SURAT KETERANGAN GANTI RUGI TUMBANG IMAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Pihak Pertama (I)
Nama : RIPA’I
Umur : 78 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Sungai Mancur Kec. Tanah Sepenggal Lintas Kab. Bungo

Bahwa telah memberi ganti rugi imas tumbang atau belukar dengan ukuran sesuai dengan
yang disepakati oleh kedua belah pihak, adapun tanah tersebut berlokasi di Simp. Bengkulu
Poros Desa Sungai Abang dengan ganti rugi yang telah di sepakati bersama kepada Pihak
Kedua (II).

2. Pihak Kedua (II)

Nama : HASAN BASRI
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 017 Desa Simp. Rantau Gedang Kec. Mersam

Mengaku dengan sesungguhnya bahwa telah menerima ganti rugi imas tumbang atau
belukar dari Pihak Pertama (I) dengan ketentuan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Depan berbatasan dengan Tanah : Saman
Sebelah Belakang berbatasan dengan Tanah : Yus
Sebelah Kanan berbatasan dengan Tanah : Bambang
Sebelah Kiri berbatasan dengan Tanah : Gepeng

Demikian Surat Pernyataan Ganti Rugi Imas Tumbang atau Belukar ini dibuat dengan
sebenarnya oleh Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II) tanpa dipengaruhi oleh siapapun
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani berdasarkan kesepakatan bersama dan apabila
dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan maka saya Pihak Pertama (I) bersedia
dituntut secara Perdata dan Pidana apabila lahan yang saya ganti rugikan kepada Pihak
Kedua (II) bermasalah dikemudian hari sesuai dengan Undang-undang dan hukum yang
berlaku di NKRI dan selanjutnya tidak akan ada tuntutan dikemudian hari terhadap
Pemerintah Desa setempat Desa Sungai Abang sebagai pihak yang mengetaui. Denan telah
ditanda tangani surat ganti rugi ini selanjutny sudah sah menjadi hak milik Pihak Kedua (II).

Sungai Abang, .......................................

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

HASAN BASRI RIPA’I

Diketahui Ahli Waris :

1. Muhammad Nasir 1. .................
2. Junaidi 2....................