BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok sistem digestif adalah blok ke-11 pada semester 4 dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
Suharto, laki-laki berusia 40 tahun seorangsupir bis antar kota datang
ke Poliklinik RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan benjolan pada
anus yang disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu. Tiga hari yang lalu pasien
mengeluh susah BAB, timbul nyeri dan keluar darah segar menetes. Sejak 2
bulan yang lalu, Suharto mengaku ada benjolan pada anus yang bisa masuk
kembali. Sejak 1 bulan yang lalu, benjolan tidak dapat masuk sendiri dan
harus didorong menggunakan tangan. Suharto kurang suka makan sayur dan
buah serta jarang berolahraga.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran KBK di Fakults Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis pembelajran diskusi kelompok.Tercapainya tujuan dari metode
pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Budi Utama, M. Biomed
Moderator : Medalion Bellano

Sekertaris Meja : Khalifah Hasanah Ilham

Sekertaris Papan : Fandika Dhimas Prayogi

Anggota :
1. Natasya Viana Permata
Sugiantara
2. Irene Regina Agustin

3. Siska Indriyani
4. Panianida Parindapa

5. Radicha Maurisha

6. Rizka Anisa Nurfadilah

7. Putri Saudah Wulandari

8. Muhammad Affandi
Taufiq Hasibuan

Hari/Tanggal : Kamis , 2 April 2020

Pukul, 13.00 – 15.00 WIB
Sabtu, 4 April 2020
Pukul, 13. 00 – 15.00 WIB
Peraturan :

2
 1. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
2. Mengacungkan tangan jika ingin memberi pendapat
3. Berbicara dengan sopan dan penuh tata krama
4. Izin bila ingin keluar ruangan

2.2 Skenario B

“DeritaSupir”
Suharto, laki-laki berusia 40 tahun seorangsupir bis antar kota
datang ke Poliklinik RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan
benjolan pada anus yang disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu. Tiga hari
yang lalu pasien mengeluh susah BAB, timbul nyeri dan keluar darah
segar menetes. Sejak 2 bulan yang lalu, Suharto mengaku ada benjolan
pada anus yang bisa masuk kembali. Sejak 1 bulan yang lalu, benjolan
tidak dapat masuk sendiri dan harus didorong menggunakan tangan.
Suharto kurang suka makan sayur dan buah serta jarang berolahraga.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis
Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 92x/menit, temperatur 36,8°C,
pernapasan 20 x/menit
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Paru dan jantung : dalam batas normal
Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

3
  Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, balotemen (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-)
 Perkusi: Timpani, pekak hepar normal, tumor tidak teraba
Ekstremitas : dalambatas normal

Status Lokalis (anus) :

 Inspeksi: Skin tag (+) pada arah jam 6 warna sama dengan kulit sekitar,
tampak benjolan kemerahan arah jam 3 dan jam 7,fissura ani (-)
 Rectal Toucher: Tonus sphincter ani baik, ampula tidak kolaps, mukosa
licin
Tidak teraba massa.
 Handschoen: darah (+), lendir (-), feses (+)
 Anuskopi :Tampak benjolan hemoroid pada arah jam 3 dan 7, tampak
fisura pada arah jam 6.

2.3 Klarifikasi Istilah

Balotemen : suatu pembesaran uterus dengan kondisi tidak rata

Skin tag : adalah tumor jinak kulit, yang berasal dari jaringan
kolagen yang longgar serta serabut elastik, dapat
berupa tonjolan kecil, lunak dan mempunyai
tangkai yang pendek di atas permukaan kulit.

Nyeri : sakit pada salah satu bagian tubuh

Rectal toucher : colok dubur. Pemeriksaan colok dubur adalah suatu
pemeriksaan dengan memasukkan jari telunjuk
yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang dubur.
Anuskopi : alat yg digunakan dalam pemeriksaan usus besar
bagian ujung (rektum dan sekitarnya) dg
memasukkannya ke lubang dubur pasien untuk

4
 melihat apakah ada kelainan di kolon pasien.

Hemoroid : varikosus akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena

hemorrhoidalis inferior atau superior, akibat
peningkatan tekanan vena yang persisten.
Anus : muara rektum pada permukaan rektum ; orifisium
saluran cernah di sebelahh distal
Fisura Ani : Fisura ani adalah kondisi luka terbuka atau robekan
pada jaringan kulit dan mukosa yang melapisi
saluran anus serta lubang anus.

2.4 Identifikasi Masalah

1. Suharto, laki-laki berusia 40 tahun seorangsupir bis antar kota datang ke

Poliklinik RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan benjolan
pada anus yang disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu.
2. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh susah BAB, timbul nyeri dan
keluar darah segar menetes.
3. Sejak 2 bulan yang lalu, Suharto mengaku ada benjolan pada anus yang
bisa masuk kembali. Sejak 1 bulan yang lalu, benjolan tidak dapat
masuk sendiri dan harus didorong menggunakan tangan.
4. Suharto kurang suka makan sayur dan buah serta jarang berolahraga.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis
Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 92x/menit, temperatur
36,8°C, pernapasan 20 x/menit
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Paru dan jantung : dalam batas normal
Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

5
  Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, balotemen (-), nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-)
 Perkusi : Timpani, pekak hepar normal, tumor tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal
6. Status Lokalis (anus) :
 Inspeksi: Skin tag (+) pada arah jam 6 warna sama dengan kulit
sekitar, tampak benjolan kemerahan arah jam 3 dan jam 7,fissura ani
(-)
 Rectal Toucher: Tonus sphincter ani baik, ampula tidak kolaps,
mukosa licin. Tidak teraba massa.
 Handschoen: darah (+), lendir (-), feses (+)

2.5 Prioritas Masalah

Suharto, laki-laki berusia 40 tahun seorangsupir bis antar kota datang ke
Poliklinik RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan benjolan pada
anus yang disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu.
Alasannya : jika tidak ditangani segera dapat mengakibatkan komplikasi
dan dapat mengganggu aktifitas.

2.6 Analisis Masalah

1. Suharto, laki-laki berusia 40 tahun seorangsupir bis antar kota datang ke
Poliklinik RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan benjolan
pada anus yang disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu.
a. Bagaimana anatomi, fisologi, histologi terkait kasus ?
Jawab:
Anatomi anorektal
Bagian usus besar terakhir disebut sebagai rektum dan membentang
dari kolon sigmoid hingga anus (muara dari bagian luar tubuh). Satu
inci terakhir dari rektum disebut sebagai kanalis ani dan dilindungi
oleh otot sfingter ani ekternus dan internus. Panjang rektum dan
kanalis ani adalah sekitar 15 cm (5,9 inci) dan berawal di depan

6
vertebra sacralis III sebagai lanjutan colon sigmoideum. Rectum
berjalan ke bawah mengikuti lengkung os sacrum dan os coccygis,
dan berakhir di depan ujung coccygis dengan menembus diafragma
pelvis dan melanjutkan diri sebagai canalis analis. Musculus
puborectalis, merupakan bagian dari musculus levator ani,
membentuk cincin yang melingkari perbatasan rectum dengan
canalis analis dan bertanggung jawab atas penarikan bagian usus ke
depan, sehingga terbentuk angulus anorektalis (Snell, 2014).

Vaskularisasi
Arteri Arteria mesentrika inferior mendarahi belahan kiri (sepertiga
distal kolon transversum, kolon desendens, kolon sigmoid, dan
bagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan ke rektum berasal
dari arteri hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari
arteria iliaka interna dan aorta abdominalis. Arteri rectalis superior
merupakan lanjutan arteria mesenterica inferior dan merupakan arteri
utama yang mendarahi tunica mucosa rectum. Arteri rectalis superior
masuk ke pelvis dengan berjalan turun pada radix mesocolon
sigmoideum dan bercabang dua menjadi ramus dexter dan sinister.
Kedua cabang ini mula-mula terletak dibelakang rectum dan
kemudian menembus tunica muscularis dan mendarahi tunica

7
mucosa. Arteria rectalis media merupakan cabang kecil arteri iliaca
interna. Pembuluh ini berjalan kedepan dan medial rectum, terutama
mendarahi tunica muscularis Arteria rectalis inferior merupakan
cabang arteria pudenda interna di dalam perineum. Arteria rectalis
inferior beranatomis dengan arteria rectalis media pada junctio
anorectalis (Snell, 2014).

Vena Venae
pada rectum sesuai dengan arterinya. Vena rectalis superior
merupakan cabang sirkulasi portal dan mengalirkan darahnya ke
vena mesenterica inferior. Vena rectalis media bermuara ke vena
iliaca interna dan vena rectalis inferior bermuara ke vena pudenda
interna. Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah
melalui vena mesenterika superioir, vena mesenterika inferior, dan
vena hemoradialis superior (bagian sistem portal yang mengalirkan
darah ke hati). Vena hemoradialis media dan inferior mengalirkan
darah ke vena iliaka sehingga merupakan bagian sirkulasi sistemik.
Terdapat anostomosis antara vena hemoradialis superior, media, dan
inferior, sehingga tekanan portal yang meningkat dapat
menyebabkan terjadinya aliran balik ke dalam vena dan
mengakibatkan hemoroid (Snell, 2014).

Persarafan
Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan
perkecualian sfingter eksterna yang berada dalam pengendalian
volunter. Serabut saraf simpatis berjalan melalui saraf vagus ke
bagian tengah kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal
dari daerah sakral menyuplai bagian distal. Serabut simpatis
meninggalkan medulla spinalis melalui saraf splangnikus. Serabut
saraf ini bersinaps dalam ganglia seliaka dan aortikorenalis,

8
 kemudian serabut pasca ganglionik menuju kolon. Rangsangan
simpatis menghambat sekresi dan kontraksi, serta merangsang
sfingter rektum. Rangsangan parasimpatis mempunyai efek yang
berlawanan (Snell, 2014). Pembuluh limfe Pembuluh darah limfe
rectum mengalirkan cairan limfe ke nodi rectales superiors.
Pembuluh ini kemudian mengikuti arteri rectalis superior ke nodi
mesenterica inferior. Pembuluh limfe dari rectum bagian bawah
mengikuti arteri rectalis media ke nodi iliaci interni (Snell, 2014).

Histologi Anorektal
Mukosa rectum sama dengan mukosa kolon (tidak mengadakan
lipatan seperti plika sirkularis dan tidak ditemukan vili-vili) dan
mukosanya membentuk lipatan memanjang (kolumna rektalis
morgagni), kripta lieberkuhn di daerah ini mendadak memendek dan
hilang sama sekali sepanjang garis tak teratur sektar 2 cm diatas
lubang anus, terdapat peralihan epitel selapis kolumnar menjadi
epitel berlapis gepeng. Terdapat jaringan ikat submukosa yang
longgar dan terdapat lapisan otot polos tebal yang melingkar dari
saluran anus yaitu sfingter ani eksternus (Eroschenko, 2016).

Fisiologi anorektal
Tempat terjadinya rangsangan defekasi saat terjadi distensi dinding
rectum oleh feses dan kemudian feses dikeluarkan melalui anus
(Sherwood, 2014).

b. Apa makna Suharto, laki-laki berusia 40 tahun seorangsupir bis antar

kota datang ke Poliklinik RS Muhammadiyah Palembang dengan
keluhan benjolan pada anus yang disertai nyeri sejak 3 hari yang
lalu?
Jawab:

9
 Makna seorang supir bis adalah faktor resiko dari hemoroid yang
merupakan kemungkinan tn. Suharto mengalami hemoroid karena
aktivitas dari seorang supir bis lebih banyak duduk yang
menyebabkan terjadi peningkatan tekanan intra abdomen sehingga
feses lebih mudah terdorong yang mengakibatkan pembuluh darah
vena yang berasal dari pleksus hemoroidalis lebih mudah terdistensi
atau venecsia.
Makna keluhan benjolan pada anus disertai nyeri sejak 3 hari yang
lalu adalah benjolan tersebut bisa karena terjadi pembengkakan pada
anus yang kemungkinan karena terjadi pembesaran hemoroid yang
prolaps dan nyerinya bisa karena peradangan yang terkena serabut
saraf nyeri dan hipoksia. Pada kasus ini kemungkinan nyerinya
karena terkena serabut saraf nyeri yang ada di epitel anus yaitu epitel
squamosa yang banyak akan reseptor nyeri. (Price & Wilson, 2012)

c. Apa hubungan usia, perkerjaan, jenis kelamin terhadap keluhan

penyakit pada kasus?
Jawab:
Hasil penelitian menunjukkan bahwa hemoroid internal lebih banyak
diderita pada usia 15-44 tahun. Hemoroid internal lebih banyak
diderita oleh laki-laki yaitu 61,2%. Pasien perempuan 38,8%.
Hemoroid pada laki-laki dapat disebabkan karena memiliki aktivitas
fisik yang lebih berat dibandingkan perempuan. Semakin tinggi usia
seseorang, maka hemoroid internal yang dideritanya akan semakin
parah. Aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat beban berat
akan meningkatkan risiko terjadinya hemoroid. Bekerja sambil
duduk dan mengangkat beban berat yang terlalu lama menyebabkan
peregangan otot sfingter ani berulang sehingga ketika penderita
mengejan akan terjadi peregangan yang bertambah buruk (Utomo,
2015)

10
d. Apa faktor resiko benjolan di anus?
Jawab:
Faktor resiko hemoroid antara lain :
 Faktor mengedan pada buang air besar yang sulit
 Pola buang air besar yang salah ( lebih banyak memakai jamban
duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok,
dll )
 Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor ( tumor usus,
tumor abdomen, dll)
 Kehamilan ( disebabkan tekanan janin pada abdomen dan
perubahan hormonal)
 Usia tua
 Konstipasi kronik
 Diare kronik atau diare akut yang berlebihan
 Hubungan seks peranal
 Kurang minum air
 Kurang makan makanan yang berserat ( sayur dan buah )
 Kurang olahraga/ imobilisasi
 Cara buang air besar yang tidak benar (IPDL, 2018)

e. Bagaimana patofisiologi timbulnya benjolan, nyeri serta BAB susah

pada kasus?
Jawab:
Faktor resiko : pekerjaan (supir) → lebih banyak duduk → posisi
usus dan anus tidak dalam posisi tegak → peningkatan tekanan intra
abdomen → mendorong feses → terjadi bendungan pada pembuluh
darah vena yang berasal dari pleksus hemoroidalis → distensi vena
hemoroidalis superior → pembengkakan pada vena hemoroidalis
superior → benjolan pada anus tiga hari yang lalu pasien mengeluh
susah BAB, timbul nyeri dan keluar darah segar menetes.

11
 Faktor resiko : pekerjaan (supir), kurang senang makan sayur +
buah, jarang olahraga → feses keras → feses susah keluar →
peningkatan tekanan intra abdomen → mendorong feses → terjadi
bendungan pada pembuluh darah vena yang berasal dari pleksus
hemoroidalis → distensi vena hemoroidalis superior →
pembengkakan pada vena hemoroidalis superior → benjolan →
pembuluh darah prolapse (ditambah faktor progresif) → turun ke
epitel usus → merangsang reseptor nyeri → nyeri
(Price, 2014)

2. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh susah BAB, timbul nyeri dan
keluar darah segar menetes.
a. Apa makna tiga hari yang lalu pasien mengeluh susah BAB, timbul
nyeri dan keluar darah segar menetes?
Jawab:
Suharto kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung serat.
Pada saat tubuh kekurangan serat, partikel serat yang
difermentasikan akan sedikit menyebabkan penyerapan air oleh
serat tidak ada pada feses, lama kelamaan feses akan menumpuk
menjadi gumpalan besar dan tertahan di colon terjadilah konstipasi
yang menyebabkan feses susah keluar / susah BAB. Apabila hal ini
terjadi dalam waktu yang lama, akan terjadi pembesaran plexus v.
hemoroidalis inferior yang akan menyebabkan bantalan anal
bergeser ke bawah dan pergeseran antara feses dan dinding plexus
v. hemoroidalis yang berdilatasi akan menyebabkan pendarahan dan
nyeri pada anus.

b. Apa hubungan susah bab, timbul nyeri dan keluar darah segar
menetes dengan keluhan utama?
Jawab:

12
 Hal ini menandakan hemoroid yang dialami Tn. Suharto mengalami
ruptur/ pecah (bisa jadi akibat terkena gesekan feses yang keras),
sehingga terjadi perdarahan. Dalam hal ini darah segar yang
menetes dikarenakan pleksus vena hemoroidalis berhubungan
dengan cabang arteri secara langsung (pintas arteri vena) tanpa
melewati kapiler (Sjamsuhidajat & De jong, 2017).

c. Apa etiologi keluhan benjolan disertai pendarahan di anus pada

kasus ?
Jawab:
1. Hemoroid
Hemorrhoid merupakan gangguan sirkulasi darah yang
berupa pelebaran pembuluh (dilatasi) vena. Pelebaran pembuluh
vena yang terjadi di daerah anus sering terjadi. Pelebaran
tersebut disebut venecsia atau varises daerah anus dan perianus.
Pelebaran tersebut disebabkan oleh bendungan darah dalam
susunan pembuluh vena.
2. Polip
Polip merupakan neoplasma jinak terbanyak di kolon dan
rektum. Polip berasal dari epitel mukosa, sebagian lesi polipoid
disebabkan oleh tumor submukosa atau mural. Diperkirakan
semua polip berawal sebagai lesi kecil tidak bertangkai (sessile).
Pada banyak kasus, traksi pada massa menyebabkan polip
bertangkai (pedunculated). Polip dapat terbentuk akibat
gangguan maturasi, peradangan, atau kelainan mukosa.
3. CA Anal  
adalah kanker yang muncul dari anus ,
pembukaan distal saluran pencernaan .  Gejala lain mungkin
termasuk rasa sakit, gatal, atau kelua.  Gejalanya meliputi
pendarahan dari anus atau benjolan di dekat anus rnya cairan
dari anus.  Perubahan gerakan usus juga dapat terjadi.

13
 4. Fistula ani
Fistula ani merupakan alur granulomatosa kronik yang
berjalan dari anus hingga bagian kulit luar anus atau daerah
perianal. Biasanya sebelum terjadi fistula terdapat abses yang
mendahuluinya. Bercak darah yang berwarna merah cerah pada
permukaan feses dan kertas toilet sering disebabkan oleh fistula
(Daram et al., 2012).

3. Sejak 2 bulan yang lalu, Suharto mengaku ada benjolan pada anus yang
bisa masuk kembali. Sejak 1 bulan yang lalu, benjolan tidak dapat
masuk sendiri dan harus didorong menggunakan tangan.
a. Apa makna Sejak 2 bulan yang lalu, Suharto mengaku ada benjolan
pada anus yang bisa masuk kembali?
Jawab:

b. Apa makna sejak 1 bulan yang lalu, benjolan tidak dapat masuk
sendiri dan harus didorong menggunakan tangan?
Jawab:
Makna susah BAB adalah terjadi venecsia atau distensinya
pembuluh darah vena yang berasal dari pleksus hemoroidalis
superior sehingga susah BAB.
Makna timbulnya nyeri dan keluar darah segar menetes adalah
karena terkena serabut saraf nyeri yang ada di epitel anus yaitu
epitel squamosa yang banyak mengandung reseptor nyeri dan keluar
darah segar menetes adalah akibat trauma oleh feses yang keras
sehingga mengiritasi dinding pembuluh darah vena hemoroidalis
superior karena kemungkinan Suharto mengalami hemoroid interna
yang pada umumnya perdarahan merupakan sebagai tanda utama.
(Suprijono, 2009)

14
 c. Apa saja derajat hemoroid, dan termasuk pada derajat berapa pada
kasus?
Jawab:
a. Hemoroid derajat I : Berdarah, tidak menonjol keluar anus.
b. Hemoroid derajat II : Berdarah, menonjol keluar anus dan
reposisi secara spontan.
c. Hemoroid derajat III : Berdarah, menonjol keluar anus dan
reposisi manual.
d. Hemoroid derajat IV : Berdarah, menonjol keluar anus dan
sudah tidak dapat direposisi lagi(Suprijono, 2009).
Pada kasus ini Tn. Suharto mengalami hemoroid derajat III,
yang sesuai dengan manifestasi klinis yang dialami yaitu BAB
disetai darah yang menetes serta benjolan yang menonjol keluar
anus dan tidak dapat masuk sendiri dan harus didorong
menggunakan tangan (reposisi manual).

4. Suharto kurang suka makan sayur dan buah serta jarang berolahraga.
a. Apa makna Tn. Suharto kurang suka makan sayur dan buah serta
jarang berolahraga ?
Jawab:
Maknanya faktor resiko dari kejadian hemoroid karena sayur dan
buah memiliki tinggi serat dan mengandung banyak air yang baik
untuk pencernaan sehingga membuat feses tidak mengeras dan
memperlancar BAB serta olahraganya dapat mempercepat proses
penyerapan sehingga zat sisa atau feses lebih cepat keluar.
Sedangkan pada kasus tn. Suharto kurang suka makan sayur dan
buah serta jarang olahraga sehingga menyebabkan fesesnya keras
dan mengakibat keluhan seperti pada kasus yang merupakan
manifestasi klinis dari hemoroid. (Muthmainnah et al., 2015)

5. Pemeriksaan Fisik

15
 Keadaan umum : compos mentis
Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 92x/menit, temperatur 36,8°C,
pernapasan 20 x/menit
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Paru dan jantung : dalam batas normal
Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, balotemen (-), nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-)
 Perkusi: Timpani, pekak hepar normal, tumor tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ? NORMAL
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?
NORMAL

6. Status Lokalis (anus) :

 Inspeksi: Skin tag (+) pada arah jam 6 warna sama dengan kulit
sekitar, tampak benjolan kemerahan arah jam 3 dan jam 7,fissura
ani (-)
 Rectal Toucher: Tonus sphincter ani baik, ampula tidak kolaps,
mukosa licin. Tidak teraba massa.
Handschoen: darah (+), lendir (-), feses (+)
a. Bagaimana interpretasi status lokalis (anus)?
Jawab:
No Status Lokalis (Anus) Interpretasi
.
1. Inspeksi:
- Skin tag (+) pada arah jam 6 Hemoroid
warnasamadengankulitsekitar

16
 - Tampakbenjolankemerahanarah
jam 3 dan jam 7
- Fissura ani (-) Multiple
hemoroid

Normal
2. Rectal Toucher:
- Tonus sphincter ani baik Normal
- Ampula tidak kolaps, mukosa licin Normal
- Tidak teraba massa
Normal
3. Handschoen:
- Darah (+) Perdarahan
- Lendir (-) Normal
- Feses (+) Normal
4. Anuskopi :
- Tampakbenjolanhemoroid pada Multiple
arahjam 3 dan 7 Hemoroid
- Tampakfisura pada arah jam 6
Fisura Ani
Kesimpulan interpretasi: Multiple hemoroid disertai fisura ani

b. Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan status lokalis

(anus) ?
Jawab:
Skin tag (+) :
Faktor resiko : pekerjaan (supir), kurang senang makan sayur +
buah, jarang olahraga → feses keras → feses susah keluar →
peningkatan tekanan intra abdomen → mendorong feses →
terjadi bendungan pada pembuluh darah vena yang berasal dari
pleksus hemoroidalis → distensi vena hemoroidalis superior →

17
pembengkakan pada vena hemoroidalis superior →benjolan
pada anus + feses keras terus menerus → terjadinya fissura yang
menjadi kronik → membentuk fibrosis →umbilicalic → skin tag
(+) ( de Jong, 2017).

Darah (+) :
Faktor resiko : pekerjaan (supir), kurang senang makan sayur +
buah, jarang olahraga → feses keras → feses susah keluar →
peningkatan tekanan intra abdomen → mendorong feses →
terjadi bendungan pada pembuluh darah vena yang berasal dari
pleksus hemoroidalis → distensi vena hemoroidalis superior →
pembengkakan pada vena hemoroidalis superior → didorong
oleh feses yang keras→ trauma pada vena hemoroidalis superior
akibat feses yang keras → keluar darah segar menetes → BAB
berdarah. ( de Jong, 2017)

Benjolan Hemoroid :
Faktor resiko : pekerjaan (supir), kurang senang makan sayur +
buah, jarang olahraga → feses keras → feses susah keluar →
peningkatan tekanan intra abdomen → mendorong feses →
terjadi bendungan pada pembuluh darah vena yang berasal dari
pleksus hemoroidalis → distensi vena hemoroidalis superior →
pembengkakan pada vena hemoroidalis superior → benjolan
hemoroid
Fissura Ani :
Faktor resiko : pekerjaan (supir), kurang senang makan sayur +
buah, jarang olahraga → feses keras → feses susah keluar →
peningkatan tekanan intra abdomen → mendorong feses →
terjadi bendungan pada pembuluh darah vena yang berasal dari
pleksus hemoroidalis → distensi vena hemoroidalis superior →

18
 pembengkakan pada vena hemoroidalis superior → benjolan +
feses keras terus menerus → mengiritasi → Fissura Ani.
( de Jong, 2017 )

c. Bagaimana prosedur pemeriksaan status lokalis (anus) ?

Jawab:
Pemeriksaan Rectal Toucher (colok dubur)
Pemeriksaan colok dubur adalah suatu pemeriksaan dengan
memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam
lubang dubur. Pada pemeriksaan colok dubur yang dinilai adalah
keadaan perianal, perineum, tonus sfingter ani dan refleks
bulbo-kavernosus (BCR), mukosa dan ampulla rekti, serta
penonjolan prostat kearah rektum. Adapun prosedur
pemeriksaan
1. Melakukan Informed Consent dan penjelasan prosedur
pemeriksaan.
2. Melakukan cuci tangan dan memakai Handscoen.
3. Posisi pemeriksa: Berdiri disebelah kanan pasien.
4. Posisi pasien: Memposisikan pasien dalam posisi Lithotomi
(Berbaring terlentang dalam keadaan rileks, lutut ditekuk
600), pasien terlebih dahulu disuruh berkemih.
5. Pemeriksaan dimulai dengan melakukan inspeksi perianal
dan perineum dibawah penerangan yang baik (jika ada
hemoroid grade 4, tidak dilakukan RT).
6. Pada pemeriksaan perianal dapat dilihat adanya fistula
perianal, skin tag, fissura, tumor anus dan hemorrhoid.
Dinilai juga keadaan perineum, apakah meradang atau tidak.
7. Keadaan tonus sfingter ani diobservasi pada saat istirahat
dan kontraksi volunter.
8. Penderita diminta untuk “mengejan” seperti pada saat
defekasi, untuk memperlihatkan desensus perineal, prolapsus

19
 hemoroid atau lesi-lesi yang menonjol seperti prolaps rekti
dan tumor.
9. Melakukan lubrikasi pada jari telunjuk tangan kanan dengan
K-Y jelly dan menyentuh perlahan pinggir anus.
10. Memberikan tekanan yang lembut sampai sfingter terbuka
kemudian jari dimasukkan lurus ke dalam anus, sambil
menilai tonus sfingter ani.
11. Mengevaluasi keadaan ampula rekti, apakah normal, dilatasi
atau kolaps.
12. Mengevaluasi mukosa rekti dengan cara memutar jari secara
sirkuler, apakah mukosa licin atau berbenjol-benjol, adakah
teraba massa tumor atau penonjolan prostat kearah rektum.
13. Apabila teraba tumor, maka deskripsikan massa tumor
tersebut : intra atau ekstralumen, letak berapa centi dari anal
verge, letak pada anterior/posterior atau sirkuler, dan
konsistensi tumor.
14. Apabila teraba penonjolan prostat: deskripsikan berapa cm
penonjolan tersebut, konsistensi, permukaan, sulcus
medianus teraba/tidak, pole superior dapat dicapai/tidak.
15. Melakukan evaluasi apakah terasa nyeri, kalau terasa nyeri
sebutkan posisinya.
16. Melepaskan jari telunjuk dari anus
17. Memeriksa handscone: apakah ada feses, darah atau lendir?
18. Melepaskan handschoen dan membuang ke tempat sampah
medis
19. Melakukan cuci tangan dan melaporkan hasil pemeriksaan
(Davies, R. 2010).

20
 Gambar 1. Rectal Toucher (Sumber: Davies, R. 2010)

Pemeriksaan Anoscopy

1. Prosedur ini dilakukan dengan pasien dalam posisi lateral

kiri. Selain itu, anestesi topikal, diterapkan 30 menit
sebelumnya, dapat mengurangi ketidaknyamanan bagi
pasien dan meningkatkan kemudahan prosedur. Penting
juga untuk mendiskusikan prosedur dengan pasien
sebelumnya, karena pasien cenderung merasa cemas.

2. Dengan pasien dalam posisi lateral kiri, pisahkan bokong

dengan tangan Anda atau minta pasien untuk menarik otot
gluteus ke atas. Buat penilaian visual dari area tersebut
dengan pasien terjatuh. Cari wasir atau polip prolaps.

3. Lumasi jari telunjuk pada tangan dominan Anda yang

bersarung tangan dengan pelumas atau jeli lidokain
2%. Lakukan pemeriksaan colok dubur, perhatikan tonus
sfingter dan kelainan prostat.

4. Lumasi anoskop dan masukkan ke dalam anus sepenuhnya

atau sejauh yang bisa ditoleransi pasien. Minta pasien untuk
bernafas dalam dan turun sedikit. Lepaskan obturator untuk
memeriksa mukosa dubur. Hapus kotoran
denganswab. Amati mukosa, garis pektinat, pembuluh

21
 darah, dan segala darah, lendir, nanah, atau jaringan
hemoroid. Perhatikan bahwa membiarkan anoscope pada
tempatnya selama 2 menit memungkinkan wasir menjadi
lebih terlihat. Lepaskan anoskop dengan hati-hati, berhati-
hatilah untuk memvisualisasikan semua sisi saluran anus.

5. Pertimbangkan mengambil tes Papanicolaou anal untuk

sitologi pada pasien berisiko tinggi(Ponka & Baddar, 2013).

Gambar 2. Anoscopy (Sumber: Ponka & Baddar, 2013)

7. Bagaimana cara mendiagnosis ?

Jawab:
Anamnesis
Benjolan pada anus disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu
Susah BAB, nyeri, keluar darah segar menetes 3 hari yang lalu
Benjolan pada anus bisa masuk kembali sejak 2 bulan yang lalu
Benjolan harus didorong menggunakan tangan sejak 1 bulan yang
lalu.
Kurang suka makan sayur dan buah serta jarang olahraga.
Status lokalis (anus)

22
 Inspeksi : Skin tag (+) arah jam 6 warna sama dengan kulit sekitar,
benjolan kemerahan arah jam 3 dan jam 7.
Handschoen : Darah (+)
Anuskopi : Tampak benjolan hemoroi arah jam 3 dan 7, tampak fisura
arah jam 6.

8. Bagaimana Diagnosis Banding ?

Jawab:
- Hemoroid interna
- Hemoroid eksterna
- Polip rectal
- Prolapse rectum

9. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ?

Jawab:
Pemeriksaan anoskopi di lakukan untuk menilai mukosarectal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid.

Pemeriksaan Proktosigmoidoskopi untuk Memastikan bahwa keluhan

bukan disebabkan oleh progres radang atau proses keganasan.
(Syamsuhidayat R, 2017)
10. Apa working diagnosis pada kasus ?
Jawab: Hemoroid interna derajat III disertai fisura ani
a. Definisi
Jawab:
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis.

b. Klasifikasi
Jawab:
1. Hemorrhoid Interna

23
 Pleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar, apabila
membesar terdapat peningkatan yang berhubungan dalam massa
jaringan yang mendukungnya, dan terjadi pembengkakan vena.
Pembengkakan vena pada pleksus hemorrhoidalis interna
disebut dengan hemorrhoid interna. Hemorrhoid interna jika
varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap
otot sphincter anus. Hemorrhoid interna merupakan bantalan
vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah
bawah. Hemorrhoid interna sering terdapat pada tiga posisi
primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral.
Hemorrhoid yang kecil-kecil terdapat diantara ketiga letak
primer tersebut. Hemorrhoid interna letaknya proksimal dari
linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel dari mukosa, yang
merupakan benjolan vena hemorrhoidalis interna. Pada
penderita dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada jam
3, 7 dan 11 yang oleh Miles disebut: three primary
haemorrhoidalis areas. Trombosis hemorrhoid juga terjadi di
pleksus hemorrhoidalis interna. Trombosis akut pleksus
hemorrhoidalis interna adalah keadaan yang tidak
menyenangkan. Pasien mengalami nyeri mendadak yang parah,
yang diikuti penonjolan area trombosis. Berdasarkan gejala
yang terjadi, terdapat empat tingkat hemorrhoid interna, yaitu;
Tingkat I : perdarahan pasca defekasi dan pada anoskopi
terlihat permukaan dari benjolan hemorrhoid.
Tingkat II : perdarahan atau tanpa perdarahan, tetapi sesudah
defekasi terjadi prolaps hemorrhoid yang dapat masuk sendiri.
Tingkat III : perdarahan atau tanpa perdarahan sesudah defekasi
dengan prolaps hemorrhoid yang tidak dapat masuk sendiri,
harus didorong dengan jari.
Tingkat IV : hemorrhoid yang terjepit dan sesudah reposisi
akan keluar lagi.

24
 2. Hemorrhoid Eksterna
Pleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi pembengkakan
maka disebut hemorrhoid eksterna. Letaknya distal dari linea
pectinea dan diliputi oleh kulit biasa di dalam jaringan di bawah
epitel anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena
hemorrhoidalis. Ada 3 bentuk yang sering dijumpai:
1. Bentuk hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.
2. Bentuk trombosis atau benjolan hemorrhoid yang terjepit.
3. Bentuk skin tags. Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau
penderita disuruh mengedan, tapi dapat dimasukkan kembali
dengan cara menekan benjolan

c. Manifestasi
Jawab:
1. Perdarahan, biasanya saat defekasi, warna merah segar,
mentes, tidak bercampur feses, jumlah bervariasi.
2. Prolaps, bila hemoroid bertambah besar, pada mulanya
hemoroid dapat tereduksi spontan, tetapi lama kelamaan tidak
bisa dimasukkan.
3. Rasa tidak nyaman hingga nyeri, bila teregang, terdapat
trombosis luas dengan edema, atau peradangan
4. Feses di pakaian dalam, karena hemoroid mencegah penutupan
anus dengan sempurna
5. Gatal, apabila proses pembersihan kulit perianal menjadi sulit
atau apabila ada cairan keluar.
6. Bengkak, hanya pada hemoroid intero-eksterna atau eksterna.
7. Nekrosis pada hemoroid interna yang prolaps dan tidak dapat
direduksi kembali. (Dunn et al., 2014)

d. Etiologi

25
 Jawab:
1. Mengedan pada buang air besar yang sulit
2. Pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai
jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca,
merokok, dan lain-lain)
3. Peningkatan tekanan intraabdomen karena tumor (tumor usus,
tumor abdomen, dan lain-lain)
4. Kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan
perubahan hormonal)
5. Usia tua
6. Konstipasi kronik
7. Diare kronik atau diare akut yang berlebihan
8. Hubungan seks preanal
9. Kurang minum air putih
10. Kurang makan makanan berserat (sayur dan buah)
11. Kurang olahraga/imobilisasi, dan lain-lain (Simadibrata, 2014).

e. Epidemiologi
Jawab:
Sulit untuk menentukan seberapa umum Hemoroid karena banyak
orang dengan kondisi ini tidak terlihat oleh penyedia layanan
kesehatan. Namun, Hemoroid simptomatik diperkirakan
mempengaruhi setidaknya 50% dari populasi AS pada suatu waktu
selama hidup mereka, dan sekitar 5% dari populasi terpengaruh
pada waktu tertentu. Kedua jenis kelamin mengalami kejadian
kondisi yang sama, dengan tingkat memuncak antara 45 dan 65
tahun. Mereka lebih umum di Kaukasia dan orang-orang dari
status sosial ekonomi yang lebih tinggi.
Hasil jangka panjang umumnya baik, meskipun beberapa orang
mungkin memiliki episode simtomatik berulang. Hanya sebagian
kecil orang yang membutuhkan pembedahan.

26
 (Kaidar, 2007)

f. Faktor resiko
Jawab:
1. Diet rendah serat.
Rendahnya mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
mengakibatkan feses mengeras sehingga dapat menyebabkan
trauma pada plexus hemoroidalis.

2. Konstipasi
Konstipasi merupakan suatu keadaan kesulitan untuk
melakukan buang air besar dan di perlukan mengedan yang kuat
ketika buang air besar. Hal ini disebabkan oleh feses yang kering
dan keras pada colon descenden yang menumpuk karena absorpsi
cairan yang berlebihan. Keadaan konstipasi menyebabkan waktu
mengedan yang lebih lama sehingga tekanan yang kuat pada saat
mengedan dapat mengakibatkan trauma pada plexus hemoroidalis
dan terjadi penyakit hemoroid.

3. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi degenerasi jaringan-jaringan tubuh.
Musculus sphincter menjadi tipis dan terjadi penurunan kontraksi
m.sphincter. Kedua hal di atas tekanan vena hemoroid sehingga
menyebabkan penyakit hemoroid.

4. Kehamilan.
Wanita hamil mengalami peningkatan hormon progesteron
yang mengakibatkan peristaltik saluran pencernaan melambat dan
otot-ototnya berelaksasi. Relaksasi mengakibatkan konstipasi.
Wanita hamil juga mengalami peningkatan tekanan intra abdomen
yang akan menekan dari vena di rektum. Proses melahirkan juga

27
 dapat menyebabkan hemorid karena adanya penekanan yang
berlebihan pada plexus hemoroidalis.

11. Bagaimana tata laksana pada kasus ?

Jawab:
1. Promotive : edukasi → banyak minum air minimal dan gelas/hari
Banyak makan serat ( sayur dan buah )
Olahraga ringan ( jalan kaki, berenang)
2. Preventif : mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah
keluar
3. Kuratif :
- Untuk BAB berdarah = asam tranexanat 3 x 500 mg
- Untuk benjolan = obat anti hemoroid 1- 2 hari 2g (supositoria)
- Untuk nyeri = asam mefenamat 3 x 500 mg
- Untuk obat pencahar = natrum dioctyl sulfosuccianat 300 mg/hari

4. Rehabilitative : penyembuh dan pencegah serangan hemoroid =

ardium 500 mg 3 x 2 tablet selama 4 hari, lalu 2 x 2 tablet selama 3
hari
5) Operasi : hemeroidektomi → rujuk ke spesialis Bedah

12. Apa komplikasi pada kasus ?

Jawab:
Komplikasi hemorroid yang paling sering terjadi adalah:
 Perdarahan, jika perdarahan berlangsung kronis dapat
menyebabkan anemia.
 Trombosis
 Strangulasi. Hemorroid strangulasi adalah hemorroid yang prolaps
dengan suplai darah dihalangi oleh sfingter ani.
 Infeksi. Apabila hemorroid keluar dan tidak dapat masuk lagi
(inkarserata) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan

28
 sepsis dan bisa menyebabkan kematian (Sjamsuhidayat, 2010).

13. Bagaimana prognosis pada kasus ?

Jawab:
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia

14. Apa SKDU pada kasus ?

Jawab:
Hemoroid derajat 3 - 4
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan
dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Fissura Ani
2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit
tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti
sesudah kembali dari rujukan.

15. NNI
Jawab:
Al-An’am: 141
"Dan Dialah yang menjadikan kebun-kebun yang berjunjung dan yang
tidak berjunjung, pohon korma, tanam-tanaman yang bermacam-
macam buahnya, zaitun dan delima yang serupa (bentuk dan

29
 warnanya) dan tidak sama (rasanya). Makanlah dari buahnya (yang
bermacam-macam itu) bila dia berbuah, dan tunaikanlah haknya di
hari memetik hasilnya (dengan disedekahkan kepada fakir miskin);
dan janganlah kamu berlebih-lebihan. Sesungguhnya Allah tidak
menyukai orang yang berlebih-lebihan."

2.6 Kesimpulan

Suharto, laki-laki berusia 40 tahun seorang supir bis mengeluh susah BAB,
keluar darah segar menetes, nyeri, benjolan tidak dapat masuk sendiri dan
harus didorong menggunakan tangan serta skin tag (+) karena mengalami
Hemoroid interna derajat III dan Fissura Ani

30
 2.7 Kerangka konsep

Faktor pekerjaan Kurang suka makan sayur

dan huah serta jarang
olaharaga
Lebih sering duduk

Feses keras

Peningkatan tekanan
intra abdomen

Distensi/ venecsia
vena hemoroidalis
superior

Hemorroid Interna

Mengiritasi PD prolaps

Benjolan
Fissure ani Nyeri dan BAB
berdarah

Skin Tag (+)

31
 Daftar Pustaka
Bruno, L. (2019). Hubungan Aktifitas Fisik dan Konstipasi dengan Derajat
Hemorrhoid di URJ Bedah RSUD DR.Soegiri Lamongan. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Damayanti, L. (2017). Gambaran Pasien Hemoroid di Instalasi Rawat Inap
Departemen Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin
Palembang Periode Januari sampai Desember 2012. Januari, 4(2017), 18–24.
Daram, S. R., Lahr, C., & Tang, S. J. (2012). Anorectal bleeding: Etiology,
evaluation, and management (with videos). Gastrointestinal Endoscopy, 76(2),
406–417. https://doi.org/10.1016/j.gie.2012.03.178
Fridolin, W., Saleh, I., & Hernawan, A. D. (2015). Faktor Risiko Yang Berhubungan
Dengan Kejadian Hemoroid Pada Pasien Di Rsud Dr Soedarso Pontianak.
Biomass Chem Eng, 49(23–6).
Lohsiriwat, V. (2012). Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical
management. World Journal of Gastroenterology, 18(17), 2009–2017.
https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i17.2009
Muthmainnah, F., Masrul, & Asril Zahari. (2015). Artikel Penelitian Peranan Diet
Rendah Serat terhadap Timbulnya Hemoroid di. Jurnal Kesehatan Andalas,
4(2), 359–363.
Pandey, P. (2012). Anal anatomy and normal histology. Sexual Health, 9(6), 513–
516. https://doi.org/10.1071/SH12034
Ponka, D., & Baddar, F. (2013). Top 10 forgotten diagnostic procedures: suprapubic
bladder aspiration. Canadian Family Physician Médecin de Famille Canadien,
59(1), 50.
Sjamsuhidajat& De jong. 2017. Buku Ajar IlmuBedah. Vol. 3. Jakarta:
EGC.Sudarsono, D. F. (2015). Diagnosis dan penanganan hemoroid. J Majority,
4, 31–34.
Snell, R.S. 2014. AnatomiKlinikBerdasarkanRegio. Dialihbahasakanoleh

32
 Suguharto L. Edisi ke-9. Jakarta: EGC.
Sudoyo, dkk. 2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna Publishing: Jakarta.

Sun, Z., & Migaly, J. (2016). Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and
Management. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 29(1), 22–29.
https://doi.org/10.1055/s-0035-1568144
Suprijono, M. A. (2009). Hemorrhoid Oleh: Moch. Agus Suprijono. Hemoroid,
XLIV(118), 23–38.
Paulsen F & Waschke J. 2010. Sobotta Atlas Anatomi Manusia, Jilid 1, Edisi 23.
Jakarta: EGC.

Wascchake J dan Paulsen F. 2012. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Jilid 2. Jakarta:
EGC, hal: 223-227

33