SURAT KETERANGAN STATUS

Nomor : 25 / DS / VI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidareja Kecamatan Sidareja Kabupaten
Cilacap menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : ELSA AMALIA CAHYANINGRUM

2. Binti : DARNO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3301114506000004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 05 Juni 2000
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Desa Sidareja RT.005 / RW.001
Kecamatan Sidareja Kabupaten Cilacap

Berdasarkan data-data yang berada pada kantor desa kami, maka dapat diterangkan
bahwa nama tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sidareja Kecamatan Sidareja
Kabupaten Cilacap dan berstatus PERAWAN.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
kepada pihak yang berkepentingan menjadikan maklum adanya.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

KEPALA DESA SIDAREJA

MARIMAN ELSA AMALIA CAHYANINGRUM