SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik tenaga teknis
kefarmasian (SIPTTK) pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian 1 :
Alamat :

Nama Fasilitas Kefarmasian -2 :

Alamat :

Nama Fasilitas Kefarmasian -3 :

Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Ngabang, Tgl/bln/tahun
Yang membuat pernyataan,

Materai

(Nama )