SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat sesuai e-KTP :
Domisili saat ini :
Nomor Handphone :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak merangkap jabatan atau profesi sebagai
Aparatur Sipil Negara/TNI/Polri, Pejabat Negara, Kurator, Penilai, Pengacara/Advokat
dan/atau Dewan Komisaris, anggota Direksi atau Karyawan Balai Lelang serta tidak akan
merangkap jabatan atau profesi yang dilarang menurut peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani sesungguhnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Menyatakan,