SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Digestif adalah blok keduabelas pada semester 4 dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang
memaparkan kasus Hendro, laki-laki, 46 tahun seorang supir taksi datang
ke UGD RS dengan keluhan utama bengkak dan sakit pada lipat paha
kanan,36 jam sebelum datang ke RS Hendro mendorong mobil teman yang
mogok,setelah itu hendro merasa ada benjolan dilipat paha kanan.Karena
terasa mengganjal Hendro berobat ke tukang urut agar benjolan dapat
dihilangkan tapi ternyata kondisinya malah semakin memburuk.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan
metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Laporan Tutorial 4
Skenario B

Tutor : dr. Hibsah Ridwan.Msc

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 1
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Moderator : Riski Priska Hasanah

Sekretaris meja : Ferda Puspalina
Sekretaris Papan : Fery mayasari
Waktu : Senin, 10 Mei 2010
Rabu, l2 Mei 2010
Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam
2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman
3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat
4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk
ruangan

2.2 Skenario B
Hendro laki-laki 46 tahun seorang supir taksi datang ke UGD RS
dengan keluhan utama bengkak dan sakit pada lipat paha kanan,36 jam
sebelum datang ke RS Hendro mendorong mobil teman yang
mogok,setelah itu Hendro merasa ada benjolan di lipat paha kanan.Karena
terasa mengganjal Hendro berobat ke tukang urut agar benjolan dapat
dihilangkan.Pesan tukang urut istirahat dengan bokong dan kaki
ditinggikan.
Setelah 8 jam,benjolan tidak menghilang dengan rasa sakit yang
hilang timbul di perut dan semakin memberat diikuti dengan rasa mual dan
muntah yang berlebihan.Setiap makanan yang ditelan dimuntahkan
kembali.Keluarga memutuskan membawa Hendro ke Rumah Sakit.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum:
- Kesan: tampak lemah,kesakitan,pucat dan berkeringat dingin
- Kesadaran: compos mentis
- Tekanan Darah 95/60
- Nadi cepat,lemah 128X/menit
- Pernafasan 22X/menit,Temperatur 37,80C

Keadaan spesifik:
- Kepala: Mata Conjunctiva palpebrae kemerahan

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 2
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

- Leher: JVP tak meningkat

- Thorax: Paru dan jantung dalam batas normal
- Abdomen: Datar dengan bising usus + meningkat,Metalic sound (-).
Pada R Inguinal dekstra didapat benjolan yang terletak diatas
ligamentum inguinalis dektra dengan kulit kemerahan,teraba lebih
panas dibanding sekitar,ukuran benjolan 6 X 8 Cm tersentuh
sakit,padat,Bising usus (+),Diaphanoskopi (-),Rectal Examination
(colok dubur);tak ada kelainan
- Ekstremitas: Kulit teraba dingin,tidak ada edema.

Pemeriksaan penunjang:
- Darah rutin:Hb 15,2%,WBC 14.200/Lp, Diff : 1/0/3/78/10/8
- Kimia :BSS 160 mg% Ureum 38 Creatinin 1,2

2.3 Seven Jam Step

2.3.1 Klarifikasi Istilah
a. Bengkak
Pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler.
b. Benjolan
Tumor ( suatu pertumbuhan massa baru dari suatu jaringan )

c. Mual
Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada
epigastrium dan abdomen dengan kecendrungan untuk muntah .
d. Muntah
pengeluaran isi lambung melalui mulut.
e. Bising usus
Suara usus yang ditimbulkan karena penghantaran suara secara luas ke
abdomen yang menunjukkan aktivitas pergerakan usus.
f. Bokong
Gluteus
g. konjungtiva palpebrae

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 3
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi bola mata .
h. Metalic sound
Suara bising usus yang terdengar seperti dentingan logam sebagai
akibat adanya oksigen yang teroksidasi.
i. Ligamentum inguinal dextra
pita fibrosa yang berjalan dari spina anterior superior ileum ke spina
pubicum
j. Diaphanoskopi
Cara pemeriksaan dengan trnsluminasi memakai alat diaphanoskop
k. Rectal examination
Pemeriksaan dibagian distal usus besar dengan menggunakan dua jari
melalui dubur
l. BSS
pemeriksaan gula darah sewaktu
m.Creatinin
asam amino yang terdapat pada jaringan vertebrata khususnya pada
otot sebagai salah satu bentuk penyimpanan energy tinggi/ bentuk
anhidrida kreatin, hasil akhir metabolisme fosfokreatin, untuk menguji
laju ekskresi urin.

n.Ureum
Produk akhir nitrogen utama dari metabolisme protein yang dibentuk di
dalam hati dari asam amino dan dari senyawa amoniak lainnya yang
bisa ditemukan di dalam urin, darah atau limfe.
o.Inguinal dextra
Regio kanan pada dearah lipat paha/ Pita jarigan ikat yang
menghubungkan tulang atau tulang rawan ( tulang illiac atau femur).
Pita fibrosa yang berjalan dari Spina anterior superior illium ke spina
pubicum

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Hendro, ♂, 46 tahun, ke Ugd RS ,keluhan utama bengkak dan sakit
pada lipat paha kanan
2. 36 jam sebelum ke RS,pasien mendorong mobil teman yang
mogok,setelah itu dia merasa ada benjolan dilipat paha kanan.Karena

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 4
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

terasa mengganjal,pasien berobat ke tukang urut agar benjolan dapat

dihilangkan,dengan cara istirahat dengan kaki dan bokong
ditinggikan.
3. 8 jam kemudian benjolan tidak menghilang dengan rasa sakit yang
hilang timbul di perut dan semakin memberat diikuti dengan rasa mual
dan muntah yang berlebihan.Setiap makanan yang ditelan
dimuntahkan kembali..
4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum:
- Kesan: tampak lemah,kesakitan,pucat dan berkeringat dingin
- Kesadaran: compos mentis
- Tekanan Darah 95/60
- Nadi cepat,lemah 128X/menit
- Pernapasan 22X/menit,Temperatur 37,80C
5. Keadaan spesifik
- Kepala: Mata Conjunctiva palpebrae kemerahan
- Leher: JVP tak meningkat
- Thorax: Paru dan jantung dalam batas normal
- Abdomen: Datar dengan bising usus + meningkat, Metalic sound
(-).
- Pada R Inguinal dekstra didapat benjolan yang terletak diatas
ligamentum inguinalis dektra dengan kulit kemerahan,teraba
lebih panas dibanding sekitar,ukuran benjolan 6 X 8 Cm tersentuh
sakit,padat,Bising usus (+),Diaphanoskopi (-),Rectal Examination
(colok dubur);tak ada kelainan
- Ekstremitas: Kulit teraba dingin,tidak ada edema
6. Pemeriksaan penunjang :
- Darah rutin:Hb 15,2%,WBC 14.200/Lp, Diff : 1/0/3/78/10/8
- Kimia :BSS 160 mg% Ureum 38 Creatinin 1,2

2.3.3 Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi,fisiologi,dam embriologi organ yang terlibat pada
kasus?
2. a. Apa yang menyebabkan bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan?

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 5
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

b. Bagaimana patofisiologinya?
c. Bagaimana hubungan mendorong mobil 36 jam sebelum masuk
rumah sakit dengan keluhan utamanya?
d. Mengapa tukang urut berpesan untuk istirahat dengan bokong
dan kaki ditinggikan dan secara medis?
3. a. Mengapa setelah 8 jam kemudian kondisi pasien semakin memberat
diikuti rasa sakit yang hilang timbul?.
b. Mengapa bisa terjadi mual muntah yang berlebihan pada kasus ini dan
bagaimana patofisiologinya?
4. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum?
b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik?
5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang?
6. Apa diagnosis bandingnya?
7. Bagaimana penegakkan diagnosisnya?
8. Apa diagnosis kerjanya(etiologi,epidemiologi,faktor resiko)?
9. Bagaimana penatalaksanaannya (emergency,terapi
etiologi,terapisuportif)?
10. Bagaimana prognosisnya?
11. Bagaimana komplikasinya?
12. Bagaimana promotif dan preventifnya?
13. Berapa level kompetensinya?
14. Bagaimana pandangan islamnya dalam kasus ini?

kerangka konsep

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 6
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Hendro,46 tahun,laki-
laki

36 jam,sebelum masuk
RS,mendorong mobil

Benjolan dilipat paha

kanan,(-) rasa sakit

Tukang urut, Kondisi

semakin memburuk dengan
bengkak dan rasa sakit
dilipat paha kanan disertai
mual muntah

Hernia inguinalis
dekstra disertai
strangulata

Hipotesis:
Hendra,laki-laki,46 tahun,mengalami bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan
karena hernia inguinalis dekstra strangulate

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 7
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

2.3.5 Learning Issue

Pokok What I Know What I Don’t Know What I Have to How I Will
Bahasan (Learning Issue) Prove Learn
Hernia Hendro, ♂, 46 1. Anatomi, fisiologi, Hendro,laki- Text Book,
inguinal tahun keluhan embriologi laki,46 tahun Pakar Lain
dekstra utama bengkak dan 2. Mual dan muntah mengalami (internet)
strangulata sakit pada lipatan 3. Farmakologi bengkak dan sakit
paha kanan 4. Rehabilitasi Medik pada lipatan paha
5. Level of Competence kanan akibat
6. Pandangan Islam hernia inguinalis
dekstra strangulata

2.3.6 Sintesis
1. Bagaimana anatomi,fisiologi,dan embriologi yang terlibat pada kasus?
Jawab :
Bagian-bagian hernia:

Hernia terdiri atas

1. Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis.
2. Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia.
Pada hernia abdominalis berupa usus.
3. Locus Minoris Resistence (LMR)
4. Cincin hernia: Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui
kantong hernia.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 8
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

5. Leher hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong
hernia.

Anatomi kanalis inguinalis

Gambar regio inguinalis

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah

dinding anterior abdomen dan terrdapat pada kedua jenis kelamin.Saluran ini
merupakan tempat lewatnya struktur-struktu yang berjalan dari testis ke
abdomendan sebaliknya pada laki-laki.Pada perempuan,saluran ini dilalui oleh
ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus pudenda.Selain
itu,saluran ini dilewati oleh nervous ilioinguinalis baik pada laki-laki maupun
perempuan.
Kanalis inguinalis di batasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus
yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis
m.transversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini
dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeorosis
m.obliqus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.obliqus eksternus, dan di
dasarnya terdapat ligamentum inguinale, kanal berisi tali sperma pada laki-laki,
dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 9
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Annulus inguinalis profundus adalah suatu lubang berbentuk oval pada

fascia transversalis terletak sekitar setengah inci(1,3 cm) diatas ligamentum
inguinal.Pada pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphysis
pubica disebe;ah medial annulus ini terdapat arteria dan vena epigastrica inferior
yang berjalan ke atas dari arteria dan vena illiaca externa.Pinggir-pinggir
merupakan tempat meletakkannya fascia spermatika interna(atau pembungkus
bagian dalam ligamentum teres uteri)
Annulus inguinalis superficialis merupakan lobang berbentuk segitiga
pada aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis dan terletak tepat diatas
dan medial terhadap tuberculum pubicum pinggir-pinggir annulus,kadang-kadang
disebut crura merupakan tempat melekatnya fascia spermatika externa

Dinding inguinalis
Seluruh panjang dinding anterior kanalis inguinalis dibentuk oleh
aponeurosis muskulus obliqus externus abdominis.dinding anterior inui diperkuat
disepertiga lateralnya oleh serabut-serabut origo muskulus obliqus internus
abdominis yang berasal dari ligamentum inguinal,oleh karena itu dinding ini
psling kuat ditempat berhadapab dengan bagian paling lemah dari dinding
posterior,yaitu annulus inguinalis profundus.seluruh panjang dinding posterior
canalis inguinal;is dibentuk oleh fascia transversalis.Dinding posterior ini
diperkuat di sepertiga medialnya oleh tendo conjunctivus,yaitu gabungan tendi
dari insersio muskulus oblikus internus abdominis dan muskulus transversus
abdopminis yang melekat pada Krista pubica dan pectin ossis pubis oleh karena
itu ,dinding ini paling kuat ditempat berhadapan dengan bagian paling lemah dari
dinding anterior yaitu annulus inguinalis superficialis.
Dinding interior atau dasar canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir
bawah aponeurosis musculus obliquus externus abdominis yang disebut
ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacurna dinding
superior atau atap canalis inguinalis dibentuk oleh serabut2 terbawah muskulus
obliqus internus abdominis musculus transversus abdominis yang melengkung.

Fungsi canalis inguinalis

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 10
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Canalis inguinalis memungkinkan struktur-struktur yang terdapat didalam

funiculus spermatikum berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan
sebaliknya pada laki-laki,(spermatogenesis yang normal hanya terjadi jika testis
meninggalkan kavitas abdominalis untuk masuk kedalam lingkungan yang lebih
dingin di dalam scrotum)
Pada perempuan,kanalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan
ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.pada laki-laki
maupun pada perempuan,kanalis inguinalis juga dilalui oleh nervus ilioingui-
nalis.

Mekanisme canalis ingunalis

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen
pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.Menarik untuk
diketahui bagaimana tataletak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini.
1. Kecuali pada bayi baru lahir,canalis inguinalis merupakan saluran oblik
dengan daerah terlemah,yaitu annulus inguinalissuperficialis dan annulus
inguinalis profundus,yang terletak pada suatu jarak tertentu
2. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut musculus
obliquus internus abdominis tepat di depan annulus inguinalis profundus.
3. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh tendo conjunctivus yang
kuat tepat dibelakang anulus inguinalis superficialis
4. Pada waktu batuk dan mengedan,seperti pada miksi,defekasi,dan
partus,serabut-serabut paling bawah musculus obliquus internus abdominis
dan musculus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga
atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai.Atap
mungkin menekan isi canalis inguinaliske arah dasar sehingga sebenarnya
canalis inguinalis menutup
5. Bila diperlukan mengedan dengan kuat,seperti pada defekasi dan partus,secara
alamiah orang cenderung berada dalam posisi jongkok,articulatio coxae
fleksi,dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior
dinding abdomen.dengan cara ini bagian bawah dinding anterior abdomen
dilindungi oleh tungkai atas.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 11
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Saraf pangkal paha.

 Ilioinguinal saraf: N. ilioinguinal medial berjalan melalui kanalis inguinalis

bersama dengan struktur kabel perjalanan dari cincin cincin internal ke
eksternal. Ini innervates bagian atas dan medial paha, skrotum anterior, dan
pangkal penis.
 Iliohypogastric saraf: N. iliohypogastric berjalan di bawah aponeurosis oblikus
eksternal tetapi kranial ke kabel spermatik, kemudian perforates yang kranial
oblikus eksternal untuk cincin dangkal. Ini innervates kulit di atas pubis.

 Genital cabang dari saraf genitofemoralis: Cabang ini perjalanan dengan

kapal-kapal cremasteric melalui kanalis inguinalis. Ini innervates otot
cremaster dan memberikan persarafan sensorik ke skrotum.

Beberapa variasi tetap dalam distribusi anatomi dari saraf, misalnya, kadang-
kadang tidak ada suatu saraf ilioinguinal

Embriologi
Pada laki-laki,testis turun melalui pelvis dan canalis inguinalis pada bulan
ketujuh dan delapan kehidupan janin.stimulus normal untuk turunnya testis ini
adalah testosteron yang disekresikan oleh testis janin.testis mengikuti
gubernaculum dan mengalami desensus dibelakang peritoneum pada dinding
abdomen posterior.kemudian berjalan dibelakang processus vaginalis dan menarik

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 12
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

saluran,pembuluh darah,saraf,dan pembuluh limfatiknya kebawah.Akhirnya testis

terletak pada posisinya didalam scrotum yang sedang berkembang menjelang
akhir bulan ke 8.Karena testis dan pembuluh-pembuluh saluran,dan sebagainya
yang menyertainya mengikuti jalan yang sebelumnya dilalui oleh processus
vaginalis,maka struktur-struktur tersebut juga mendapat 3 selubung yang
sama.Pada saat bayi lahir,processus mengalami obliterasi sehingga isi rongga
perut tidak dapat melalui canalis tersebut

2.a. Apa yang menyebabkan bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan?
Jawab:
Penyebab:
Kongenital.

1. Hernia kongenital sempurna : Bayi sudah menderita hernia sejak lahir

karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.
2. Hernia kongenital tidak sempurna : Bayi dilahirkan normal (kelainan
belum tampak) tetapi ia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu
(predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi
hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan
intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).

Aquisital (didapat) :
Adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi
disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara
lain :
1. Tekanan intraabdominal yang tinggi : Banyak dialami oleh pasien yang
sering mengejan baik saat BAB maupun BAK. Misalnya pada pasien
BPH, batu uretra, konstipasi, penderita batuk kronis, partus, asites, dll.
2. Konstitusi tubuh : Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringa
ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena
hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah
beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 13
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

3. Banyaknya preperitoneal fat (lemak pada peritoneal) : Banyak terjadi pada

orang gemuk.

4. Distensi dinding abdomen : Karena peningkatan tekanan intrabdominal.

5. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,

6. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,

konstipasi, dan asites,

7. Kelemahan otot dinding perut karena usia,

8. Defisiensi otot,

9. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau

penyakit sistemik.

Rasa sakit ditimbulkan karena adanya penekanan pada isi hernia oleh cincin
hernia dan telah terjadi komplikasi strangulate.

b. Bagaimana patofisiologinya?

Aktivitas fisik
berat

Peningkatan Usia yang

tekanan lanjut
intraabdomen

Sebagian Otot-otot
organ(usus) dinding
turun abdomen
ketempat melemah
yang lebih
longgar

Canalis
Melalui defek inguinalis
(anulus
inguinalis)
tidak
Benjolan mengalami
dilipat paha obliterasi

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 14
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

c.Bagaimana kompensasi tubuh jika terjadi peningkatan tekanan intraabdominal?

Jawab:
Dalam keadaan relaksasi,otot dinding perut,bagian yang membatasi
anulus internus turut kendur,pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi
dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal.Sebaliknya bila otot dinding perut
berkontraksi,canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis
tertutup sehingga dapat mencegah organ dalam tubuh seperti usus masuk ke dalam
canalis inguinalis.

d.Bagaimana hubungan mendorong mobil 36 jam sebelum masuk rumah sakit

dengan keluhan utamanya?
Jawab:
Mendorong mobil dapat meningkatkan tekanan intraabdomen yang
merupakan salah satu faktor resiko terjadinya hernia.

e.Apa dampak pengurutan pada kasus ini dan mengapa tukang urut berpesan untuk
istirahat dengan bokong dan kaki ditinggikan dan bagaimana secara medisnya?
Jawab:
Pengurutan itu sebenarnya hanya untuk menghilangkan simptomnya
saja.Tukang urut akan menaikkan kembali usus yang telah turun melalui defek
tersebut,ditunjang dengan istirahat dengan kaki dan bokong yang ditinggikan.
Dipandang secara medis,sangat tidak bermanfaat karena pengurutan akan
beresiko terhadap penekanan isi hernia oleh cincin hernia,yang mengakibatkan
pembuluh darah terjepit ,suplai darah pun menurun,sehingga pembuluh darah dan
jaringan disekitarnya hipoxia kemudian iskemia lama kelamaan nekrosis.jaringan
yang mati akan mengalami pembusukan(gangren) sehingga akan terjadi
penimbunan racun ,racun tersebut dapat masuk kealiran darah,dan menyebar
keseluruh tubuh sehingga dapat menimbulkan infeksi sistemik.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 15
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

3. a.Mengapa setelah 8 jam kemudian kondisi pasien semakin memberat diikuti rasa
sakit yang hilang timbul di perut?
Jawab:
Kondisi hendro semakin memburuk karena isi hernia tejepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali kedalam
rongga perut,akibatnya terjadi gangguan pasase/vaskularisasi yang dapat
memperburuk kondisinya.
Nyeri hilang timbul dikarenakan adanya peregangan pada mesentrium
sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Mekanisme:
Nyeri
Usus terjepitdistensi Organ rongga (usus) trsumbat  dari proximal
tersumbat  ada hambatan  refleks kontraksi kuat saat peristaltik nyeri
Nyeri hilang
Usus terjepit distensi Organ rongga (usus) trsumbat  dari proximal
tersumbat  ada hambatan  refleks kontraksi saat relaksasi  nyeri
menurun

b.Mengapa bisa terjadi mual muntah yang berlebihan pada kasus ini dan
bagaimana patofisiologinya?
Jawab:
Obstruksi usus gerakan peristaltik regangan nervus vagus
Pusat muntah di postrema medula oblongata Mual dan muntah.

4. a.Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum?

Jawab:
Keadaan umum Kasus Nilai normal Interpretasi

Kesan Lemah Sakit sedang

Kesadaran Compos mentis Normal

TD 95/60 mmHg 90-120/60- Normal

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 16
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

90mmHg

Nadi 128x/menit 60-100 Takikardi

RR 22x/menit 16-24 Normal

T 37,8 c 36,8-37,2 c Subpebris

b.Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik?

Jawab:
Keadaan Spesifik Interpretasi

Kepala normal

Leher normal

Thorax norml

Abdomen :

datar, bising usus (+) meningkat metalic Abnormal (hiperperistaltik), N: 3-5

sound (-) x/menit

benjolan diatas ligamentum inguinalis Hernia inguinalis

dextra
Terbendungnya pembuluh darah
benjolan dengan kulit kemerahan, teraba
lebih panas,ukuran benjolan 6 x 8 cm
tersentuh sakit, padat, Kemungkinan usus yang terjepit

benjolan ada bising usus +

Ekstremitas

Kulit teraba dingin, tidak ada edema Hipoperfusi jaringan

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang?

Jawab:
Pemeriksaan Penunjang Normal Interpretasi

- Darah rutin

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 17
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Hb 15,2 g% 14 – 18 g % Normal

WBS 14.200 4000 – 10.000 Leukositosis

Diff : 1/0/3/78/10/8 Basofil normal : 0–1 Sift to the right

Eusinofil ↓ : 1
-3

Netrofil batang normal :

2–6

Netrofil segmen ↑: 50 –
70

Limposit

↓ : 20 – 40

Monosit normal : 2 - 8

- Kimia

BSS : 160 mg % 60 – 110 mg % Mengalami peningkatan

Ureum : 38 13 – 39 Normal

Creatinin : 1.2 Laki-laki : 0,9 – 1.3 Normal

Perempuan : 0.6 - 1

6. Apa diagnosis bandingnya?

Jawab:
a. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis.
Yang membedakan:
- pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan
membesar, sedang bial hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila
benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi ,
sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bial
tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy +).
- Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 18
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

- Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus.

- Fluktuasi positif pada hernia.

b. Kriptochismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai
kanalis inguinalis
c. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal
d. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha
e. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka
hernia inguinalis medialis).

7.Bagaimana pemeriksaan penunjangnya?

Jawab
Pemeriksaan penunjang

Hernia inguinalis: Tes Diagnostik

Daftar tes diagnostik yang disebutkan dalam berbagai sumber seperti yang
digunakan dalam diagnosis herniaincludes inguinalis:
 Fisik ujian
 X-rays
X-rays adalah jenis yang sangat umum uji yang terlihat pada fisik Anda
make-up. Mereka terkenal untuk digunakan dalam fraktur pemeriksaan,
tetapi digunakan untuk menganalisis berbagai kondisi medis lainnya.
Modern peralatan x-ray sangat aman. Meskipun berulang x-sinar berbahaya
di masa lalu (dan juga untuk para dokter memberikan tes x-ray, lihat foto
sinar-x), risikonya sangat dikurangi dengan teknologi modern. Namun
demikian, langkah-langkah tertentu dapat digunakan untuk mengurangi atau
menghindari paparan sinar-x. Selalu memberi tahu dokter Anda jika Anda
sedang hamil atau mungkin mungkin hamil.
Banyak dokter mungkin memberikan Anda sendiri x-rays untuk
terus. Setelah semua, mereka gambar tubuh Anda. Namun, perlu diketahui
bahwa x-sinar sangat sulit untuk menafsirkan bagi orang-orang terlatih..

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 19
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

x-ray dada adalah metode radiografi rutin untuk mengevaluasi jantung, paru-
paru, tulang dada, mediastinum, dan pembuluh darah besar (misalnya aorta).
 darah tes
 USG/CT SCAN
Diagnosis hernia inguinalis biasanya didasarkan pada riwayat medis Anda
dan pemeriksaan fisik. Pengujian seperti USG dan CT scan biasanya tidak
diperlukan untuk mendiagnosis hernia inguinalis. Dalam kebanyakan kasus,
seorang dokter dapat mengidentifikasi suatu hernia inguinalis selama
pemeriksaan fisik.
 Pemeriksaan urine
Pemeriksaan urin (urine) dapat dilakukan untuk menyingkirkan infeksi
saluran kemih. Infeksi saluran kemih atau batu ginjal dapat menyebabkan sakit
di pangkal paha yang dapat salah untuk sakit hernia. Uji selanjutnya dapat
dilakukan untuk menyingkirkan kondisi lain yang dapat berkontribusi terhadap
hernia, seperti usus besar atau kanker prostat atau penyakit paru-paru yang
menyebabkan batuk kronis.
Jika operasi direncanakan, tes lain mungkin diperlukan untuk
mengevaluasi status saat ini masalah kesehatan, seperti paru-paru, jantung,
atau pendarahan masalah

 Transluminasi Massa Skrotum

Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di dalam
suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran
skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat
ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan
rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.
vgz
Tabel 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai8
Umur Lazim Eritema
Diagnosis (Tahun) Transiluminasi Skrotum Nyeri
Epididimitis Semua umur Tidak Ya Berat
Torsio testis < 35 Tidak Ya Berat
Tumor testis < 35 Tidak Tidak Minimal
Hidrokel Semua umur Ya Tidak Tidak ada

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 20
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Spermatokel Semua umur Ya Tidak Tidak ada

Hernia Semua umur Tidak Tidak Tidak ada sampai
sedang*
Varikokel > 15 Tidak Tidak Tidak ada
* Kecuali kalau mengalami inkarserasi, di mana nyerinya mungkin berat

 Elektrolit
Ketidakseimbangan akan menunggu fungsi organ, misalnya penurunan
kalium akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada
penurunan curah jantung.
 AGD (Analisa Gas Darah)
Mengevaluasi status pernafasan terakhir.
 ECG (Elektrocardiograf)
Penemuan akan sesuatu yang tidak normal membutuhkan prioritas
perhatian untuk memberikan anestes

8. Bagaimana penegakkan diagnosisnya?

Jawab:
1. Anamnesis
a.Keluhan Utama : Terdapat benjolan di lipat paha selangkangan
b. Keluhan Tambahan :
- nyeri
- benjolan mengecil atau menghilang pada waktu tidur, saat mengejan
atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat
timbul kembali.
c.Sejak kapan benjolan terjadi?
d. Sebelum benjolan terjadi, melakukan kegiatan apa?
e.Apakah sudah pernah mengalami benjolan seperti ini sebelumnya?
f. Ada nyeri tidak pada benjolan tersebut?
g. Adakah mual/muntah?

2. Pemeriksaan fisik
 Inspeksi

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 21
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna

yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding
posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis. Pada inspeksi
diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia
dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk
dalam keadaan berdiri sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri
dapat dilihat. Bila memang sudah ada benjolan, harus diperiksa apakah
benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring
bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal, lalu skrotum
diangkat perlahan-lahan.

• H.indirek :
– Pasien berdiri dan mengedan
– Benjolan bisa smp scrotum
– Benjolan simetris,sirkuler pada ann.eks.
– Benjolan hilang bila pasien tidur.
• H.direk :
– Benjolan ellip
– Tidak sampai ke scrotum

 Palpasi
Diraba konsistensi benjolan dan dicoba mendorong apakah benjolan
dapat direposisi.Kantong hernia yang kososn kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut
tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan.
Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari
telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia
denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia
dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus,

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 22
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia
inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan
hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti
sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium.

Gunakan kelima jari tangan untuk melakukan tes hernia:

-
Jempol – untuk deep ring occlusion test
-
Telunjuk, jari tengah dan jari manis – untuk Zieman’s test
Pada tes Zieman’s, jari telunjuk di atas cincin inguinal interna, jari
tengah disepanjang ligament inguinal dengan ujung jari tengah di
cincin inguinal eksterna, dan jari manis di atas kanalis femoralis.
-
Jari kelingking – untuk tes invaginasi superfisial.
Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut
kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi, nyeri yang timbul
lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien
menjadi gelisah.
-
Diagnosis ditegakan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau
tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di
sebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus
eksternus.Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat
ditegakan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.

 Perkusi
Diketok,jika terjadi suara timpani,maka artinya isi hernia itu adalah usus.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 23
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

 Auskultasi
Untuk mengetahui apakah terjadi bising usus yang menunjukkan adanya
peningkatan gerakan peristaltik
9. Apa diagnosis kerjanya(etiologi,epidemiologi,faktor resiko)?
Jawab:
1. Etiologi
 congenital.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau
karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih
banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab
berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang
cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping
itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu
yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.3
Processus vaginalis peritoneum persisten Testis tidak samapi scrotum,
sehingga processus tetap terbuka Penurunan baru terjadi 1-2 hari sebelum
kelahiran, sehingga processus belum sempat menutupdan pada waktu
dilahirkan masih tetap terbuka Predileksi tempat: sisi kanan karena testis
kanan mengalami desensus setelah kiri terlebih dahulu. Dapat timbul pada
masa bayi atau sesudah dewasa. Hernia indirect pada bayi berhubungan
dengan criptocismus dan hidrocele
 Faktor yang dipandang berperan kausal
adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan
didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.3
Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus
kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi
umur satu tahun sekitar 30 % prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi
kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10%
anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak
dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus veginalis paten
kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi
20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 24
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi

diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.3
Tekanan intra abdomen yang meniggi secara kronik seperti batuk kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.
Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan
jaringan penunjang berkurang kekuatannya.Dalam keadaan relaksasi otot
dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada
keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup
sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis.
Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan
n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.Jika kantong
hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis

1. Faktor Risiko
 Keturunan.
Risiko lebih besar jika ada keluarga dekat yang pernah terkena hernia.
Ada tidak muncul untuk bisa merupakan link genetik yang terlibat
dengan jenis hernia, sebagai bayi mungkin memiliki peningkatan risiko
mengalami jenis hernia jika saudara atau orangtua memiliki kondisi.
 Menderita penyakit tertentu.
Penyakit tertentu, seperti batuk kronis, bisa memicu terjadinya tekanan
berlebih yang dapat menyebabkan hernia. Sembelit atau konstipasi
kronis juga dapat memperbesar risiko hernia.
 Obesitas.
Berat badan yang berlebih menyebabkan tekanan berlebih pada tubuh,
termasuk di bagian perut. Ini bisa menjadi salah satu pencetus hernia.
 Kehamilan.
Kehamilan dapat melemahkan otot di sekitar perut sekaligus
memberi tekanan lebih di bagian perut.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 25
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

 Jenis kelamin.
Anak laki-laki memiliki resiko sedikit lebih tinggi dibandingkan anak
perempuan.
 Kelahiran prematur.
Bayi yang lahir prematur lebih berisiko menderita hernia inguinal
daripada bayi yang lahir normal.
 Pekerjaan.
Beberapa jenis pekerjaan yang membutuhkan daya fisik dapat
menyebabkan terjadinya hernia. Contohnya, pekerjaan buruh angkat
barang.
 Bila seseorang pernah terkena hernia, besar kemungkinan ia akan
mengalaminya lagi

2. Epidemiologi
Sementara dalam tahun-tahun lampau, banyak hernia diterapi
dengan terapi penunjang, namun pada saat ini hampir semua hernia
dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontraindikasi bermakna
yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5 persen populasi umum di
amerika serikat dan 537.000hernia diperbaiki dengan pembedahan pada
tahun 1980. sebagian hernia timbul pada regio inguinalis dengan sekitar 50
persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai
hernia inguinalis direk.
Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno.
Tetapi terlewatkan beberapa abad sebelum pemahaman secar jelas tentang
anatomi hernia diberikan. Walaupun ada kemajuan dan gambaran anatomi
manusia pada tahun 1800-an, namun penatalaksanaan hernia pada waktu itu
terutama dengan observasi atau terapi penunjang, karena hasil terapi bedah
sangat buruk. Sebagai contoh, pada tahun 1891 Bull melaporkan hasil terapi
hernia di Amerika serikat; terjadi kekambuhan 30-40 persen selama 1 tahun
dan 100 persen selama 4 tahun. Pada tahun 1889, Bassini pertama
melaporkan hasil yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada
hernia inguinalis. Bassini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 26
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

tinggi kantong hernia dan pendekatan anatomo cermat bagi conjoined fascia
dari muskulus oblikus internus dan transverses abdominis keligamentum
inguinal (poupart). Angka kekambuhan dintara 251 pasien pertama hanya 3
persen
Halsted, yang tidak menyadari penemuan Bassini sejak dipublikasi
dalam jurnal Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan
serupa pada tahun 1889. tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan fasia
oblikus internus dan transverses abdominis keligamentum inguinale. Dalam
tidakan pertamanya, halsted mentransplantasi funikulus spermatikus diatas
penutupan fasia oblikus eksternus(Halsted I). Kemudian Halsted melakukan
tindakan yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap
dalam posisi normalnya dibawah fasia oblikus eksternus(Halsted II).
Tindakan Bassini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan zaman
penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai.
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di
inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau
daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia
inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia
inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia
skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis
medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering
7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya
usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi
oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.

3. Patofisiologi

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 27
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Patofisiologi keseluruhan

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 28
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

*Inflamasi (Lanjutan) :

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 29
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

4. Gejala dan tanda:

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 30
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Hernia scrotalis

Jenis Reponibel Nyeri obstruksi sakit Toksik

Reponibel/bebas + - - - -
Ireponibel/akreta - - - - -
Inkarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat

paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk,atau mengangkat beban

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 31
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak,
adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh
orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah,
banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan
kemungkinan hernia strangulata.
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha,
skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta
mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat
dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba
konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi.
Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada
anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang
melebar.
Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung
jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan
anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis,
batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma
dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda
sarung tangan sutera.

5. Klasifikasi
 Hernia inguinalis lateralis/indirek
Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus
inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah
epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis
dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis
eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum,
ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster
terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali
sperma.
Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu
annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis
disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 32
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.

Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini
hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens,
sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens.

Gambaran klinik
 Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat
paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat
beban berat dan menghilang pada waktu istirahat baring.
 Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat
paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan
anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut
kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.

Pemeriksaan fisik
Inspeksi : diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha,
skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta
mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris
dapat dilihat
Palpasi : dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba
konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi.
Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada
anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis
yang melebar.
Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat
dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak
keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan
pada waktu menangis, batuk atau mengedan. Dalam hal ini perlu
dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan
yang kanan, kadang di dapatkan yanda sarung tangan sutera.

 Hernia inguinalis medialis/direk

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 33
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga

Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh :
Inferior : ligamentum inguinale,
Lateral : pembuluh darah epigastrika inferior
Medial : tepi otot rectus.
Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang
diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-
kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi
lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis
inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia longgar.
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di
trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi
bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir
tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi
hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang
ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus
abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami
strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika.

Pemeriksaan fisik
Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna
yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding
posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.
Palpasi : jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien
berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini
langsung menuju annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis
direkta. Bila hernia ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan
sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus
spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan
dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 34
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan
ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus
superior tulang pubis.
Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing
karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.

10.Bagaimana penatalaksanaannya (emergency,terapi etiologi,terapi suportif)?

Jawab:
Tata laksana pada hernia ada dua yaitu
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia
yang telah direposisi. Misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis
sedangkan untuk pasien hernia inguinalis tidak dianjurkan karena selain
tidak menyembuhkan, dan dapat melemahkan dinding otot perut.

a.Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada
pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap
sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi
pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan
sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis dibandingkan dengan orang dewasa.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative
dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak
disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak
berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Setelah
reposisi berhasil suntikan zat yang bersifat sklerotik untuk memperkecil
pintu hernia.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 35
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

b.Bantalan penyangga
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang
telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai
seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih
saja dipakai sampai sekarang.
Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara
lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan
sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat
menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada taki sperma yang
mengandung pembuluh darah testis.

2. Operatif
Dalam kasus ini,pasien harus segera dilakukan pembedahan dikarenakan
telah terjadi komplikasi strangulata pada pasien yang membuat kondisinya
semakin memburuk.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis
yang rasional. Tujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia, menutup pintu
hernia untuk menghilangkan LMR, dan mencegah residif dengan memperkuat
dinding perut. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomy,
hernioraphy, dan hernioplasty.
Pada herniotomy dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi ke cavum abdomen seperti semula. Kantong hernia
dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Pada hernioraphy leher hernia diikat dan digantungkan pada conjoint
tendon (pertemuan m. transverses internus abdominis dan m. obliqus intenus
abdominis).
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Pada bayi dan anak-anak dengan hernia kongenital lateral yang faktor
penyebab adanya prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 36
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat,
hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik.
Pada operasi hernia inguinalis, ada 3 prinsip yang harus diperhatikan, yaitu
eksisi kantong hernia, ligasi tinggi kantong hernia, dan repair dinding kanalis
inguinalis.

Tehnik operasi
-
Insisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinal ke
tuberculum pubicum
-
Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE → tampak crus medial
dan lateral yg merupakan annulus eksternus
-
Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau, dengan bantuan pinset
anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke cranial sampai annulus internus
dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinal eksternus.
-
Funiculus dibersihkan, kemudian digantung dengan kain kasa dibawa ke
medial, sehingga tampak kantong peritoneum
-
Peritoneum dijepit dengan 2 pinset → dibuka → usus didorong ke cavum
abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia.
Kantong sebelah distal dibiarkan
-
Leher hernia dijahit dengan kromik → ditanamkan di bawah conjoint
tendon dan digantungkan.
-
Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara:
Ferguson
Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis MOI
dan transverses dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus
di dorsalnya, kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada
lagi kanalis inguinalis.
Bassini
MOI dan transverus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, funiculus
diletakkan disebelah ventral → aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga
kanalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding
belakang canalis sehingga LMR hilang

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 37
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Halsted
Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m. transverses abdominis, untuk
memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di
subkutis.
Tehnik operasi terbaru pada hernia inguinalis adalah menggunakan mesh, suatu
materi prostese yang digunakan untuk memperkuat otot-otot di region
inguinalis sehingga mengurangi timbulnya residif.
Keuntungan pemakaian mesh antara lain:
· Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta kronik
· Efektif dan kuat
· Penyembuhan berlangsung lebih cepat
· Nyeri pasca operasi minimal
· Jarang menimbulkan komplikasi

Teknik Operasi

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 38
SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 39
SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 40
SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 41
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Terapi supportif
1) Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 42
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Misalnya Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak

tinja untuk mencegah sembelit.

 Farmakologi obat analgetik

Obat saraf dan otot golongan analgesik atau obat yang dapat
menghilangkan rasa sakit/ obat nyeri sedangkan obat antipiretik adalah
obat yang dapat menurunkan suhu tubuh.
Analgesik sendiri dibagi dua yaitu :
1. Analgesik opioid / analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan
kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin.
Golongan obat ini terutama digunakan untuk meredakan atau
menghilangkan rasa nyeri.
Tetap semua analgesik opioid menimbulkan adiksi/ketergantungan,
maka usaha untuk mendapatkan suatu analgesik yang ideal masih tetap
diteruskan dengan tujuan mendapatkan analgesik yang sama kuat
dengan morfin tanpa bahaya adiksi.
Ada 3 golongan obat ini yaitu :
1. Obat yang berasal dari opium-morfin,
2. Senyawa semisintetik morfin, dan
3. Senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.

2. Analgesik lainnya, Seperti golongan salisilat seperti aspirin, golongan

para amino fenol seperti paracetamol, dan golongan lainnya seperti
ibuprofen, asam mefenamat, naproksen/naproxen dan banyak lagi.

Berikut contoh obat-obat analgesik antipiretik yang beredar di

Indonesia :
1. Paracetamol/acetaminophen
Merupakan derivat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan
parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan
penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak
digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 43
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar
tidak menolong.
Dalam sediaannya sering dikombinasi dengan cofein yang berfungsi
meningkatkan efektivitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya.
2. Ibuprofen
Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan
banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi
yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin.
Ibuprofen tidak dianjurkan diminum oleh wanita hamil dan menyusui.
3. Asam mefenamat
Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat
sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat
antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna
sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa
lambung.
4. Tramadol
Tramadol adalah senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.
Tramadol digunakan untuk sakit nyeri menengah hingga parah. Sediaan
tramadol pelepasan lambat digunakan untuk menangani nyeri
menengah hingga parah yang memerlukan waktu yang lama.
Minumlah tramadol sesuai dosis yang diberikan, jangan minum dengan
dosis lebih besar atau lebih lama dari yang diresepkan dokter.
Jangan minum tramadol lebih dari 300 mg sehari.
5. Benorylate
Benorylate adalah kombinasi dari parasetamol dan ester aspirin. Obat
ini digunakan sebagai obat antiinflamasi dan antipiretik. Untuk
pengobatan demam pada anak obat ini bekerja lebih baik dibanding
dengan parasetamol dan aspirin dalam penggunaan yang terpisah.
Karena obat ini derivat dari aspirin maka obat ini tidak boleh digunakan
untuk anak yang mengidap Sindrom Reye.
6. Fentanyl

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 44
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik

narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan
injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan
sakit yang disebabkan kanker.
Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan
menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk
mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan
hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika.
Fentanyl bekerja di dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan
rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di
dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat
menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila
pemakaiannya sesuai dengan aturan.
Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara
mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu
dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu
sebelum pengobatan dihentikan.
7. Naproxen
Naproxen termasuk dalam golongan antiinflamasi nonsteroid. Naproxen
bekerja dengan cara menurunkan hormon yang menyebabkan
pembengkakan dan rasa nyeri di tubuh.
8. Obat lainnya
Metamizol, Aspirin (Asetosal/ Asam asetil salisilat),
Dypirone/Methampiron, Floctafenine, Novaminsulfonicum, dan
Sufentanil.

2) Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan

dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan
mengadan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman
beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.
3) Hindari aktivitas-aktivitas yang berat.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 45
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

11. Bagaimana prognosisnya?

Jawab:
Dubia et bonam jika ditangani dengan baik. Perbaikan klasik memberikan
angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian
Penyebab hernia inguinalis residif antara lain:
 Penyabab saat pre-operasi: kondisi yang menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intra abdominal belum diatasi.
 Penyebab saat operasi: kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan
penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam menutup anulus inguinalis
internus, kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia.
 Penyebab saat post operasi: terjadinya infeksi pada luka operasi, adanya
kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra
abdominal.

12. Bagaimana komplikasinya?

Jawab:
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi
hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia
irreponibel; ini dapat terjadi kalau herniaterlalu besar atau terdiri dari
omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak
timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang
menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi
total atau parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang
elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria,
lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde yaitu
dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen
lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau
struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya
udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 46
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan
kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia
terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan
abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.3
Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan
gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit,
dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan
vaskularisasiterjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik
menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat
ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.3
Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat
dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia
dapat dijumpai tanda pereitonitis atau abses local. Hernia strangulate
merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendpat pertolongan segera.

12. Bagaimana promotif dan preventifnya?

Jawab:
Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah,
namun langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot
dan jaringan abdomen:
 Menjaga berat badan ideal. Jika anda merasa kelebihan berat badan,
konsultasikan dengan dokter mengenai program latihan dan diet yang
sesuai.
 Konsumsi makanan berserat tinggi. Buah-buahan segar, sayur-
sayuran dan gandum baik untuk kesehatan. Makanan-makanan tersebut
kaya akan serat yang dapat mencegah konstipasi.

 Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari

mengangkat benda berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan
untuk selalu menekuk lutut dan jangan membungkuk dengan bertumpu
pada pinggang.

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 47
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

 Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakit-

penyakit serius seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali
menyebabkan batuk kronik yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.

13. Bagaimana level kompetensinya?

Jawab:

14. Bagaimana pandangan Islam dalam kasus ini?

Jawab:
‘’Apabila sudah disia-siakan amanh maka tunggulah kehancurannya, sahabat
bertanya, bagaimana disis-siakan amanak itu ya Rosulullah? Beliau bersabda:
“ Apabila suatu urusan diserahkan bukan pada ahlinya maka tunggulah
kehancurannya.”. (HR. Bukhori)

BAB III
KESIMPULAN
Hendra,laki-laki,46 tahun,mengalami bengkak dan sakit pada lipatan paha kanan
karena hernia inguinalis dekstra strangulate

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 48
 SKENARIO B ‘HENDRO’ BLOCK XII

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat.R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah.edisi revisi.Jakarta :

penerbit buku kedokteran EGC, 1997.

Sabiston.buku ajar bedah (Essential of surgery).bagian ,cetakan 1:Jakarta,penerbit

buku kedokteran EGC.1994

Snell,Richard S. Anatomi klinik .Ed 6.jakarta : penerbit buku kedokteran

EGC,2000

Davey, Patrick. 2003. At a Glance MEDICINE. Jakarta : Erlangga

Departemen Kesehatan Republik Indonesia

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC

Ganong. 1993. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Guyton, Arthur C., John E. Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:
EGC

Staf Pengajar FK UI. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Binarupa

Harrison, T.R., Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17th ed., The McGraw-
Hill Companies, Inc., United States Amerika, 2008

Arif, Mansjoer, et all. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Cetakan ke sepuluh.,
Media Aesculapius., Jakarta. 2009.

Hernia inguinal,available at www.medicine.com.date modified:12/05/2010 ;15.30

WIB

Tutorial 4FK UMP 2008

Page 49