3/9/2006 14 10 Laki-Laki

39 ATIKAH WARNIATI '3277027112420007 12/31/1942 78 1 Perempuan

41 YOGIE SAEFUL ANWAR '3277020109960001 9/1/1996 24 4 Laki-Laki

42 EKA AYU NINGTYAS '3277026007940011 7/20/1994 26 6 Perempuan

43 DANY SAPUTRA '3277013011980014 5/30/1998 22 8 Laki-Laki

JL. POJOK UTARA I, GG. KARYAMUDA 2 NO.

JL. BAROS SUKARAJA ,RT 4/10 , Kel. BAROS , Kec.

JL. BAROS SUKARAJA ,RT 4/10 , Kel. BAROS , Kec.

KP.SUKARAJA ,RT 6/10 , Kel. BAROS , Kec. CIMAHI

CIPUTRI ,RT 9/5 , Kel. CIGUGUR TENGAH , Kec.

KP HUJUNG KIDUL ,RT 6/7 , Kel. UTAMA , Kec.

JL. CIGUGUR TENGAH, GG. H. MASDUKI, BLK. PT.

KP HUJUNG KIDUL ,RT 6/7 , Kel. UTAMA , Kec.

KP HUJUNG KIDUL ,RT 6/7 , Kel. UTAMA , Kec.

KP. SINDANG SARI JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

JL.RH.ABDUL HALIM KP.SUKANAMPA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

JL. CIGUGUR TENGAH JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

JL. BAROS SUKARAJA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

JL. BAROS SUKARAJA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

KP.SUKARAJA JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

CIPUTRI JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

KP HUJUNG KIDUL JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI SELATAN

BLOK SINYAR JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

BLOK SINYAR JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

BLOK SINYAR JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH

BLOK SINYAR JAWA BARAT KOTA CIMAHI CIMAHI TENGAH