KWITANSI

Nomor pada spj :........../ BLUD/ /2023

No Rek : 5.1.02.01.01.0037
Belanja Obat-Obatan-Obat

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas IV Koto

Uang Sejumlah : Rp 970,000 ( Sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah )

Sebab dari : Pembayaran biaya belanja Obat-Obatan Puskesmas IV Koto bulan Mei 2023 dari dan
tahun anggaran 2023

( Faktur terlampir)

Setuju dibayar IV Koto,

Diterima Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
……. Tgl………

Dibayar IV Koto,30
Dibukukan Tgl…….. drg. Yuliaty Nama :
No. Folio Buku Kas NIP. 19810704 200903 2 003 Alamat :

dibeli ini telah diterima dalam Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Keg
keadaan baik dan telah dibukukan

sebagai barang investasi/stock

dalam daftar inventaris/stock

No…………Tgl…… Dewi Rahmawaty, A.Md Far Fitriani, SKM

Oleh NIP. 19870718 201101 2 009 NIP. 1980018 200501 2 01
......./ BLUD/ /2023

an-Obat

ulan Mei 2023 dari dana BLUD

IV Koto,30 Dec-99

t Pelaksana Teknis Kegiatan

Fitriani, SKM
. 1980018 200501 2 011
 Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Belanja Obat Puskesmas IV Koto

Nomor: / TU-Pusk IV Koto/ V/ 2023

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH HARGA

1 Ambroksol tablet 30 mg Kotak/100 100 9,700

TOTAL HARGA

970,000
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

UPTD PUSKESMAS IV KOTO

Jl. Raya Padang Lua - Lubuk Basung Km.5 Guguak Randah Kec. IV Koto Kode Pos 26161
Email : puskesmas4koto@gmail.com Telp (0752) 7444116

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: / TU-Pusk IV Koto/ V/ 2023

Pada hari ini Senin tanggal Lima belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : PT.Graha Samudra Medika

Alamat : Jl.M Roem No.47 Kota Padang Panjang - Sumbar

Disebut Pihak Pertama

2. Nama : Nevi Rahmayeni, Amd Farm

Pangkat : Penata Muda Tk.I / IIIb
NIP : 19840613 200902 2 002
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas

Disebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA barang belanja Obat-obatan sebagai mana terlampir.

Demikian Berita Acara serah terima ini dibuat untuk dapat digunakan menurut semestinya.

PIHAK PERTAMA

( )

Diketahui,
Kepala BLUD Puskesmas IV Koto
 drg. Yuliaty
NIP.19810704 200903 2003
KABUPATEN AGAM

MAS IV KOTO
guak Randah Kec. IV Koto Kode Pos 26161
.com Telp (0752) 7444116

TERIMA BARANG
IV Koto/ V/ 2023

un Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang

a Medika
Kota Padang Panjang - Sumbar

Amd Farm

A, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK

terlampir.

ntuk dapat digunakan menurut semestinya.

PIHAK KEDUA

Nevi Rahmayeni, Amd Farm

NIP. 19840613 200903 3 002

mas IV Koto
903 2003