SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini:

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl/ lahir :

Status Perkawinan :

Perkerjaan/Jabatan :

Alamat :

No.Telp/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak perna

memberikan salinan KTP-Elektornik dan tidak mendukung Calon Anggota DPD
Provinsi sebagaimana tersebut dalam laporan tanggapan masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

( )