Serah Terima Baju Olahraga

Nomor : 01/SPST-AR/XII/2020 Subulussalam, 07 Desember 2020
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Serah Terima Pekerjaan
Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan selesainnya Pelaksana Pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly
ball Kota Subulussalam di lingkungan Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata, sesuai dengan
Kontrak Nomor : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020, tanggal 04 Desember
2020 dengan masa pelaksanaan 20 hari kalender.
Berdasarkan hal tersebut diatas kami atas nama CV. Ade Rizky sebagai pelaksana memohon kepada
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) dapat mengadakan Serah Terima Pekerjaan, sebagai bahan
pengajuan turut kami lampirkan laporan kemajuan pekerjaan beserta photo-photo dukumentasi
pelaksanaan pekerjaan.
Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Kontraktor Pelaksana,
CV. Ade Rizky
Musdi Alman
Direktur
PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS KEPEMUDAAN
OLAHRAGA DAN PARIWISATA
Jln. Prof. Ali Hasymi No. Kota Subulussalam Kode Pos 24782
Nomor : 019/LKP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 Subulussalam, 07 Desember 2020

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Laporan Kemajuan Pekerjaan Pengguna Anggaran
Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly Dinas Kepemudaan Olahraga dan
ball Kota Subulussalam Pariwisata Kota Subulussalam
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksana paket pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota
Subulussalam yang pelaksanaannya dipercayakan kepada perusahaan CV. Ade Rizky, sesuai Kontrak
Nomor : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020, tanggal 04 Desember 2020.
Berkenaan dengan hal tersebut, disampaikan bahwasanya pelaksanaan pekerjaan telah selesai 100%,
sesuai dengan surat permohonan serah terima dari pelaksana pekerjaan beserta lampiranya, nomor :
01/SPST-AR/XII/2020, tanggal 07 Desember 2020.
Berdasarkan hal tersebut di atas dimohonkan kembali kepada Pengguna Anggaran untuk memerintahkan
kepada Tim atau Panitia Penilai Pekerjaan agar dapat melakukan Pemeriksaan dan Penilaian hasil
pekerjaan tersebut di atas.
Demikian yang dapat disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kepemudaan Olahraga dan
Pariwisata Kota Subulussalam
Dian Sayfullah, ST, MM

Nip. 19760906 200801 1 001
DINAS KEPEMUDAAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 019/SPT-P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
Dasar : 1. Surat Keputusan Pengguna Anggaran/ Pengguna Barang / Kepala Dinas Kepemudaan
Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam, nomor : 602.2/008/2020, tgl. 19 Maret 2020
tentang penunjukan Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung).
2. Kontrak pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
nomor : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020, tanggal 04 Desember
2020, dengan masa pelaksanaan 20 hari kalender.
3. Surat Permohonan Serah Terima Pekerjaan atas nama CV. Ade Rizky nomor : 01/SPST-
AR/XII/2020, tanggal 07 Desember 2020
4. Surat Laporan Kemajuan Pekerjaan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) nomor :
019/LKP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020, tanggal 07 Desember 2020.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Ardiansyah Putra, ST
Jabatan : Ketua/ Anggota Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)
2. Nama : Muhammad Adiansyah, ST

Jabatan : Sekretaris/ Anggota Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)
3. Nama : Diki Nandi Z

Jabatan : Anggota Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)
Untuk dan sesuai dengan jabatan berdasarkan SK Pengguna Anggaran / Pengguna Barang
nomor : 602.2/008/2020, tgl. 19 Maret 2020 sebagai Tim Pembantu PPK untuk Paket PL
(Pengadaan Langsung) untuk melakukan pemeriksaan teknis / administrasi bersama dengan
konsultan Pengawas yang bertanggungjawab untuk pekerjaan tersebut di atas.
2. Membuat daftar kekurangan, kerusakan atau cacat-cacat pekerjaan jika ada pekerjaan yang
kurang sempurna;
3. Memberikan rekomendasi penerimaan pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan
antara Penyedia Pelaksana Pekerjaan dengan Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat
Penandatangan Kontrak, dengan mengeluarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Peni-
laian Pekerjaan.
Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Subulussalam, 08 Desember 2020

Pengguna Anggaran
Syafrianda, S.Hut, MM
Nip. 19621017 198601 1 001
DINAS KEPEMUDAAN
Nomor : 019/UDG/P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 Subulussalam, 08 Desember 2020

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Undangan 1. Pejabat Pembuat Komitmen
Pemeriksaan dan penilaian pekerjaan 2. Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK)
3. Direktur - CV. Ade Rizky
di
Tempat
Dengan Hormat,
Berkenaan dengan surat perintah tugas Pengguna Anggaran / Barang / Kepala Dinas Kepemudaan
Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam nomor : 019/SPT-P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
tanggal 08 Desember 2020, maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti rapat untuk dilakukan
pemeriksaan dan penilaian pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota
Subulussalam yang diadakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 10 Desember 2020
Waktu : 09:00 Wib s/d Selesai
Tempat : Kantor Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam
Jln. Prof. Ali Hasymi No. Kota Subulussalam
Acara : Rapat dan penilaian administrasi dalam rangka Serah Terima Pekerjaan
Kepada Pelaksana Pekerjaan, dapat kami sampaikan untuk membawa kelengkapan administrasi atas
pekerjaan tersebut diatas antara lain :
1. Kontrak dan addendumnya bila ada;
2. Laporan kemajuan pekerjaan termasuk foto dokumentasinya;
3. Dokumen - dokumen lainnya yang berkaitan dengan pekerjaan.
Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Ketua Tim / Anggota

Tim Pembantu PPK untuk Paket PL
(Pengadaan Langsung)
Ardiansyah Putra, ST
DINAS KEPEMUDAAN
NOTULEN RAPAT PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 019/NR-P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
Pada hari ini, kamis tanggal sepuluh bulan desember tahun dua ribu dua puluh, Tim Pembantu PPK untuk
Paket PL (Pengadaan Langsung) mengadakan rapat dalam rangka proses serah terima Pekerjaan
Pengadaan Barang untuk paket Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam.
Rapat diadakan di Kantor Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam yang dimulai
pukul 09:00 Wib s/d Selesai.
I. Peserta
Rapat dipimpin oleh Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)
A. Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)
- Ketua / Anggota : Ardiansyah Putra, ST
- Sekertaris / Anggota : Muhammad Adiansyah, ST
- Anggota : Diki Nandi Z
B. PPK : Dian Sayfullah, ST, MM
C. PPTK : Abdul Rahman, S.PdI
D. Penyedia : Musdi Alman
Direktur-CV. Ade Rizky
II. Pokok Bahasan

Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan periksa dan dinilai diperlukan penjelasan dari
unsur proyek terkait berupa Penjelasan Umum, Progress, Teknis dan lain-lain yang berkaitan dengan
paket pekerjaan yang akan diperiksa.
1. Penjelasan Umum
a. Paket : Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
b. Lokasi Pekerjaan : Kota Subulussalam
c. Kontraktor : CV. Ade Rizky
2. Kontrak
a Nomor : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020
b. Tanggal : 04 Desember 2020
c. Nilai Kontrak : Rp. 99.987.250,00
d. Tanggal mulai kerja : 04 Desember 2020
e. Tanggal harus selesai : 23 Desember 2020
f. Masa Pelaksanaan : 20 (dua puluh) Hari Kalender
3. Permohonan serah terima pekerjaan dari penyedia 01/SPST-AR/XII/2020, tanggal 07 Desember
2020
NR.P2HP-Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam Hal. 1 dari 2
III. Tata Kerja Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan
Setelah penjelasan dari unsur terkait proyek, Ketua Tim memberi arahan mengenai langkah-langkah
tata kerja pemeriksaan dan penilian hasil pekerjaan sebagai berikut :
1. Memeriksa kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan pengendalian pekerjaan serta
persyaratan-persyaratan lainnya sesuai dalam Dokumen Kontrak.
2. Melaksanakan pemeriksaan kuantitas pekerjaan sesuai daftar kuantitas dan harga dalam Kontrak.
IV. Jadwal Pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan

Rencana pemeriksaan dan penilaian kelengkapan administrasi, dimulai pada hari ini sampai dengan
sebagaimana tersebut dalam jadwal, yaitu :
Pukul : 10:00 wib s/d selesai
Segala kekurangan atas kelengkapan administrasi serta kesesuaian spesifikasi pekerjaan harus dapat
dipenuhi sebelum diterbitkannya berita acara pemeriksaan dan penilian hasil pekerjaan dengan
rekomendasi bahwasanya pekerjaan sudah dapat dilakukan proses serah terima.
Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dipergunakan
Notulis,
Diki Nandi Z
NR.P2HP-Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam Hal. 2 dari 2
DINAS KEPEMUDAAN
DAFTAR HADIR

Acara : Rapat Pemeriksaan dan penilaian pekerjaan
No Nama Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DINAS KEPEMUDAAN
DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Satuan Kerja : Kantor Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam
Pekerjaan : Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
Sumber Dana / APBD / 2020
Ada /
No Uraian Jumlah Keterangan
Tidak Ada*
1. Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa (SPPBJ)
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
3. Kontrak
4. Laporan Pelaksanaan Pekerjaan
5. Surat Permohonan serah terima penyedia
6. Dokumen EE / Rencana anggaran biaya pekerjaan

konstruksi, (RAB) berdasarkan Analisa Biaya
7. Laporan invoice konsultan
8. Softcopy dokumen (flashdisk)
9. Softcopy dokumen (flashdisk)
10. Metode Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)

1. Ardiansyah Putra, ST
……………………………………
- Ketua / Anggota
2. Muhammad Adiansyah, ST
……………………………………
- Sekertaris / Anggota
3. Diki Nandi Z
……………………………………
- Anggota
Atas nama Pihak Penyedia Jasa

CV. Ade Rizky
1. Musdi Alman
……………………………………
Direktur
BERITA ACARA - HASIL PEMERIKSAAN VISUAL / KUNJUNGAN LAPANGAN
Nama Pekerjaan : Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
Hari / Tanggal : Jumat / 11 Desember 2020
Pukul : 10:00 wib s/d selesai
Tempat : Lokasi Pekerjaan Kota Subulussalam di
Pemeriksaan Visual / Kunjungan Lapangan ke : I (satu)
Hasil Pemeriksaan
Bobot
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Perhitungan Vol. Pekerjaan Keterangan (apabila ditemukan kekurangan / kerusakan / cacat mutu)
Pekerjaan Hasil Pekerjaan
Realisasi Volume Jenis Kekurangan Cara Penangulangan
(+/-)
1. Kostum Tim Sepak Bola 67,00 Set 69,79%
Merek : Adidas, specs,fuma
bahan: dryfit tusuk jarum
Logo: bordir kumputer
Motif : Full Print
Isi 1 set = 18 Stell
2. Kostum Tim volley 29,00 Set 30,21%
Merek : Adidas, specs,fuma
bahan: dryfit tusuk jarum
Logo: bordir kumputer
Motif : Full Print
Isi 1 set = 12 Stell
0. 0 Total Bobot 100,00%

* Bukti- bukti foto-foto dokumentasi pemeriksaan visual/ kunjungan lapangan turut dilampirkan dalam berita acara ini
BAHPV/KL-Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam Hal. 1 dari 2
Setelah dilakukan pemeriksaan dan penilaian hasil pekerjaan diatas maka disimpulkan :
1. Dari Tabel Hasil Visual / Kunjungan Lapangan yang dilaksanakan pada hari dan tanggal diatas, Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung) berpendapat bahwa Penyedia telah /
belum* selesai melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK)/ Kontrak.
2. Atas hasil pemeriksaan diatas maka penyedia berhak / tidak berhak* untuk diterbitkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan dengan direkomendasikan untuk dapat dilakukan
proses serah terima.
Apabila dari hasil pemeriksaan dan penilaian terdapat kekurangan / kerusakan / cacat mutu, maka penyedia harus menyelesaikan tanggung jawab sesuai dengan kontrak, dan akan dilakukan
pemeriksaan dan penilian visual / kunjungan lapangan ulang untuk ke II (dua) kalinya, dengan tata pelaksanaan kegiatan penyedia mengundang Tim P2HP beserta unsur terkait untuk melakukan
pemeriksaan dan penilian visual / kunjungan lapangan dengan melampirkan bukti penyelesaian atas kekurangan / kerusakan / cacat mutu sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Berita Acara hasil pemeriksaan dan penilaian visual / kunjungan lapangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)

Atas nama Pihak Penyedia Jasa
CV. Ade Rizky
……………………………
- Ketua / Anggota
2. Muhammad Adiansyah, ST 1. Musdi Alman
…………………………… ……………………………
- Sekertaris / Anggota Direktur
3. Diki Nandi Z
……………………………
- Anggota
BAHPV/KL-Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam Hal. 2 dari 2
DINAS KEPEMUDAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 019/BA-P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
Pada hari ini, kamis tanggal sepuluh bulan desember tahun dua ribu dua puluh, sesuai dengan Kontrak
nomor : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020, tanggal 04 Desember 2020,
Pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam dan berdasarkan Surat
Perintah Tugas 019/SPT-P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 tanggal 08 Desember 2020, maka
dalam hal ini sebagai Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung), mengambil kesimpulan
sebagai berikut :
1. Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan kelengkapan Administrasi dan hasil
pemeriksaan visual; Tim Penilai/ Pemeriksa hasil pekerjaan, menyatakan bahwa Penyedia telah
melaksanakan pekerjaan sebagaimana dalam Kontrak.
2. Hasil pemeriksaan pekerjaan telah sesuai dengan kriteria/spesifikasi Kontrak (dokumentasi penilaian/
pemeriksaan pekerjaan terlampir).
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka direkomendasikan untuk dapat dilakukan proses serah
terima Pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat di Subulussalam pada tanggal tersebut diatas, serta dihadiri oleh pihak-
pihak yang terkait dalam proyek sebagaimana yang bertandatangan dibawah ini.
1. Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)

....................................................
- Ketua / Anggota
2. Muhammad Adiansyah, ST
....................................................
- Sekertaris / Anggota
3. Diki Nandi Z
....................................................
- Anggota
2. Dihadiri oleh Pelaksana atas nama CV. Ade Rizky :

Musdi Alman
....................................................
Direktur
....................................................
3. Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen

....................................................
Nip. 19760906 200801 1 001
BAP2HP-Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam Hal. 1
DINAS KEPEMUDAAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 019/BASTP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
Pada hari ini, jumat tanggal sebelas bulan desember tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. N a m a : Dian Sayfullah, ST, MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota
Subulussalam
Alamat : Jln. Prof. Ali Hasymi No. Kota Subulussalam
Yang selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2. N a m a : Musdi Alman
Jabatan : Direktur CV. Ade Rizky
Alamat : Jl. T. Umar Kampong Subulussalam Kecamatan Simpang Kiri
Yang selanjutnya disebut Penyedia
Pejabat Pembut Komitmen dan Penyedia Barang berdasarkan :

1. Surat Permohonan Penyedia Serah Terima Pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball
Kota Subulussalam, nomor : 01/SPST-AR/XII/2020, tanggal 07 Desember 2020.
2. Berita Acara Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan, Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly
ball Kota Subulussalam nomor : 019/BA-P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 beserta lampirannya.
PASAL 1
Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima seluruh hasil pekerjaan Penyedia untuk pelaksanaan :
a. Pekerjaan : Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
b. Lokasi : Kota Subulussalam
c. Pelaksana Pekerjaan : CV. Ade Rizky
d. Nomor Kontrak : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020
Tanggal : 04 Desember 2020
Masa Pelaksanaan : 20 Hari kalender
Nilai Kontrak : Rp. 99.987.250,00
(sembilan puluh sembilan juta sembilan ratus delapan puluh tujuh ribu dua ratus lima puluh rupiah)
PASAL 2
Penyerahan Sebagaimana dalam Pasal 1 yaitu Penyelesaian pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki
dan volly ball Kota Subulussalam oleh Penyedia di lingkungan Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata
Kota Subulussalam, telah selesai 100% sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak dan
diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas oleh Pejabat Pembuat
Komitmen dan Penyedia dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan seperlunya.
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia

Dinas Kepemudaan
DinasOlahraga dan Pariwisata
Kepemudaan Kota Subulussalam
Olahraga dan CV. Ade Rizky
Dian Sayfullah, ST, MM Musdi Alman

Nip. 19760906 200801 1 001 Direktur
BASTP-Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam Hal. 1
DINAS KEPEMUDAAN
SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor :019/STHP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
Pada hari ini, jumat tanggal sebelas bulan desember tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. N a m a : Dian Sayfullah, ST, MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota
Subulussalam
Yang selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2. N a m a : Syafrianda, S.Hut, MM
Jabatan : Pengguna Anggaran/ Penguna Barang Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota
Subulussalam
Yang selanjutnya disebut Pengguna Anggaran
Pengguna Anggaran dan Pejabat Pembut Komitmen berdasarkan :
1. Kontrak pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam nomor :
027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020, tanggal 04 Desember 2020.
2. Berita Acara Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan, Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly
ball Kota Subulussalam nomor : 019/BA-P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 beserta
3. lampirannya.
Berita acara serah terima hasil pekerjaan, Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota
Subulussalam antara Penyedia dengan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) nomor :
019/STHP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 tanggal 11 Desember 2020.
Dengan ini, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan baju olah raga
bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam, termasuk dokumentasi yang menyatakan pekerjaan telah
selesai 100%, sesuai dengan spesifikasi Kontrak kepada Pengguna Anggaran sehingga dapat segera
digunakan/ difungsikan sebagaimana mestinya.
Demikian surat serah terima ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran
Dian Sayfullah, ST, MM Syafrianda, S.Hut, MM

Nip. 19760906 200801 1 001 Nip. 19621017 198601 1 001
DINAS KEPEMUDAAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 019/SPT-PjPHP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
Dasar : 1. Surat Keputusan Pengguna Anggaran/ Pengguna Barang / Kepala Dinas Kepemudaan
Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam, nomor : 602.2/005/2020 tanggal 02 Maret
2020 tentang penunjukan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP).
2. Kontrak pekerjaan Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
nomor : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020, tanggal 04 Desember
2020, dengan masa pelaksanaan 20 hari kalender.
3. Berita Acara Serah Terima - Hasil Pekerjaan anatara Pelaksana dan PPK, nomor : 019/BA-
P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020, tanggal 10 Desember 2020.
4. Berita Acara Serah Terima - Hasil Pekerjaan antara PPK dan PA, nomor :
019/STHP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020, tanggal 11 Desember 2020.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Ismail Husain Berutu, S.PdI
NIP. : 19801210 201003 1 002
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (Pj. PHP)
Untuk : Melaksanakan tugas melakukan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan tersebut di atas
1. Pemeriksaan administratif proses pengadaan barang/jasa sejak perencanaan pengadaan
sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, meliputi dokumen program/penganggaran,
dokumen perencanaan pengadaan, RUP/SIRUP, dokumen persiapan pengadaan (KAK,
HPS/OE), dokumen pemilihan Penyedia, dokumen Kontrak dan perubahannya serta
pengendaliannya, dan dokumen serah terima hasil pekerjaan.
2. Membuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan atas pekerjaan tersebut.
Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Subulussalam, 11 Desember 2020

Pengguna Anggaran
Syafrianda, S.Hut, MM
Nip. 19621017 198601 1 001
DINAS KEPEMUDAAN
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Nomor : 019/BAHP/PjPHP/2456550/DISPORAPARXII/2020
Pada hari ini, jumat tanggal sebelas bulan desember tahun dua ribu dua puluh, sesuai dengan Surat
Perintah Tugas nomor : 019/SPT-PjPHP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 tanggal 11 Desember 2020,
maka Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) melakukan pemeriksaan hasil administrasi dibawah ini.
Nama Pekerjaan : Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
Nomor Kontrak : 027/2456550/SPK.BRG/DISPORPAR-SS/APBD/XII/2020
Tanggal Kontrak : 04 Desember 2020
Nilai Kontrak : Rp. 99.987.250,00
Masa Pelaksanaan : 20 Hari Kalender
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) menyimpulkan :
1. Setelah mempelajari secara seksama seluruh administrasi pelaksanaan paket pekerjaan yang
disampaikan oleh Pejabat Pembuat Komitmen, Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota
Subulussalam menyatakan bahwa : seluruh data telah lengkap/tidak lengkap* dan sesuai/tidak sesuai*
daftar simak yang dipersyaratkan sebagaimana terlampir, untuk kemudian dapat diproses lebih lanjut.
2. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Subulussalam pada tanggal tersebut diatas.
Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan :

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) :
Ismail Husain Berutu, S.PdI
....................................................
Nip. 19801210 201003 1 002
Mengetahui;
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
....................................................
Nip. 19760906 200801 1 001
*coret yang tidak perlu

Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan
Nomor : 019/SPT-PjPHP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020
Tanggal : 11 Desember 2020
DAFTAR SIMAK
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Satuan Kerja : Kantor Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kota Subulussalam
Pekerjaan : Pengadaan baju olah raga bola kaki dan volly ball Kota Subulussalam
Sumber Dana / TA. : APBD / 2020
Telah disusun Daftar Simak Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan yang telah diserahkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen pada saat Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, sebagai berikut:
Hasil Pemeriksaan
No Nama Dokumen (/-) Keterangan
Ada Tidak Ada
1. Photocopy Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)
2. RUP/SIRUP
3. KAK Pengadaan / spesifikasi teknis beserta HPS/OE
4. Dokumen pemilihan Penyedia
5. Dokumen Penawaran
6. Laporan Hasil Pemilihan Penyedia
7. Dokumen Kontrak dan Kontrak Addendum (Apabila Ada)
8. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (BAPHP)
beserta Photo - photo Dokumentasi Serah Terima
9. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan beserta
Garansi Barang (apabila ada)
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Daftar Simak di atas maka seluruh dokumen pelaksanaan pengadaan
Barang dan Jasa untuk pekerjaan tersebut diatas dinyatakan : Lengkap/tidak lengkap*.
Atas hasil pemeriksaan ini maka dapat / tidak dapat di keluarkannya Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Diperiksa Oleh;
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) :
Ismail Husain Berutu, S.PdI
Nip. 19801210 201003 1 002 ……………………………………..
*coret yang tidak perlu

Serah Terima Baju Olahraga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Serah Terima Baju Olahraga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 01/SPST-AR/XII/2020 Subulussalam, 07 Desember 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Nomor : 019/LKP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 Subulussalam, 07 Desember 2020

Demikian yang dapat disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dian Sayfullah, ST, MM

SURAT PERINTAH TUGAS

2. Nama : Muhammad Adiansyah, ST

3. Nama : Diki Nandi Z

Subulussalam, 08 Desember 2020

Nomor : 019/UDG/P2HP/2456550/DISPORAPAR/XII/2020 Subulussalam, 08 Desember 2020

Ketua Tim / Anggota

NOTULEN RAPAT PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

II. Pokok Bahasan

IV. Jadwal Pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan

Hari / Tanggal : Kamis / 10 Desember 2020

No Nama Jabatan Tanda tangan

DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

4. Laporan Pelaksanaan Pekerjaan

5. Surat Permohonan serah terima penyedia

6. Dokumen EE / Rencana anggaran biaya pekerjaan

8. Softcopy dokumen (flashdisk)

9. Softcopy dokumen (flashdisk)

10. Metode Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)

Atas nama Pihak Penyedia Jasa

0. 0 Total Bobot 100,00%

Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

1. Tim Pembantu PPK untuk Paket PL (Pengadaan Langsung)

2. Dihadiri oleh Pelaksana atas nama CV. Ade Rizky :

3. Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Pejabat Pembut Komitmen dan Penyedia Barang berdasarkan :

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia

Dian Sayfullah, ST, MM Musdi Alman

SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran

Dian Sayfullah, ST, MM Syafrianda, S.Hut, MM

SURAT PERINTAH TUGAS

Subulussalam, 11 Desember 2020

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan :

*coret yang tidak perlu

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai