Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN HILIR


UPT PUSKESMAS MENGKATIP
Jalan Kelurahan Mengkatip RT. II RW. I Kode Pos 73762
Emsil: puskesmasmengkatip001@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG


Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan/ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa atasan langsung, Pegawai Negeri Sipil dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan/ ruang :
Jabatan :
Nomor/ TMT/ Tanggal SK jabatan :
Unit organisasi :

Demikian, surat pernyataan ini dibuat, sebagai bahan selanjutnya.

Mengkatip
Atasan Langsung
Kepala UPT. Puskesmas Mengkatip

Anda mungkin juga menyukai