L A P O R A N J A G A S TA S E S A R A F

R S M U H A M M A D I YA H
PA L E M B A N G
Jumat 28 Oktober 2022
Sabtu 29 oktober 2022
 PASIEN NEUROLOGI DI RUANG RAWAT INAP

DPJP PASIEN
dr. Yesi Astri, Sp.N., M.Kes Tn. S ( Tahun)/PDL
Tn. Sa (54 Tahun)/Bedah
Ny. F ( Tahun)/PDL
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Jumat Bangsal Tn. S (45 Tahun) Diagnosis Klinis: dr. Yesi Astr
• Methyl drip NS 100 cc
28 Oktober 2022 PDL S/: nyeri dan kesemutan pada lengan dan tungkai Tetraparese tipe spastik Sp. M.Kes
UMN selama 2 hari
O/:
• Gabapentin 2x150
KU : compos mentis
GCS : E4M6V5 • Inj. Tramadol dalam NS
TD: 130/90 mmHg Diagnosis Topik : 500 cc/12 jam
Lesi transversal total • Epirinoc 2x1 tab
medulla spinalis C7
• Inj. Omeparzole 1x1
Pukul 05.00 WIB Nadi: 89x/menit Diagnosis Etiologi : • Inj. Ceftriaxone 2x1 tab
infeksi

RR : 20x/m
T : 36,8C
SpO2 : 98%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: tidak ada kelainan Susp. TB Paru
GRM : tidak ada kelainan
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 4 , tungkai kanan 4
Kekuatan otot lengan kiri 4 , tungkai kiri 4
Refleks fisiologis: hiperefleks
Refleks patologis : negative
RO THORAX

Hasil :
• TB Paru
• Opasitas di hemithorax kiri suspek
soft tissue mass DD/ massa paru kiri
(mohon korelasi klinis)
PASIEN
BARU
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Jumat Bangsal Tn. Sa (54 tahun) Diagnosis Klinis: dr. Yesi Astr
• IVFD asering gtt
28 Oktober 2022 Bedah S/: kesemutan pada lengan dan tungkai kanan Hemiparessis dextra, + Sp. M.Kes
paresis N. VII, N. XII 20x/menit
O/: dextra tipe sentral
• Inj. Citicoline 2x500 mg
KU : compos mentis
GCS : E4M6V5 • Mecobalamin 2x1 tab
TD: 140/100mmHg Diagnosis Topik : • Gabapentin 2x150 mg
Lesi vascular lateral stroke • Ceftriaxone 2x gr
iskemik

Pukul 05.00 WIB Nadi: 81x/menit Diagnosis Etiologi :

Vaskular

RR : 20x/m
T : 36,5C
SpO2 : 98%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: paresis n. VII, N.XII dextra tipe Hipertensi
sentral DM
GRM : tidak ada kelainan
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 4 , tungkai kanan 4
Kekuatan otot lengan kiri ,5 tungkai kiri 5
Refleks fisiologis: normal
Refleks patologis : normal
Sensorik: parestesia
 IDENTIFIKASI

• Nama : Tn. SA
• Umur : 54 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Plaju lr. sirah
• Agama : Islam
• MRS Tanggal : 28 Oktober 2022
• No. RM : 64-96-28
• DPJP : dr. Yesi Astri, Sp.N.,M.Kes
 ANAMNESIS

Penderita dirawat di bagian saraf RSMP karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan
kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Sejak 1 hari SMRS, saat penderita aktifitas tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan
tungkai kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita merasa sakit kepala dengan disertai
mual muntah (berupa isi apa yang dimakan), tanpa disertai kejang, disertai rasa kesumatan baal pada lengan
kanan dan tungkai kanan, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah,. Kelemahan pada lengan kanan
dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita
masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran
orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita tidak
mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita
memiliki riwayat penyakit hipertensi namun pasien tidak pernah control ke dokter.. Penyakit seperti ini, diderita
untuk pertama kalinya.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens
• Keadaan : Compos Mentis (E:4 M:6 V:5)
• Suhu Badan : 36,5C
• Nadi : 81 x/m, reguler
• Pernapasan : 20 x/m
• TD : 1400/100 mmHg
 Status Internus

• Jantung : BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-)

• Paru-paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Anggota Gerak : Akral hangat, CRT < 2”
• Genitalia : Tidak diperiksa
 Status Psikiatrikus

• Sikap : Kooperatif
• Perhatian : Ada
• Ekspresi Muka : Wajar
• Kontak Psikis : Ada
 Status Neurologis
Kepala
• Bentuk : Brachiocephali
• Ukuran : Normocephali
• Simetris : Simetris

Leher
• Sikap : Lurus
• Torticolis : Tidak ada
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
 Saraf-Saraf Otak
● N. Olfaktorius

  Kanan Kiri
Penciuman Baik Baik

Anosmia Tidak ada Tidak ada

Hyposmia Tidak ada Tidak ada

Parasomia Tidak ada Tidak ada

 N. Optikus
  Kanan Kiri
Visus Belum dapat diperiksa Belum dapat diperiksa

Campus visi

- Anopsia Tidak ada Tidak ada

- Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Okuli  
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

 N. Occulomotorius,
Trochlearis, dan Abducens
  Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada

Celah mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata  

- Strabismus Tidak ada Tidak ada

- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada

- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada

- Gerakan bola mata Baik kesegala arah Baik kesegala arah

Pupil  
- Bentuk Bulat Bulat
- Besarnya ± 3 mm ± 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor

- Midriasis/miosis Normal Normal

- Refleks cahaya  
Langsung Positif Positif
Konsensuil Positif Positif
Akomodasi Positif Positif

- Argyl Robertson Negatif Negatif

 N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit Kuat Kuat

- Trismus Tidak ada Tidak ada

- Refleks kornea Positif Positif

Sensorik  
- Dahi Normal Normal

- Pipi Normal Normal

- Dagu Normal Normal

 N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Menunjukkan gigi Sudut mulut kanan tertinggal
Lipatan nasolabialis Simetris
Bentuk muka  
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul simetris
Sensorik  
2/3 depan lidah Tidak diperiksa
Otonom  
- Salivasi Normal
- Lakrimasi Normal
- Chovstek’s sign Negatif
 N. Cochlearis
  Kanan Kiri

Terdengar Terdengar
Suara bisikan

Terdengar Terdengar
Detik arloji

Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Tes Rinne positif positif

 N. Glossopharingeus dan N. Vagus
  Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Uvula Ditengah
Gangguan menelan Tidak ada

Suara serak/sengau Tidak ada

Denyut jantung Normal

Refleks  
• Muntah Tidak diperiksa
• Batuk Tidak diperiksa
• Okulokardiak Normal
• Sinus karotikus Normal
Sensorik  
• 1/3 belakang lidah Tidak diperiksa
 N. Accessorius N. Hypoglossus

  Kanan Kiri
  Kanan Kiri Mengulur Deviasi kekanan
Cukup Cukup
Mengangkat lidah
bahu
Fasikulasi Tidak ada
Memutar Normal
Atrofi papil Tidak ada
kepala
Disartria Tidak ada
 Kolumna Vertebralis
• Kyphosis : Tidak ada
• Skoliosis : Tidak ada
• Lordosis : Tidak ada
• Gibbus : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Menikokel : Tidak ada
• Hematoma : Tidak ada
• Nyeri Ketok : Tidak ada
 Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan Kanan Kiri Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup
Gerakan Cukup
Kekuatan 4 5
Kekuatan 4 5
Tonus Hipotoni Eutoni
Refleks fisiologis   Klonus hipotoni 
- Biceps Hipotoni Normal - Paha Hiporefleks Normal
- Triceps Hiporfleks Normal
- Kaki Hiporefleks Normal
- Radius Hiporefleks Normal
Refleks fisiologis  
- Ulna hiporefleks Normal
- KPR Normal Normal
Refleks patologis  
Hoffman - APR Normal Normal
-
Negatif
Tromner
Trofik Atrofi
 Lanjutan.
.
Refleks Patologis Kanan Kiri
Negatif Refleks Kulit Perut  
- Babinsky Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
Negatif - Atas Normal
- Oppenheim Negatif
Negatif Negatif
- Gordon - Tengah Normal
Schaeffer Negatif Negatif
-
Negatif Negatif - Bawah Normal
- Rossolimo
Mendel Bechterew Negatif Negatif
-
- Trofik Eutrofik
Gejala Rangsang Meningeal
  Kanan Kiri

Kaku kuduk Negatif

Kernig positif

Lasseque positif

Brudzinsky  

- Neck Negatif

Cheek Negatif
-

Symphisis Negatif
-
Negatif
- Leg I

Leg II Negatif
-
 Gait dan Keseimbangan
Gait
• Ataxia : Tidak Dapat Diperiksa
• Hemiplegic : Tidak Dapat Diperiksa
• Scissor : Tidak Dapat Diperiksa
• Propulsion : Tidak Dapat Diperiksa
• Histeric : Tidak Dapat Diperiksa
• Limping : Tidak Dapat Diperiksa
• Steppage : Tidak Dapat Diperiksa
• Astasia-Abasia : Tidak Dapat Diperiksa
 Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg : Tidak Ada

Dysmetri:
• Jari-jari : Tidak ada kelainan
• Jari hidung : Tidak ada kelainan
• Tumit-tumit : Tidak ada kelainan
• Dysdiadochokinesis : Tidak ada kelainan
• Trunk Ataxia : Tidak ada
• Limb Ataxia : Tidak ada
Gerakan Abnormal
• Tremor : Tidak ada
• Chorea : Tidak ada
• Athetosis : Tidak ada
• Ballismus : Tidak ada
• Dystoni : Tidak ada
• Myocloni : Tidak ada

Fungsi Vegetatif
• Miksi : Normal
• Defekasi: Normal
• Ereksi : Tidak diperiksa
 Fungsi Luhur

• Afasia motorik : Tidak ada

• Afasia sensorik : Tidak ada
• Apraksia : Tidak ada
• Agrafia : Tidak ada
• Alexia : Tidak ada
• Afasia nominal : Tidak ada
 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 15,3 g/dl 12.0-18.0
Leukosit 11,7 103/ul 4,200-11,000
Trombosit 263 uL 150,000-440,000
Hematokrit 45,7 % 42-52
Hitung Jenis    
Eosinofil 1,0 % 1-3
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 84,0 % 40-60
Limfosit 12,6 % 20-50
Monosit 2,2 % 2-8
Ratio N/L 6,7   < 3.13
 Pemeriksaan Laboratorium
GDS Stik 185 mg/dl 70-140
Ureum 130 mg/dl 10-50
Kreatinin 4,3 mg/dl 0,60-1,50

Natrium 1.6 mEq/L 132-145

kalium 43 43 mEq/L 3.5-5.5
RO THORAX

Kesan :
• Tak tampak kelainan thorax
(superimposisi scapula
kanan kiri)
 Diagnosa
• Diagnosa Klinis : Hemiparesis dextra + paresis N.VII, NXII dextra
tipe sentral
• Diagnosa Topik : capsula interna
• Diagnosa Etiologi :vascular
• Diagnosis tambahan: hipertensi + dm
 Penatalaksanaan

IVFD asering gtt 20x/menit

Inj. Citicoline 2x500 mg
Mecobalamin 2x1 tab
Gabapentin 2x150 mg
Ceftriaxone 2x gr
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Sabtu Bangsal Ny. F ( 43 Tahun) Diagnosis Klinis: dr. Yesi Astr
• Inj. Citicoline 2x500 mg
28 Oktober 2022 PDL S/: nyeri tenggorokan dan sulit menelan Lesi N. V1, V2,V3 , paresis Sp. M.Kes
N. VII sinistra, paresis iv
O/: N.IX, N.X
• Mecobalamin 2x50 mg
KU : compos mentis
GCS : E4M6V5

TD: 130/100 mmHg Diagnosis Topik :

Lesi intracranial

Pukul 05.00 WIB Nadi: 84 x/menit Diagnosis Etiologi :

Vaskular

RR : 20x/m
T : 36,5C
SpO2 : 98%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: lesi N. V1, V2, V3, paresis N.VII - DM
sinistra, paresis N.IX, NX. - Hipertensi
GRM : tidak ada kelainan
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 5 , tungkai kanan 5
Kekuatan otot lengan kiri 5 , tungkai kiri 5
Refleks fisiologis: Normal
 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. F
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 28 Oktober 2022
No. Rm : 62-58-68
DPJP : Dr. Yesi Astri, Sp. N, M. Kes
 ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian saraf RSMP karena wajah tidak simetris.
sejak 4 hari yang lalu, saat pagi hari tiba-tiba pasien mengelih sulit menelan dan wajah
tidak simetris. Os juga merasa sisi wajah kiri kurang sensitive di bandingkan dengan
yang kanan dan os juga menjadi sulit mengunyah, tidak bisa menelan makan dan minum,
saat minum air keluar dari sudut kiri.
penderita juga tidak pernah mengalami trauma kepala. Riwayat keluar cairan berbau
dari telinga kiri dan bengkak pada kepala tidak ada. Penderita tidak mengalami telinga
berdenging atau kurang pendengaran pada telinga kiri. Wajah penderita sebelah kiri
setiap malam tidak terkena semburan angin dari kipas angin
penyakit ini diderita pada pasien untuk pertama kalinya. Os juga memiliki Riwayat
diabetes dan hipertensi namun os tidak rutin untuk mengkonsumsi obat hipertensi dan
deibates.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens
• Keadaan : Compos Mentis (E:4 M:6 V:5)
• Suhu Badan : 36,5C
• Nadi : 84 x/m, reguler
• Pernapasan : 20 x/m
• TD : 130/100 mmHg
 S TAT U S I N T E R N U S

• Jantung : BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-)

• Paru-paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Anggota Gerak : Akral hangat, CRT < 2”
• Genitalia : Tidak diperiksa
 S TAT U S P S I K I AT R I K U S

• Sikap : Kooperatif
• Perhatian : Ada
• Ekspresi Muka : Wajar
• Kontak Psikis : Ada
 S TAT U S N E U R O L O G I S
Kepala
• Bentuk : Brachiocephali
• Ukuran : Normocephali
• Simetris : Simetris

Leher
• Sikap : Lurus
• Torticolis : Tidak ada
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
 S A R A F - S A R A F O TA K
● N. Olfaktorius

  Kanan Kiri
Penciuman Baik Baik

Anosmia Tidak ada Tidak ada

Hyposmia Tidak ada Tidak ada

Parasomia Tidak ada Tidak ada

 N. Optikus
  Kanan Kiri
Visus Belum dapat diperiksa Belum dapat diperiksa

Campus visi

- Anopsia Tidak ada Tidak ada

- Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Okuli  
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

 N. Occulomotorius, Trochlearis, dan
Abducens
  Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada

Celah mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata  baik kesegala arah

- Strabismus Tidak ada Tidak ada

- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada

- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada

- Gerakan bola mata Baik kesegala arah Baik kesegala arah

Pupil  
- Bentuk Bulat Bulat
- Besarnya ± 3 mm ± 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor

- Midriasis/miosis Normal Normal

- Refleks cahaya  
Langsung Positif Positif
Konsensuil Positif Positif
Akomodasi Positif Positif

- Argyl Robertson Negatif Negatif

 N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit Kuat Kuat

- Trismus Tidak ada Tidak ada

- Refleks kornea Positif Positif

Sensorik  
- Dahi Normal Hipalgesia

- Pipi Normal Hipalgesia

- Dagu Normal Hipalgesia

 N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
Mengerutkan dahi asimetris
Menutup mata Simetris
Menunjukkan gigi Sudut sisi kiri tertinggal
Lipatan nasolabialis Simetris
Bentuk muka  
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul simetris
Sensorik  
2/3 depan lidah Tidak diperiksa
Otonom  
- Salivasi Normal
- Lakrimasi Normal
- Chovstek’s sign Negatif
 N. Cochlearis
  Kanan Kiri

Terdengar Terdengar
Suara bisikan

Terdengar Terdengar
Detik arloji

Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Tes Rinne positif positif

 N. Glossopharingeus dan N. Vagus
  Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Uvula Ditengah
Gangguan menelan Ada
Suara serak/sengau Tidak ada

Denyut jantung Normal

Refleks  
• Muntah Tidak diperiksa
• Batuk Tidak diperiksa
• Okulokardiak Normal
• Sinus karotikus Normal
Sensorik  
• 1/3 belakang lidah Tidak diperiksa
 N. Accessorius N. Hypoglossus

  Kanan Kiri   Kanan Kiri

Mengangkat Cukup Cukup Mengulur Simetris
bahu lidah
Normal
Memutar Fasikulasi Tidak ada
kepala Atrofi papil Tidak ada
Disartria Tidak ada
 Kolumna Vertebralis
• Kyphosis : Tidak ada
• Skoliosis : Tidak ada
• Lordosis : Tidak ada
• Gibbus : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Menikokel : Tidak ada
• Hematoma : Tidak ada
• Nyeri Ketok : Tidak ada
 Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan Kanan Kiri Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup cukup
Gerakan Cukup
Kekuatan 5 5
Kekuatan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Refleks fisiologis   Klonus  
- Biceps Normal Normal - Paha Normal Normal
- Triceps Normal Normal
- Kaki Normal Normal
- Radius Normal Normal
Refleks fisiologis  
- Ulna Normal Normal
- KPR Normal Normal
Refleks patologis  
Hoffman - APR Normal Normal
-
Negatif
Tromner
Trofik Atrofi
 Lanjutan.
.
Refleks Patologis Kanan Kiri
Negatif Refleks Kulit Perut  
- Babinsky Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
Negatif - Atas Normal
- Oppenheim Negatif
Negatif Negatif
- Gordon - Tengah Normal
Schaeffer Negatif Negatif
-
Negatif Negatif - Bawah Normal
- Rossolimo
Mendel Bechterew Negatif Negatif
-
- Trofik Eutrofik
Gejala Rangsang Meningeal
  Kanan Kiri

Kaku kuduk Negatif

Kernig Negatif

Lasseque Negatif

Brudzinsky  

- Neck Negatif

Cheek Negatif
-

Symphisis Negatif
-
Negatif
- Leg I

Leg II Negatif
-
 Gait dan Keseimbangan
Gait
• Ataxia : Tidak Dapat Diperiksa
• Hemiplegic : Tidak Dapat Diperiksa
• Scissor : Tidak Dapat Diperiksa
• Propulsion : Tidak Dapat Diperiksa
• Histeric : Tidak Dapat Diperiksa
• Limping : Tidak Dapat Diperiksa
• Steppage : Tidak Dapat Diperiksa
• Astasia-Abasia : Tidak Dapat Diperiksa
 Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg : Tidak Ada

Dysmetri:
• Jari-jari : Tidak ada kelainan
• Jari hidung : Tidak ada kelainan
• Tumit-tumit : Tidak ada kelainan
• Dysdiadochokinesis : Tidak ada kelainan
• Trunk Ataxia : Tidak ada
• Limb Ataxia : Tidak ada
Gerakan Abnormal
• Tremor : Tidak ada
• Chorea : Tidak ada
• Athetosis : Tidak ada
• Ballismus : Tidak ada
• Dystoni : Tidak ada
• Myocloni : Tidak ada

Fungsi Vegetatif
• Miksi : Normal
• Defekasi: Normal
• Ereksi : Tidak diperiksa
 Fungsi Luhur

• Afasia motorik : Tidak ada

• Afasia sensorik : Tidak ada
• Apraksia : Tidak ada
• Agrafia : Tidak ada
• Alexia : Tidak ada
• Afasia nominal : Tidak ada
 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 15,4 g/dl 12.0-18.0
Leukosit 44,3 103/ul 4,200-11,000
Trombosit 503 uL 150,000-440,000
Hematokrit 15,9 % 42-52
Hitung Jenis    
Eosinofil 0,7 % 1-3
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 80,9 % 40-60
Limfosit 13,7 % 20-50
Monosit 4,3 % 2-8
Ratio N/L 5,9   < 3.13
LED 1 jam 8 <10
 Pemeriksaan Laboratorium
Glukosa sewaktu 134 mg/dl 70-140
Ureum 49 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,1 mg/dl 0.60-1.50
Natrium 121 mEq/L 132-145
kalium 4.8 mEq/L 3.5-5.5
RO THORAX

Kesan: radiologis tak tampak kelainan

thorax PA
CT-SCAN
 DIAGNOSIS
• Diagnosa Klinis : lesi N.V1, V2, V3 + paresis N.VII sinistra, paresis
N.IX dan N.X
• Diagnosa Topik : lesi intracanial
• Diagnosa Etiologi : Vaskular
• Diagnosis tambahan: Hipertensi + DM
 Penatalaksanaan
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Inj. Lansoprazole 2x1 gr
- Catopril 2x25 mg
- Amlodipin 1x10 mg
- CPG 1x75 mg
- Ibuprofen 3x400 mg
- Sucralfat syr 3x1 cth
- Inj. Citicoline 2x500 mg iv
- Mecobalamin 2x500 mg
- Aspilet 1x80 mg
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Jumat Bangsal Ny. Ay (62 Tahun) Diagnosis Klinis:  IVFD D5 gtt dr. Yesi Astr
28 Oktober 2022 PDL S/: nyeri tekan ada absomen (+) Tetraparesis + retensio urin 20x/menit Sp. M.Kes
 Catopril 2x6,25 mg
O/:  Spironolactone 1x25
KU : compos mentis mg
GCS : E4M6V5
 Ceftriaxone 2x1
TD: 110/80 mmHg Diagnosis Topik :  Metrodinazole 3x500
mg iv

Pukul 05.00 WIB Nadi: 89x/menit Diagnosis Etiologi :

Infeksi

RR : 20x/m
T : 36,5C
SpO2 : 98%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: Hipertensi + asma
GRM :
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 4 , tungkai kanan 4
Kekuatan otot lengan kiri 4 , tungkai kiri 4
Refleks fisiologis: hiperefleks
Refleks patologis : normal
 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. Ay
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 28 Oktober 2022
No. Rm : 67-69-83
DPJP : Dr. Yesi Astri, Sp. N, M. Kes
 ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian saraf RSMP karena perut kembung
Sejak 4 hari SMRS, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada kedua lengan dan kedua tungkai
tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita merasa badan terasa lemas, tidak bisa BAK dan
BAB karena menurut pasien tidak ada dorongan untuk BAK dan BAB sehingga perut kembung. Pasien juga
merasa sakit kepala tanpa disertai kejang. Kelemahan pada lengan dan tungkai dirasakan sama lemah.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita dapat
mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut
penderita tidak mengot.
Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi dan penyakit asma. Penyakit seperti ini, diderita untuk
pertama kalinya.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens
• Keadaan : Compos Mentis (E:4 M:6 V:5)
• Suhu Badan : 36,6C
• Nadi : 89 x/m, reguler
• Pernapasan : 20 x/m
• TD : 110/80 mmHg
 Status Internus

• Jantung : BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-)

• Paru-paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Anggota Gerak : Akral hangat, CRT < 2”
• Genitalia : Tidak diperiksa
 Status Psikiatrikus

• Sikap : Kooperatif
• Perhatian : Ada
• Ekspresi Muka : Wajar
• Kontak Psikis : Ada
 Status Neurologis
Kepala
• Bentuk : Brachiocephali
• Ukuran : Normocephali
• Simetris : Simetris

Leher
• Sikap : Lurus
• Torticolis : Tidak ada
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
 Saraf-Saraf Otak
● N. Olfaktorius

  Kanan Kiri
Penciuman Baik Baik

Anosmia Tidak ada Tidak ada

Hyposmia Tidak ada Tidak ada

Parasomia Tidak ada Tidak ada

 N. Optikus
  Kanan Kiri
Visus Belum dapat diperiksa Belum dapat diperiksa

Campus visi

- Anopsia Tidak ada Tidak ada

- Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Okuli  
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

 N. Occulomotorius,
Trochlearis, dan Abducens
  Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada

Celah mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata  baik kesegala arah

- Strabismus Tidak ada Tidak ada

- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada

- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada

- Gerakan bola mata Baik kesegala arah Baik kesegala arah

Pupil  
- Bentuk Bulat Bulat
- Besarnya ± 3 mm ± 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor

- Midriasis/miosis Normal Normal

- Refleks cahaya  
Langsung Positif Positif
Konsensuil Positif Positif
Akomodasi Positif Positif

- Argyl Robertson Negatif Negatif

 N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit Kuat Kuat

- Trismus Tidak ada Tidak ada

- Refleks kornea Positif Positif

Sensorik  
- Dahi Normal Normal

- Pipi Normal Normal

- Dagu Normal Normal

 N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Menunjukkan gigi Simetris
Lipatan nasolabialis Simetris
Bentuk muka  
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul simetris
Sensorik  
2/3 depan lidah Tidak diperiksa
Otonom  
- Salivasi Normal
- Lakrimasi Normal
- Chovstek’s sign Negatif
 N. Cochlearis
  Kanan Kiri

Terdengar Terdengar
Suara bisikan

Terdengar Terdengar
Detik arloji

Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Tes Rinne positif positif

 N. Glossopharingeus dan N. Vagus
  Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Uvula Ditengah
Gangguan menelan Tidak ada

Suara serak/sengau Tidak ada

Denyut jantung Normal

Refleks  
• Muntah Tidak diperiksa
• Batuk Tidak diperiksa
• Okulokardiak Normal
• Sinus karotikus Normal
Sensorik  
• 1/3 belakang lidah Tidak diperiksa
 N. Accessorius N. Hypoglossus

  Kanan Kiri   Kanan Kiri

Mengangkat Cukup Cukup Mengulur Simetris
bahu lidah
Normal
Memutar Fasikulasi Tidak ada
kepala Atrofi papil Tidak ada
Disartria Tidak ada
 Kolumna Vertebralis
• Kyphosis : Tidak ada
• Skoliosis : Tidak ada
• Lordosis : Tidak ada
• Gibbus : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Menikokel : Tidak ada
• Hematoma : Tidak ada
• Nyeri Ketok : Tidak ada
 Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan Kanan Kiri Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup
Gerakan Cukup
Kekuatan 4 4
Kekuatan 4 4
Tonus hipertoni Hipertoni
Refleks fisiologis   Klonus Hipertoni
- Biceps hiperefleks hiprefleks - Paha Normal Normal
- Triceps hiperefleks Hiperfelks
- Kaki Normal Normal
- Radius hipereflek Hiperefleks
Refleks fisiologis  
- Ulna hiperefleks Hiperefleks
- KPR Normal Normal
Refleks patologis  
Hoffman - APR Normal Normal
-
Negatif
Tromner
Trofik Atrofi
 Lanjutan.
.
Refleks Patologis Kanan Kiri
Negatif Refleks Kulit Perut  
- Babinsky Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
Negatif - Atas Normal
- Oppenheim Negatif
Negatif Negatif
- Gordon - Tengah Normal
Schaeffer Negatif Negatif
-
Negatif Negatif - Bawah Normal
- Rossolimo
Mendel Bechterew Negatif Negatif
-
- Trofik Eutrofik
Gejala Rangsang Meningeal
  Kanan Kiri

Kaku kuduk Negatif

Kernig negatif

Lasseque Negatif

Brudzinsky  

- Neck Negatif

Cheek Negatif
-

Symphisis Negatif
-
Negatif
- Leg I

Leg II Negatif
-
 Gait dan Keseimbangan
Gait
• Ataxia : Tidak Dapat Diperiksa
• Hemiplegic : Tidak Dapat Diperiksa
• Scissor : Tidak Dapat Diperiksa
• Propulsion : Tidak Dapat Diperiksa
• Histeric : Tidak Dapat Diperiksa
• Limping : Tidak Dapat Diperiksa
• Steppage : Tidak Dapat Diperiksa
• Astasia-Abasia : Tidak Dapat Diperiksa
 Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg : Tidak Ada

Dysmetri:
• Jari-jari : Tidak ada kelainan
• Jari hidung : Tidak ada kelainan
• Tumit-tumit : Tidak ada kelainan
• Dysdiadochokinesis : Tidak ada kelainan
• Trunk Ataxia : Tidak ada
• Limb Ataxia : Tidak ada
Gerakan Abnormal
• Tremor : Tidak ada
• Chorea : Tidak ada
• Athetosis : Tidak ada
• Ballismus : Tidak ada
• Dystoni : Tidak ada
• Myocloni : Tidak ada

Fungsi Vegetatif
• Miksi : retensio urin
• Defekasi: Normal
• Ereksi : Tidak diperiksa
 Fungsi Luhur

• Afasia motorik : Tidak ada

• Afasia sensorik : Tidak ada
• Apraksia : Tidak ada
• Agrafia : Tidak ada
• Alexia : Tidak ada
• Afasia nominal : Tidak ada
 Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Leukosit 9.1 103/ul 4200-11.000

Ureum 63 Mg/dl 10-50
kreatinin 0.9 Mg/dl 0.60-1.50
RO THORAX

Kesan : cardiomegaly
 USG ABDOMEN

Kesan :
Hepar/lien/GB mpankreas/ginjal kanan
kiri/buli/uterus tak tampak kelainan
FOTO Lumbosacral AP-LAT

Kesan :
- Ateroclisthesis L4-5
- suspect HNP degeneratif L5-
S1
Usul : MRI
 DIAGNOSIS
• Diagnosa Klinis : tetraparesis ec retensio urin
• Diagnosa Topik :
• Diagnosa Etiologi : infeksi
• Diagnosis tambahan: hipertensi + asma
 Penatalaksanaan
IVFD D5 gtt 20x/menit
Catopril 2x6,25 mg
Spironolactono 1x25 mg
Ceftriaxone 2x1
Metrodizole 3x500 mg iv
THANK
S!