PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS
Jln. Lintas Sumatera KM. 25 Arah Padang Tel-

Sungai Lilin, 2022

Nomor : 445/ /I/PKM/2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Bapak Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Kesehatan
Jabatan Fungsional Perawat Kabupaten Bungo
Di_
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional
Perawat Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas :
Nama : Ns. Desiana, S, Kep
NIP : 19781217201001 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda/III a
Jabatan : PNS Selesai Tugas Belajar

Adapun alasan yang bersangkutan mengikuti Uji Kompetensi ini adalah untuk naik pangkat
jabatan Fungsional sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas perhatian dan kerjasamanya
saya ucapkan terima kasih.

Sungai Lilin, 2022

Kepala
UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Dr. Ermalina E.
NIP: 198409102009042002
 FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................

Nomor Hp : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Setelah saya mendaftarkan diri dan menanda tangani formulir pendaftaran

Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(PAMSIMAS) ini, pada Hari ...................... Tanggal ....... Bulan .....................
Tahun ................ maka saya siap untuk mengikuti semua ketentuan yang telah di
tetapkan oleh Pengurus Bumdus Dusun Sungai Tembang, adapun ketentuan tersebut
yaitu :

1. Saya akan membayar uang iuran setiap bulan sesuai dengan tanggal pendaftaran
yang tertulis dalam formulir ini.

2. Saya tidak akan melakukan penyelewengan atau pembocoran dalam

menggunakann air Pamsimas seperti menyalurakan air ke tempat lain (Rumah
Tetangga).

3. Apabila ada terjadi kendala/masalah dalam penyaluran air bersih kerumah saya,
maka saya akan menerima intruksi dari pihak pengurus Bumdus.

Demikianlah formulir ini saya buat dan saya tandatangani, dan apabila saya
tidak mematuhi atau mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak pengurus
Bumdus maka saya siap menerima sanksi yang ditetapkan oleh pihak pengurus
Bumdus.
Sungai Tembang, .............................. 2021
Hormat Saya,

( ........................................... )