KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Tingkat Pertama

Ruang Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Gedung Prof. Adhyatma Lantai 5, Ruang 508, Telepon/Fax 021 5222430
Kementrian Kesehatan, Jalan H.R Rasuna Said Kav. 4 – 9 Jakarta 12950. sekretariatfktp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan Survei Akreditasi di
Puskemas Ngadiluwih tanggal 18 September sampai dengan 22 September 2018.

Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan Survei Akreditasi yang mencakup
antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,

 akan saya jaga kerahasiaannya,

 dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan

informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pidak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau
dilihat.

Kediri, 18 September 2018

Surveior UKM

dr. Yohannis Tappang, M.Kes

 Kotawaringin Barat, 31 Juli 2018
Surveior,

Surveior Tanda Tangan

1. Subandri, S.Si, M.Kes 1. ..................................

(Ketua)

2. Sri Waras, SKM 2. ..................................

(Anggota)

3. dr. Hardiana, M.Kes 3. ..................................

(Anggota)