LAPORAN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS IV KOTO
TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

 KATA
PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas ijin serta
rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Audit Internal Puskesmas
IV Koto Tahun 2022. Laporan Audit Internal ini merupakan hasil dari pelaksanaan
audit yang dilakukan oleh tim untuk memenuhi standar puskesmas guna
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas IV Koto

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan audit, serta turut meminta
maaf bila dalam pelaksanaan audit mau pun dalam penyusunan laporan banyak
melakukan kesalahan atau kekurangan. Akhirnya kami hanya dapat berharap
semoga penyusunan laporan ini dapat bermanfaat bagi penyusun dan pihak lainnya
yang terkait, dalam hal ini adalah manajemen mutu. Meski masih jauh dari
sempurna. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang berguna
sebagai bahan evaluasi atau pembelajaran agar dapat menjadi lebih baik lagi.

IV Koto, Desember 2022

Tim Audit Internal

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................II
DAFTAR ISI................................................................................................................III
BAB I..........................................................................................................................1
PENDAHULUAN..........................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG..................................................................................................1
B. TUJUAN AUDIT........................................................................................................1
C. LINGKUP AUDIT......................................................................................................1
D. OBJEK AUDIT.........................................................................................................1
E. STANDAR/KRITERIA...............................................................................................2
F. AUDITOR.................................................................................................................2
G. PROSES AUDIT.......................................................................................................2
BAB II.........................................................................................................................3
PEMBAHASAN............................................................................................................3
A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT.............................................................3
BAB III......................................................................................................................33
PENUTUP..................................................................................................................33
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas IV Koto perlu dilakukan

audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit
internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi.

B. TUJUAN AUDIT

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk

membantu mencapai visi, misi dan tujuan Puskesmas IV Koto dengan cara
mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil
analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, perbaikan, perubahan peningkatan mutu
(administrasi dan manajemen, UKM, UKP) Puskesmas IV Koto.

C. LINGKUP AUDIT

Lingkup audit meliputi :

1. Administrasi dan manajemen :Ketepatan penyerahan pelaporan

2. UKM :Capaian indikator mutu dan kinerja
3. UKP :Capaian Sasaran Mutu UKP dan
Kelengkapan unit sesuai dengan Standar
Puskesmas

D. OBJEK AUDIT

1. Ketepatan penyerahan pelaporan

2. Capaian indikator mutu dan kinerja
3. Capaian Sasaran Mutu UKP dan Kesesuaian unit sesuai dengan standar
akreditasi

1
E. STANDAR/KRITERIA

1. Batas Waktu penyerahan laporan (manual mutu)

2. Standar Kinerja
3. Standar Akreditasi (kelengkapan SOP, SK dll sesuai dengan standar yang ada)

F. AUDITOR

1. Ketua : drg. Yuliaty

2. Anggota : Apt. Darussalam, S.Farm
Elfia, Amd.Keb

G. PROSES AUDIT

1. Metode Audit, meliputi:

a. Observasi
b. Wawancara
c. Melihat dokumen dan rekaman yang ada

2. Proses Audit, meliputi : Audit dilakukan oleh tim audit secara bergantian pada
masing-masing program/upaya dalam rentang waktu yang telah ditetapkan

3. Jadwal Audit, meliputi :

 Administrasi dan Manajemen : Agustus
 UKP : Agustus
 UKM : September

2
 BAB II PEMBAHASAN

A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT

1. Administrasi dan Manajemen
KETEPATAN VALIDITAS
NO NAMA PROGRAM PETUGAS WAKTU DATA RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI
YA TIDAK YA TIDAK

I PUSTU / POSKESRI
1 LB Pustu Guguak Tinggi
2 LB Pustu Koto Gadang
LB Pustu Koto Tuo
3 Selatan
4 LB Pustu Balingka
5 LB Polindes Pahambatan
6 LB Pustu Sungai landia
7 LB Poskesri Ranah
Laporan ke Dinas Kesehatan
Iswatul H √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Gusmelli Laporan ke Dinas Kesehatan
√ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan
Elminatri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan
Fema Rahayu √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan
Rahmi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan
Syahdini √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan
Mega Pratiwi N √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu

3
 Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
8 LB Pustu Kampung Masra Putri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Agam bisa tepat waktu
Pisang
Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
9 LB Pustu Pahambek Ayu Nurita √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

10 LB Poskesri Sungai Sri Marnita √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Agam bisa tepat waktu
Jariang
Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
11 LB Poskesri Sutijo Delfia Arniwati √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

12 LB Pustu Jambak Devi Roza √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

13 LB Polindes Sianok Maria √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Agam bisa tepat waktu

II YANKES
Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
1 Rekam Medik Wismai √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Agam bisa tepat waktu
Rosyani
Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
2 Pelkes. Umum Ns. Elfa N √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
3 Pelkes. Gigi dan Mulut drg. Yuliaty √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
4 Pelkes. Ibu Yessi Elvia √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

4
 Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Erianti
5 Pelkes. Anak √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

6 Pelayanan KB Elfia √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

Agam bisa tepat waktu
7 Layanan Laboratorium Wahyuni √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Arif Agam bisa tepat waktu
8 Layanan Konsultasi Gizi Novia √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Wahyu Agam bisa tepat waktu
Diana
9 Pelayanan Imunisasi Rezkynia √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Agam bisa tepat waktu
10 Pelayanan Penyakit Ns. Elfa √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Menular Nofianti Agam bisa tepat waktu
11 UGD Mega Sri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Nugrahi Agam bisa tepat waktu
12 Persalinan Mega Sri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Nugrahi Agam bisa tepat waktu
Penggunaan Obat Apt. Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
13 Rasional Darussalam √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Apt. Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
14 LPLPO Darussalam √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Apt. Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
15 Mutasi Persediaan Obat Darussalam √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Apt. Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
16 Napza Darussalam √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

5
 KETEPATAN VALIDITAS
NO NAMA PROGRAM PROGRA WAKTU DATA RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

III UKM ESSENSIAL

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
1 Program ibu Yessi Elvia √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

2 Program anak Erianti √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

3 Program kespro Elfia √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

4 Program PTM Rika Suryani √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

5 Program lansia Rika Suryani √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

√ √ Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

6 Program jiwa Rika Suryani Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bias tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

Rezkynia
7 Program imunisasi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

√ √ Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

Erianti
8 Program ispa Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

√ √ Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

6
9 Diare Yessi Elvia Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

√ √ Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

Rezkynia
10 Program rabies Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

√ √ Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

11 Program TB Elfa Nofianti Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

√ √ Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

12 Program DBD Yulia Ningsih Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

√ √ Laporan ke Dinas Kesehatan

13 Program kusta Rezkynia Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Laporan ke Dinas Kesehatan
14 Surveilance Terpadu/STP Elfa Nofianti √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Agam bisa tepat waktu
Novia Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
15 Program gizi Wahyu √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Diana
Pino Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
16 Program kesling Hamidil √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan

17 Program promosi Fitriani √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Kab. Agam bisa tepat waktu
kesehatan
Laporan ke Dinas Kesehatan
18 PIS – PK Fitriani √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Kab. Agam bisa tepat waktu

7
 KETEPATAN VALIDITAS
NO NAMA PROGRAM PROGRA WAKTU DATA RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

III UKM PENGEMBANGAN

1 Program Upaya
Kesehatan Gigi
Masyarakat ( UKGM )
2 TOGA
drg. Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Wahyuni √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Meyza
Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.
Dr. Roswita √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

3 Kesehatan Olahraga Pino Hamidil √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

4 Prolanis Fitriani √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab.

5 Kesehatan Tradisional / Elfia √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Agam bisa tepat waktu
Hatra

8
NO INDIKATOR MUTU TARGET SASA CAPAIAN ANALISA TINDAK LANJUT
RAN TAHUN 2022

INDIKATOR
WAJIB 2022 Hasil %

INDIKATOR MUTU
1 DAN KINERJA 95
UKM
1.1 Kesehatan
Masyarakat KIA 85
KB
A Angka Kematian 0 0 Tidak ada kasus kematian Dipertahankan
Ibu (AKI) per 1 orang
100.000 KH
B Cakupan 98 101 103 % Semua komplikasi kebidanan Dipertahankan
komplikasi ditangani
100 %
kebidanan yang
ditangani
C Cakupan 469 301 64 %
pertolongan
100 %
persalinan oleh
Nakes
D Cakupan 469 301 64 %
persalinan di 100 %
fasilitas kesehatan

9
 443 332 41,2 % Masih ada bayi yang belum BIAN, sweeping imunisasi dan
E lengkap IDL motivasi keluarga untuk
Cakupan
100 % imunisasi anak, libatkan linsek
kunjungan bayi
untuk memotivasi masyarakat
agar anaknya mau diimunisasi
14 7 50 % Kelas ibu balita tidak terlaksana Menyesuaikan jadwal kembali
F Jumlah kelas ibu sesuai jadwal karena adanya dan yang tertinggal agar segera
14
hamil kendala jadwal bentrok dengan diganti
program lain
Cakupan 469 300 64 % Melakukan sweeping ibu hamil
G kunjungan bufas 100 %
lengkap
2796 2040 72 % Masih banyak PUS yang tidak Untuk alasan KB alami
H Cakupan PUS ber mau ber KB karena alasan belum dimotivasi untuk ber KB
65 %
KB punya anak, karena alasan KB
alami
I Jumlah PKPR 1 1 1 100 % Sudah dilakukan pembinaan Dilanjutkan
1 Kematian Neonatal komplikasi Meningkatkan kualitas ANC,
Angka kematian
J 1 orang BBLR dengan Asfiksia tingkatkan kelas ibu hamil,
bayi per 1.000 KH
merevitalisasi Nagari Siaga (P4K)
K 392 151 38,5 % Mobilisasi PUS yang baru Sweeping K1, Validasi data ibu
Cakupan bumil
100 % menetap tinggi, jadi terlambat hamil
dengan K1
mengetahui kehamilan
L 392 155 39,5 % Ada ibu hamil yang abortus, lost Pemantauan secara berkala oleh
Cakupan bumil
100 % K4 ibu bidan dan maksimalkan kelas
dengan K4
ibu hamil,
M Cakupan 364 142 39 % Belum tercapai karena ada Maksimalkan kelas ibu balita,
kunjungan 100 % neonates komplikasi dan ada kunjungan neonates dan
neonatal (KN) 1 kasus kematian sweeping imunisasi
N Cakupan 364 155 42 % Belum tercapai karena ada Maksimalkan kelas ibu balita,
100 % neonatus komplikasi kunjungan neonatus dan
kunjungan

10
 neonatus (KN) sweeping imunisasi
lengkap
O 706 184 26 % Belum tercapai karena banyak Maksimalkan kelas balita dan
Cakupan pelayanan
balita yang tidak datang ke kunjungan ke TK
kesehatan anak 100 %
posyandu, dan kelas balita serta
balita dan Apras
kunjungan ke TK belum maksimal
1.2 Perbaikan Gizi
Masyarakat
A Persentase ibu 304 304 100 % Tidak ada masalah
hamil mendapatkan 82 %
fe 90 Tablet
B Persentase remaja 1608 775 48 % Belum semua sekolah mendapat Membuat jadwal distribusi tablet
54 % kunjungan untuk distribusi TTD tambah darah ke sekolah-sekolah
mendapatkan TTD
C Persentase balita Tidak ada kasus dipertahankan
gizi buruk
86 %
mendapatkan
perawatan

11
D 1666 215 12,9% Ada masalah karena melebihi Melakukan kunjungan rumah
target balita stunting untuk dilakukan
asuhan , tenaga kesehatan
laiannya juga terlibat dalam
penanganan stunting, seperti
upaya edukasi rumah sehat
tanpa rokok, melakukan advokasi
pada nagari terkait solusi
Persentase balita
18,4 % pengadaan air bersih dan
pendek (stunting)
jamban sehat untuk keluarga
yang belum terjamah, melakukan
advokasi kepada nagari untuk
sokongan kegiatan teman ceting
di setiap jorong, meningkatkan
upaya promosi kegiatan teman
ceting

E 1666 133 8% Ada masalah karena melebihi Meningkatkan penyuluhan gizi

target tentang isi piringku balita,
meningkatkan dukungan linsek
Cakupan balita tentang pemberdayaan
14 %
underweight pekarangan untuk menambah
kebutuhan RT, meningkatkan
penyuluhan tentang PHBS

F Persentase bayi 275 219 79,6 % Tidak ada masalah

45 %
dapat ASI Eksklusif
G Cakupan Vitamin A 1506 1506 100 Tidak ada masalah
88 %
Balita
1.3 Upaya dan
Pencegahan dan

12
 Pengendalian
Penyakit
A Persentase bayi 312 103 33 % Belum tercapai Melakukan sweeping imunisasi,
dengan imunisasi 90 % melakukan penyuluhan keliling,
dasar lengkap Kerjasama dengan lintas sektor
B Persentase jorong 0 0 5%
85 %
yang mencapai UCI
C 116 31 26,7 % Belum tercapai karena banyak Penemuan suspect lebih
suspect TB yang tidak sempat ditingkatkan yaitu dengan cara
diperiksa dahaknya, pasien mencetak brosur/leaflet dan
tersebut hanya berobat ke bidan perbanyak spanduk serta
sehingga akhirnya gejala suspect penyuluhan ke masyarakat agar
Persentase hilang lalu kasus TB tidak masyarakat dengan keluhan
penemuan TB paru 84 % terdeteksi. sama seperti suspect TB segera
BTA + memeriksakan diri ke
puskesmas. Pada bidan desa Jika
menemukan pasien dengan gejala
seperti suspect TB maka harus
segera merujuk pasien ke
puskesmas untuk periksa dahak
D Persentase angka 142 23 1,3 % Kasus diare lebih rendah dari Pertahankan
< 16 target, berarti itu baik
kesakitan diare
E Penemuan dan 6 6 100 % Semua kasus DBD ditangani dan Pertahankan
penanganan <2 dilakukan Penyelidikan
penyakit DBD Epidemiologi
F Persentase Bebas 80 60 75 % Belum tercapai karena bentrok Menyesuaikan jadwal kembali
85 % dengan jadwal program lain
ABJ
G Persentase skrining 85% 15242 11486 75 % Masih kurangnya kesadaran Melakukan koordinasi dengan
kesehatan masyarakat untuk datang ke Nagari untuk mengundang
penduduk usia 15 – Posbindu PTM penduduk usia produktif ke
59 tahun Posbindu PTM, sosialisasi

13
 Keramas Jumat
H 3578 1805 50,4 % Masih kurangnya kesadaran Melakukan kunjungan rumah
Persentase skrining lansia untuk datang ke Posyandu bagi lansia dengan kemandirian
kesehatan Lansia C, melakukan koordinasi dengan
85 %
penduduk usia > 60 Nagari untuk mendatangkan
tahun Lansia yang belum pernah
datang ke Posyandu
I Penanganan 636 636 100 % Semua penderita hipertensi Pertahankan dan meningkatkan
kesehatan pada 100 % mendapatkan penanganan penjaringan kasus hipertensi di
penderita hipertensi masyarakat
J Penanganan 109 82 75 % Terlaksana
kesehatan pada
100 %
penderita diabetes
mellitus
K Jumlah orang 0 0 0
dengan gangguan 0
jiwa yang dipasung
L Persentase orang 95 77 81 % Terlaksana
dengan gangguan
100 %
jiwa yang mendapat
pengobatan
M Persentase angka 21 21 100 % Sesuai kasus semua minum obat
kasus HIV yang 100 %
diobati
N 3046 1301 42 % Tidak tercapai karena tidak dapat Meningkatkan informasi atau
Jumlah anak izin oleh orang tua dan anak itu penyuluhan tentang pentingnya
sekolah yang 90 % sendiri tidak mau atau takut imunisasi agar masyarakat
diimunisasi diimunisasi termotivasi untuk divaksin,
kerjasama atau melibatkan linsek
O Persentase hasil 16 16 100 % Terlaksana
70 %
pemeriksaan

14
 kesehatan jamaah
haji
1.4 Upaya Kesehatan
Lingkungan
A Inspeksi sarana air 1589 1589 100 % Terlaksana
80%
bersih
B Inspeksi Sanitasi 1589 1589 100 % Terlaksana
Jamban Sehat di 80 %
Rumah Tangga
C Inspeksi Sanitasi 1589 1589 100 % Terlaksana
Sarana
80 %
Pembuangan
Sampah
D Inspeksi Sanitasi 1589 1589 100 % Terlaksana
Sarana
85 %
Pembuangan
Limbah
E Inspeksi sanitasi 35 23 65,7 % Belum mencapai target Membuat jadwal kunjungan
tempat-tempat 85 %
umum
F Pengawasan 10 10 100 % Terlaksana
tempat-tempat
potensial
perindukan vektor 90 %
di permukiman
penduduk dan
sekitarnya
G Inspeksi sanitasi 35 20 57 % Belum mencapai target Membuat jadwal kunjungan
tempat pengolahan 85%
makanan
H Inspeksi Sanitasi 100% 1 0 - Belum terlaksana Agar dapat dilaksanakan pada

15
 Sarana Pengelolaan tahun berikutnya1
Pestisida
I Pembinaan DAMIU 14 14 100 % Terlaksana
100%
SEHAT
1.5 Upaya Promosi
Kesehatan
A 4240 2035 48 % Belum mencapai target Melakukan penyuluhan
Persentase Rumah
71% pentingnya PHBS melalui Leaflet
Tangga ber PHBS
dan Media Sosial
B Persentase jorong 1 1 100 % Tercapai
50 %
siaga aktif
C Skrining murid 3489 3371 96% Sebagian besar murid sudah
baru (SD, SLTP, 100 % dilakukan skrining
SLTA)
D Cakupan strata 47 37 78 % Sebagian besar posyandu sudah
posyandu purnama 80 % berstrata purnama dan mandiri
dan mandiri
E Cakupan kawasan 45 33 73,3 % Belum mencapai target Melakukan koordinasi dengan
sekolah dan pihak sekolah dan kantor serta
85 %
perkantoran tanpa memasang spanduk KTR di
rokok setiap sekolah dan perkantoran
F Cakupan 32 32 100 Sudah tercapai
pembinaan UKS ke 85 %
sekolah
1.6 Upaya Kesehatan
lainnya
A pembinaan Batra 7 3 100 Belum mencapai target
25 %
dan TOGA

16
B Jumlah kelompok 2 2 100 % Sudah tercapai
KESORGA yang 2 klmpk
dibina
C Persentase lansia 3578 1805 50 % Belum mencapai target
85 %
yang dilayani
2 INDIKATOR MUTU
KINERJA UKP
2.1 Pelayanan
Kesehatan Umum
dan Lansia
A Pemberi pelayanan 6120 6120 100 % Sudah tercapai
90 %
adalah dokter orang orang
B Penggunaan APD 1 tahun 1 100 % Sudah tercapai
selama melakukan 80 % tahun
tindakan medis
C Tidak terjadinya 1 tahun 1 100 % Sudah tercapai
kesalahan tahun
identifikasi pasien 100 %
dalam pemberian
tindakan medis
D 6 bulan 6 bulan 78,44 %Belum tercapai Meningkatkan mutu pelayanan
Kepuasan pasien 80 %
2.2
UGD
A Pemberian 497 410 82,5 %
pelayanan oleh 85 % orang orang
dokter
B Pelaksanaan triase 1 tahun 0 0 Triase belum ada
80 %
di UGD

17
C Respon time 1 tahun 3 – 5 100 % Sudah terlaksana
3-5 menit menit
pelayanan di UGD
D Penggunaan APD 1 tahun 1 90 % Sudah terlaksana
selama melakukan 90 % tahun
tindakan medik
E Angka infeksi pasca 1 tahun 1 0 Tidak ada infeksi pasca jahitan
≤5% tahun luka
jahitan luka
F 6 bulan 6 bulan 76,04 %Belum mencapai target Melakukan evaluasi pelayanan
Kepuasan pasien 80 % dan meningkatkan mutu
pelayanan
2.3 Pelkes. Gigi dan
Mulut
Pemberian 866 824 95 %
A pelayanan adalah 100 % orang orang
dokter gigi
B Penggunaan APD 1 tahun 1 100 % Terlaksana
selama melakukan 90 % tahun
tindakan medis
C Komplikasi karena 0 0 0 Tidak ada kasus komplikasi
0% karena anastesi
anastesi
D Waktu pelayanan di
Pelkes. Gigi dan
Mulut
1 Pemeriksaan dan 10-15 1 tahun 1 100 % Sudah terlaksana
konsultasi mnt tahun
2
Penambalan
10-20 19 19 100 % Sudah terlaksana
- Sementara
mnt

18
 10-25 67 67 100 % Sudah terlaksana
- Tetap
mnt
3 Perawatan 14 14 100 % Sudah terlaksana
15-20
sederhana (insisi
mnt
abses, open bor)
4
Pencabutan
10-15 172 172 100 % Sudah terlaksana
- Gigi sulung
mnt
- Gigi 15-20 78 78 100 % Sudah terlaksana
permanen mnt
- Gigi 6 6 100 % Sudah terlaksana
permanen 20-35
dengan mnt
penyulit
5 20-30 29 29 100 % Sudah terlaksana
Scaling per region
mnt
E 6 bulan 6 bulan 81,45 %Tercapai
Kepuasan pasien 80%
2.4
KIA
A Pemberi pelayanan 1 tahun 1 100 % Sudah terlaksana
adalah dokter atau 100 % tahun
bidan terlatih
B 6 bulan 6 bulan 77,42 %Belum tercapai Melakukan evaluasi pelayanan
Kepuasan
80 % dan meningkatkan mutu
pelanggan
pelayanan
2.5
Klinik KB
A Pemasangan KB 100 % 105 105 100% Sudah terlaksana

19
 dilakukan oleh
dokter atau bidan
terlatih
B Pemeriksaan IVA 16 16 100 % Sudah terlaksana
dilakukan oleh
100 %
dokter atau bidan
terlatih
C 6 bulan 6 bulan 77,42 %Belum tercapai Melakukan evaluasi pelayanan
Kepuasan pasien 80 % dan meningkatkan mutu
pelayanan
2.6
Farmasi
A Waktu tunggu
pelayanan
1 tahun 1 100 % Sudah terlaksana
- Non racikan 5-10 mnt tahun
10-20 1 tahun 1 100 % Sudah terlaksana
- Racikan tahun
mnt
B Tidak ada 1 tahun 1 100 % Sudah terlaksana
kesalahan dalam 100 % tahun
pemberian obat
C 6 bulan 6 bulan 78,95 %Belum tercapai Melakukan evaluasi pelayanan
Kepuasan pasien 80% dan meningkatkan mutu
pelayanan
2.7
Klinik Gizi
355 355 100 % Sudah terlaksana
a. Konsultasi gizi 90 % orang orang
6 bulan 6 bulan 89,73 %Tercapai
b. Kepuasan pasien 80 %

20
2.8 Loket
Pendaftaran/RM
A Tidak ada 15369 15369 100 % Sudah terlaksana
kesalahan dalam 100 % orang orang
identitas pasien
B Waktu tunggu 15369 14664 95 % Rata – rata 5 orang pasien per Menambah jumlah staf di loket
penyiapan orang orang hari dilayani lebih dari 7 s.d 12 pendaftaran
dokumen rekam Menit
medis dengan 7-12 mnt
identitas pasien
terisi lengkap dan
benar
6 bulan 6 bulan 78,1 % Belum mencapai target Melakukan peningkatan mutu
C Kepuasan pasien 80 % pelayanan
2.9
Laboratorium
A Tidak ada 141 hari 141 100 % Sudah terlaksana
kesalahan hasil hari
100 %
pemeriksaan
laboratorium
B Tidak ada 141 hari 141 100 % Sudah terlaksana
kesalahan 100 % hari
identifikasi pasien
C 6 bulan 6 bulan 81,72 %Tercapai
Kepuasan pasien 80 %
2.10 Pelayanan
Imunisasi
A Kasus kejadian KIPI 0 0 0 Tidak ada kasus
0%
kategori berat
B Kepuasan pasien 80 % 6 bulan 6 bulan 77,42 %Belum tercapai Melakukan evaluasi pelayanan

21
 dan meningkatkan mutu
pelayanan

22
 HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL UKP

TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT

1. SOP yang berhubungan dengan pendaftaran dan RM ada tetapi belum diprint
06/06/2022 LOKET TIM AUDIT
PENDAFTARAN / 2. Kotak saran tersedia
REKAM MEDIS
3. Adanya sarana untuk mengetahui keluhan pasien tetapi tidak ditindaklanjuti

4. Ada upaya memenuhi keluhan pasien tetapi tidak terdokumentasikan

5. Pelayanan kurang berjalan baik ;

a. Masih ada pasien yang mengeluh menunggu antrian begitu lama

b. Nomor urut pasien sering tidak berurutan

c. Nomor urut tidak lengkap atau hilang

6. Petugas loket pendaftaran dan RM ada memiliki kompetensi RM tetapi hanya 1
orang
7. Petugas loket pendaftaran / RM ada 3 orang tetapi masih rangkap dengan
kegiatan lainnya / program lain
8. Jam loket pendaftaran tidak jelas / tidak pasti

9. Pendaftaran tidak memperhatikan pasien prioritas

23
10. Puskesmas memiliki ruang tunggu pasien dan terdapat kursi tunggu tetapi
kursi tunggu kurang memadai / tidak cukup ( masih ada pasien berdiri )
11. Belum ada regulasi yang mengatur pengelolaan RM ( panduan pelayanan rekam
medis )
12. Catatan rekam medis belum menyajikan informasi yang lengkap yang
dibutuhkan
13. Rekam medis yang telah selesai ada dikembalikan hari itu juga

14. Belum terpeliharanya catatan rekam medis ( status pada rekam medis sering
hilang sehingga pasien lama dibuatkan lagi RM baru sehingga menyebabkan
riwayat pengobatan tidak berkesinambungan
15. Penyimpanan rekam medis tidak tersusun dengan benar, cara penyimpanan
masih ada yang ditumpuk
16. Penyimpanan rekam medis ;

a. Belum ada prosedur yang menjamin keamanan informasi RM

b. Tempat penyimpanan belum aman ( smart lock )

17. Petugas RM belum memahami dengan baik seluruh tugas dan fungsi perekam
medis, belum pernah ada yang membaca peraturan pelaksana perekam medis
( PKM No.55 tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis )
18. Tidak semua tugas dan fungsi perekam medis dapat dilaksanakan

19 Ruangan penyimpanan rekam medis terlalu sempit dan pengap

24
 TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT
1. SOP yang berhubungan dengan pelkes. Gigi dan mulut sudah ada tetapi hanya
07/06/2022 PELKES. GIGI DAN TIM AUDIT untuk ruangan administrasi, untuk di ruang pelayanana belum ada
MULUT 2. Petugas ada melakukan identifikasi pasien

3. Petugas ada melakukan pemeriksaan umum ( tek.darah, TB, BB dan Lingkar

Perut )
4. Petugas ada menggunakan APD

5. Petugas ada melakukan CTPS tetapi tidak sempurna ( terkadang sesudah

melayani pasien tidak cuci tangan lagi, hanya membuka hand scoen )
6. Petugas belum melakukan inform consent saat akan melakukan tindakan medis
gigi dan mulut
7. Petugas belum membuatkan rujukan internal saat merujuk pasien dengan
penyakit sistemik ke pelkes. umum
8. Rekam medis pasien belum diisi dengan lengkap dan benar sesuai SOAP

9. Penyimpanan alat dan sterilisasi belum benar

10. Safety box tersedia dan pengelolaannya sudah benar

11. Sampah medis dan sampah biasa sudah terpisah

12. Dalam melakukan tindakan penyuntikan petugas masih melakukan recapping

25
 TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT

1. SOP yang berhubungan dengan pelkes. Umum dan lansia ada tapi tidak di
14/06/2022 PELKES. UMUM DAN TIM AUDIT print
LANSIA
2. Petugas ada melakukan identifikasi pasien

3. Petugas ada melakukan pemeriksaan umum pada pasien (Tek. Darah, TB, BB,
nadi dan LP )
4. Petugas ada menggunakan APD

5. Petugas ada CTPS / Hand Rub

6. Pencatatan rekam medis pasien belum sesuai SOAP/belum lengkap

TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT

1. SOP yang berhubungan dengan UGD belum terpasang

14/06/2022 UGD TIM AUDIT
2. SOP tindakan UGD masih di laptop
3. Petugas ada menggunakan APD
4. Petugas ada CTPS / Hand Rub
5. Identifikasi pasien ada dilakukan
6. Pemeriksaan vital sign ada dilakukan
7. Sampah medis ada terpisah tetapi tidak diberi label

8. Pada tindakan penyuntikan pasien petugas tidak melakukan recapping

26
 9. Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis belum sesuai SOAPnya atau
belum lengkap

10. Pencatatan obat sudah ada

11. Buku rujukan ada

12. Buku serah terima jaga ada termasuk serah terima obat dan alat

13. Sterilisasi alat belum benar

14. Lemari penyimpanan alat belum ada

15. TRIASE belum ada

TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT

1. SOP yang berhubungan dengan KIA belum lengkap atau belum di print
15/06/2022 PELKES. IBU DAN TIM AUDIT
ANAK 2. Inform consent untuk tindakan KB belum dilakukan maksimal

3. Identifikasi pasien ada dilaksanakan

4. Pemeriksaan umum spt. Tek.darah, TB, BB dan LP ada dilakukan

5. Rekam medis pasien sudah diisi menggunakan SOAP

6. Format MTBM dan MTBS pada balita ada dan diisi sesuai kasus

7. Sterilisasi alat KB belum sempurna

8. Penyimpanan alat KB belum benar

27
 9. Pengelolaan limbah medis sudah baik

10. Saat tindakan KB belum menggunakan APD yang lengkap ( hanya hand scoen
dan masker saja )
11. SOP imunisasi belum di print

12. Inform consent imunisasi tidak dilakukan

13. Jadwal imunisasi tidak ada

14. SOP penanganan KIPI belum di print

15. CTPS ada dilakukan

TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT

1. SOP yang berhubungan dengan pelayanan farmasi belum di print

17/06/2022 FARMASI TIM AUDIT
2. Identifikasi pasien ada dilakukan

3. Pencatatan harian resep ada dilakukan

4. CTPS atau Hand Rub ada dilakukan

5. Pelabelan obat terkadang tidak lengkap

6. Aturan pakai obat kadang tidak sesuai resep dokter

7. Petugas ada menjelaskan cara pakai obat

28
 8. Terkadang petugas terlambat meminta obat yang sudah tinggal sedikit,
sehingga stok obat sering habis di ruang farmasi ( kartu stok obat tidak
tersistem / pencatatan kartu stok di farmasi belum baik )
9. Pengecekan obat kadaluarsa belum tersistem

10. Petugas ada menggunakan APD

11. Obat psikotropika belum menggunakan double lock

TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT

1. Alat Hematology Analyzer tidak berfungsi
21/06/2022 LABORATORIUM TIM AUDIT
2. SOP yang berhubungan dengan laboratorium belum ada diruangan

3. Petugas ada melaksanakan CTPS

4. Petugas ada menggunakan APD

5. Petugas ada melakukan identifikasi pada pasien

6. Pengamatan ketersediaan reagen ada dilaksanakan

7. Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

8. Sampah medis ada terpisah tetapi belum ada label

9. Lemari penyimpanan tidak tertata dengan rapih dan tidak berlabel

29
LAPORAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS IV KOTO

No UNIT/ AUDITOR ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN RENCANA TINDAK WAKTU PJ STATUS
BAGIAN LANJUT PENYELESAI VERIFIKASI
AN
1. Pendaftaran Tim Audit Pelayanan kurang berjalan baik ; Menambah petugas di
Masih ada pasien yang mengeluh menunggu RR
antrian begitu lama

Petugas loket pendaftaran dan RM ada memiliki Menambah petugas di

kompetensi RM tetapi hanya 1 orang RM dan petugas yang
ada sekarang agar
memahami juknis
tentang rekam medis

Petugas loket pendaftaran / RM ada 3 orang Menambah petugas

tetapi masih rangkap dengan kegiatan lainnya / Rekam Medis
program lain

Pendaftaran tidak memperhatikan pasien Menyediakan kartu Petugas RM

prioritas antrian pasien
prioritas

30
 Puskesmas memiliki ruang tunggu pasien dan Menambah kursi
terdapat kursi tunggu tetapi kursi tunggu tunggu pasien
kurang memadai / tidak cukup ( masih ada
pasien berdiri )

Penyimpanan rekam medis ;

a. Belum ada prosedur yang menjamin Mengunci pintu Petugas RM
keamanan informasi RM ruangan penyimpanan
rekam medik dan ada
satu orang
penanggung jawab
untuk ruangan rekam
medis tersebut

b. Tempat penyimpanan belum aman Memperbaiki tempat Petugas RM

(smart lock ) penyimpanan rekam
medik

Ruangan penyimpanan rekam medis terlalu Mereposisi ruangan

sempit dan pengap rekam medik

No UNIT/ AUDITOR ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN RENCANA TINDAK WAKTU PJ STATUS

31
 BAGIAN LANJUT PENYELESAI VERIFIKASI
AN
2 Kesehatan Tim Audit Penyimpanan alat dan sterilisasi belum benar Direncanakan untuk
Gigi dan pembuatan ruang
Mulut sterilisasi dan
penyimpanan alat gigi
dengan diberi tanda

No UNIT/ AUDITOR ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN RENCANA TINDAK WAKTU PJ STATUS
BAGIAN LANJUT PENYELESAI VERIFIKASI
AN
3 UGD Tim Audit Sterilisasi alat belum benar Direncanakan untuk
pembuatan ruang
sterilisasi dan
penyimpanan alat
dengan diberi tanda

Tim Audit Lemari penyimpanan alat belum ada Membeli lemari alat

Tim Audit TRIASE belum ada Membuat TRIASE Petugas

UGD

32
No UNIT/ AUDITOR ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN RENCANA TINDAK WAKTU PJ STATUS
BAGIAN LANJUT PENYELESAI VERIFIKASI
AN
4 Kesehatan Tim Audit Sterilisasi alat KB belum sempurna Direncanakan untuk
Ibu dan Anak pembuatan ruang
sterilisasi

Tim Audit Penyimpanan alat KB belum benar Direncanakan adanya

lemari penyimpanan
alat dengan diberi
tanda

No UNIT/ AUDITOR ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN RENCANA TINDAK WAKTU PJ STATUS
BAGIAN LANJUT PENYELESAI VERIFIKASI
AN
5 Farmasi Tim Audit Obat psikotropika belum menggunakan double Membeli lemari obat
lock psikotropika double
lock

No UNIT/ AUDITOR ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN RENCANA TINDAK WAKTU PJ STATUS
BAGIAN LANJUT PENYELESAI VERIFIKASI
AN
6 Labor Alat Hematology Analyzer tidak berfungsi Memperbaiki alat Selesai
hematology analyzer

33
 BAB III
PENUTUP

Audit internal telah berhasil diselesaikan selama berlangsungnya kegiatan

audit ada beberapa temuan sebagai koreksi yang harus dibenahi dan dilengkapi.
Pelaksanaan dilakukan secara tim dengan jadwal sesuai dengan yang telah
direncanakan. Hasil pelaksanaan audit internal ini diharapkan sebagai acuan
untuk peningkatan mutu di Puskesmas IV Koto.

Semoga semua usaha dan kerja keras baik dari tim audit maupun dari pihak-
pihak yang terkait (Admen, UKM, UKP) bersama dapat membawa kebaikan yang
lebih banyak lagi bagi puskesmas, masing-masing unit kerja, dan juga individu
semua. Aamiin.. Terimakasih banyak dan salam semangat.

IV KOTO,
KEPALA PUSKESMAS KETUA AUDIT INTERNAL

Yori Sulistia, SKM. MPH drg. Yuliaty

NIP. 19710429 199012 2 002 NIP. 19810704 200903 2 003

33