No. Dok.

: TEM01/PRO14/STA04/SPMI-UPH Rev: 00/06062018

SURAT KUASA LEGALISASI

IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK & SKPI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Fakultas/Program Studi :
NPM / NIM :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon /No.HP :
Email :

Dengan ini memberikan KUASA PENUH kepada:

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon /No.HP :
Email :

untuk mengambil Legalisasi Ijazah dan Transkrip Akademik /

Transkrip Unofficial / SKPI* saya di Universitas Pelita Harapan karena
saya berhalangan untuk mengambil langsung Ijazah / Transkrip
Akademik/ SKPI* tersebut.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., …..……… 201..

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(…..………..………..….) (…………..…..……….)
*Coret yang tidak perlu

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character