No : PR.0104/03/2022
Tim Teknis PHJD, yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Jenderal Kementerian
PUPR nomor 141/KPTS/SJ/2022 tanggal 24 Februari 2022 tentang Pembentukan Tim Teknis Program
Hibah Peningkatan dan Pemeliharaan Jalan Provinsi/Provincial Road Improvement and Maintenance
(PRIM) dan Program Hibah Jalan Daerah (PHJD) dengan salah satu tugas melakukan verifikasi teknis
atas hasil pekerjaan PRIM dan PHJD.
Berdasarkan surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kabupaten Humbang Hasundutan
Nomor NO.600/320/DPUTR/IV/2022 Tanggal 18 April 2022 perihal Permohonan Verifikasi Tahap I
Tahun II PHJD, Kabupaten Humbang Hasundutan Provinsi Sumatera Utara mengajukan verifikasi
kegiatan PHJD Tahun Anggaran 2022 untuk verifikasi I sebesar Rp. 2.100.000.000,- (Dua Milyar
Seratus Juta Rupiah).
Tim Teknis telah melaksanakan verifikasi administrasi secara online pada tanggal 21 April 2022.
Berdasarkan hasil verifikasi dan mengacu kepada PMM PHJD Amandemen 4 Desember 2021, dengan
kesimpulan hasil verifikasi sebagai berikut:
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai ketentuan yang berlaku.
Tanggal 21 April 2022
JABATAN DALAM
NO NAMA TANDA TANGAN
TIM
1. Bappeda
Hasil
No Uraian Output
Verifikasi Keterangan
Tidak
Ada
Ada
Telah melaksanakan integrasi perencanaan program tahunan di dalam Forum OPD
Copy Berita Acara
1 yang dibuktikan dengan berita acara/notulen. Khusus untuk program penyelenggaraan
Forum OPD
jalan harus memperhatikan usulan program tahun n+1 sampai dengan n+3;
Copy APBD 2022 dan
2 APBD Tahun Anggaran 2022 telah disahkan paling lambat Desember tahun n-1; DPA 2022 untuk
DPU Prov/Kab
3
Bappeda telah melakukan koordinasi dan kesepakatan penggunaan insentif sesuai
ketentuan yang tercantum dalam PMM dengan OPD terkait PHJD dan ada berita acara
Copy Berita Acara
Bappeda dengan
Untuk nilai
insentif
atas rencana penggunaan insentif. Forum OPD mohon
dikoreksi
Ada Tidak Ada Pending
3 0
Verifikasi Tahap I 2022 PHJD Kab. Humbang Hasundutan
3. Dinas PU Provinsi/Kabupaten
Hasil Verifikasi
No Uraian Output Tidak Keterangan
Ada
Ada
PPK konsultan supervisi dan konstruksi paket PHJD dan non PHJD berbasis Copy Surat Keputusan
1 kewilayahan, telah digabung dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala
Dinas atau pejabat yang berwenang
Kepala Dinas atau pejabat
yang berwenang
Usulan program pemeliharaan rutin tahun berjalan di luar penanganan Copy DPA 2022, untuk
3
berkala dan rehabilitasi telah tercantum dalam Dokumen Pelaksanaan
Anggaran/DPA, ada Rencana Anggaran Biaya dan dokumen anggaran APBD
Pemeliharaan Rutin (PR),
RAB utk PR,Penetapan
telah ditetapkan dan disahkan sesuai ketentuan; APBD 2022
3. Dinas PU Provinsi/Kabupaten
Hasil Verifikasi
No Uraian Output Tidak Keterangan
Ada
Ada
Dinas PU Kabupaten telah mengikuti kegiatan pelatihan tahun berjalan yang Laporan dengan lampiran
5 dilaksanakan oleh Tim Setjen Kementerian PUPR c.q. Pusat Fasilitasi
Infrastruktur Daerah (PFID) sesuai jadwal yang ditentukan;
copy lembar konfirmasi,
lampiran absensi.
Baru sekali
Site
meeting
8
Konsultan supervisi, kontraktor, dan PPK telah melaksanakan pertemuan
lapangan (site meeting) bulanan dengan bukti notulen rapat;
Copy Notulen rapat, daftar
hadir dan photo kegiatan. pada
tanggal 19
dan 20 april
2022
Verifikasi Tahap I 2022 PHJD Kab. Humbang Hasundutan
3. Dinas PU Provinsi/Kabupaten
Hasil Verifikasi
No Uraian Output Tidak Keterangan
Ada
Ada
Anggaran pemeliharaan rutin Jalan dengan cara swakelola telah bisa SP2D Bulan
10 dicairkan pada bulan Februari pada tahun berjalan dibuktikan dengan SP2D,
bukti lainnya yang sah (sesuai ketentuan);
Copy SP2D Febuari
belum ada
Pelaksanaan pemeliharaan rutin jalan dengan cara swakelola (jika ada) telah Copy laporan pelaksanaan
11 dimulai pelaksanaanya pada bulan Maret pada tahun berjalan dengan
dibuktikan ada laporan pelaksanaan kegiatan dan foto yang bertanggal;
kegiatan dan foto yang
bertanggal
Memasukkan klausul dalam dokumen tender dan kontrak yaitu: Pembayaran
Prestasi Pekerjaan Pemeliharaan Berkala, Rehabilitasi 61 dan Peningkatan
Copy Dokumen Kontrak di
Jalan tidak dapat dilaksanakan (ditangguhkan) jika pelaksanaan pekerjaan
dalam Syarat Syarat
12
Pemeliharaan Rutin (PR), Rutin Kondisi (RK) dan Holding
Treatment/Penunjangan (HT) tidak/belum dilaksanakan sesuai Jadwal
Khusus Kontrak yang telah
mencantumkan pasal
Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK dan Direksi Teknik.
tersebut.
Batas keterlambatan maksimum 5% terhadap Jadwal Pelaksanaan dari
masing-masing lingkup penanganan untuk semua segmen (PR, RK dan HT);
Verifikasi Tahap I 2022 PHJD Kab. Humbang Hasundutan
3. Dinas PU Provinsi/Kabupaten
Hasil Verifikasi
No Uraian Output Tidak Keterangan
Ada
Ada
Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang Komitmen Pemerintah
Provinsi/Kabupaten untuk menerapkan pendekatan kesetaraan gender dalam
program PHJD disertai dengan Rencana Aksi GESI (GAP) atau Dokumen
13
Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender (PPRG) dengan
menggunakan PPRG Gender Analysis Pathways atau PPRG PROBA, dengan
Copy Surat Pernyataan
Kepala Daerah
berkoordinasikan bersama Bappeda, Dinas Perhubungan, Dinas Sosial dan
Dinas Pemberdayaan Perempuan (format pada Lampiran 16 dan 17 atau
lampiran 34 PMM);
14
Laporan kegiatan rapat bulanan Januari-Februari tahun berjalan dari Tim
Pengendali Percepatan Pemeliharaan Jalan (TP3J) sesuai bidang tugasnya;
Copy Laporan Kegiatan
15
Minimal 5 staf teknik Dinas PU dengan 3 staf tidak merangkap di jabatan
struktural dan khusus menangani PHJD masih tetap tersedia/bertugas;
3. Dinas PU Provinsi/Kabupaten
Hasil Verifikasi
No Uraian Output Tidak Keterangan
Ada
Ada
17
Persetujuan pemerintah atas Dokumen lingkungan untuk kontrak paket
pemeliharaan berkala dan rehabilitasi tahun berjalan telah disetujui;
Copy Persetujuan
Pemerintah
Untuk pekerjaan rehabilitasi, pemeliharaan berkala, BMW dan pemeliharaan Lampirkan Foto 0%
18
rutin harus dilengkapi Foto dengan koordinat/ STA, tanggal pengambilan,
nama paket dengan interval maksimal 100 meter yang menggambarkan
pekerjaan rehabilitasi,
Berkala, BMW dan
kondisi 0%; Pemeliharaan Rutin.
Data untuk jumlah wisatawan yang berkunjung di lokasi KSPN tahun lalu Data jumlah wisatawan di
1
(data terbaru setahun sebelum tahun berjalan pelaksanaan Khusus untuk
provinsi bukti akumulasi seluruh daerah (Kabupaten/Kota) di provinsi
KSPN dari Dinas Pariwisata
dan di tanda tangani oleh
tersebut yang di sah kan oleh kepala dinas provinsi; OPD:
4. UKPBJ
Hasil Verifikasi Keterangan
No Uraian Output
Ada Tidak Ada
Laporan dengan
Telah mengikuti pelatihan tentang tender untuk pekerjaan konstruksi dan seleksi copy lembar
1 konsultan yang telah dilaksanakan oleh tim Setjen Kementerian PUPR sebelum
proses pelaksanaan tender/seleksi dimulai;
konfirmasi,
lampiran
absensi.
UKPBJ telah mencantumkan di dalam dokumen tender ketentuan sebagai berikut :
• Penyedia jasa mempunyai kinerja atau performance baik, tidak pernah terkena
rapat pembuktian Tingkat III (show cause meeting) dan denda keterlambatan Copy Dokumen
tender sudah
2
dalam kurun waktu 2 tahun terakhir selama menangani paket-paket proyek jalan
• Penyedia jasa telah memberikan data yang benar tentang kontrak yang sedang
menyebutkan
sesuai ketentuan
berjalan, kapasitas cash flow, jenis dan kapasitas peralatan, perhitungan kapasitas dalam PMM
produksi untuk peralatan utama yang akan digunakan untuk kontrak tunggal/multi
kontrak, kualifikasi minimum untuk personel utama;
Memasukkan klausul dalam dokumen Tender dan draft kontrak yaitu:
Pembayaran Prestasi Pekerjaan Pemeliharaan Berkala, Rehabilitasi dan Copy Dokumen
Peningkatan Jalan tidak dapat dilaksanakan (ditangguhkan) jika pelaksanaan Kontrak di dalam
Syarat Syarat
3
pekerjaan Pemeliharaan Rutin (PR), Rutin Kondisi (RK) dan Holding
Treatment/Penunjangan (HT) tidak/belum dilaksanakan sesuai Jadwal Pelaksanaan
Khusus Kontrak
yang telah
Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK dan Direksi Teknik. Batas keterlambatan mencantumkan
maksimum 5% terhadap Jadwal Pelaksanaan dari masing-masing lingkup pasal tersebut.
penanganan untuk semua segmen (PR, RK dan HT);
Copy SK
4
UKPBJ Provinsi/Kabupaten telah mendapatkan SK Verifikator dari SEKDA Pokja
untuk proses E-Katalog Daerah untuk pekerjaan “Pemeliharaan Rutin Jalan”.
Verifikator dari
SEKDA Pokja
Ada Tidak Ada Pending
4 0
Verifikasi Tahap I 2022 PHJD Kab. Humbang Hasundutan
B. Verifikasi usulan atas usulan rencana penggunaan dana insentif Bagian 5 untuk peningkatan kinerja institusi
meliputi:
Hasil Verifikasi
No Uraian Output Keterangan
Ada Tidak Ada
Ada Tidak
Ada Pending
32 3 0
Verifikasi Tahap I 2022 PHJD Kab. Humbang Hasundutan
21 April 2022
Verifikator- Tim Teknis PHJD Verifikator- Tim Teknis PHJD Verifikator- Tim Teknis PHJD
Abdul Aziz, S.ST Adi Perdana, ST, MT Sari Satria Dwipayana, ST, MT
NIP. 198405242009121002 NIP. 197401121999031003 NIP. 197004132003121005
Verifikator- Tim Teknis PHJD Verifikator- Tim Teknis PHJD Verifikator- Tim Teknis PHJD
Verifikator- Tim Teknis PHJD Verifikator- Tim Teknis PHJD Verifikator- Tim Teknis PHJD
Kepala
PPK PHJD Kabupaten Humbang Hasundutan Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kabupaten Humbang Hasundutan