KLINIK

MULTI MEDIKA
Jl. Industri ( Jl. Raya Siliwangi Km 3 ) Rt 04/01, Kel. Gembor, Kec. Periuk,
Kota Tangerang Telp. (021) 5923 588 , Hp. 0812 888 666 48

Nama Perusahaan : CV. MULTI MEDIKA – KLINIK MULTI MEDIKA

Alamat Perusahaan : JL. INDUSTRI RT. 04/01 KEL. GEMBOR
KEC. PERIUK
NPWPD : 1.020.00029
Jenis Usaha : JASA KESEHATAN
Jumlah dan Nomor Sumur : 1 BUAH
No & Tanggal SIPA : 570/551/SIPA/DPMPTSP/X/2019
Lokasi Sumur : JL. INDUSTRI RT. 04/01 KEL. GEMBOR
KEC. PERIUK

LAPORAN PENGAMBILAN DAN/ATAU PEMANFAATAN AIR TANAH

BULAN AGUSTUS TAHUN 2023
Sumur Ke Angka Meter Air Pada Angka Meter Air Pada Volume Pengambilan
Awal Bulan (M3) Akhir Bulan (M3)
1 1075 1081 6

Demikian disampaikan, jumlah volume pemakaian dan/atau pemanfaatan air tanah yang kami
laporkan/ sampaikan tersebut adalah benar sesuai dengan pengambilan dan/atau pemanfaatan yang
terjadi didukung dengan laporan pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah harian dan kartu
pengambilan dan/ atau pemanfaatan air tanah ( tersimpan di perusahaan) yang sewaktu waktu bila
diperlukan kami sipa menunjukan/memberikan dan apabila terdapat perbedaan atau selisih, kami
siap mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Tangerang,
Wajib Pajak / Penanggung Jawab

dr. M A Kun Mawardani M M