LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN. MESERI

DENGAN KARSINOMA LARING DI RUANGAN PERAWATAN THT
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA TANGGAL 1 – 5 APRIL 2001

Nama Mahasiswa : Subhan

NIM : 010030170 B

I. IDENTITAS
Nama : Tn. Meseri
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Pandean II no. 379/Sidoarjo
MRS : 24 Maret 2002
No. Register : 10145532
Tempat/tanggal pengkajian: Ruangan THT, 1 April 2002 jam 07.00
Alasan dirawat : Sesak tiga minggu sebelumnya didahului serak
dua tahun yang lalu dan semakin memberat.
Keluhan utama sebelumnya : sesak,tenggorokan sakit dan tersedak waktu makan.
Upaya yang telah dilakukan :ke dokter praktek
Terapi/operasi : ke dokter praktek dicurigai astma dan diberikan obat
oral astma dan operasi belum perna di lakukan.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

II.1 Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien pernah menderita TBC paru lima tahun yang lalu. Dari hasil foto
thorax ( medik ) di identifikasi bekas KP non aktif.
II.2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien sesak dan parau saat di rumah dan dibawa kedokter oleh istrinya.
Di curigai pasien astma dan dokter memberikan obat oral astma, ternyata
tidak ada perubahan dan bertambah sesak kemudian pasien dibawah ke
 rumah sakit umum sidoarjo dan kemudian di rujuk ke RSUD Dr.
Soetomo surabaya tanggal 24 maret 2002 jam 17.00.
Setelah di kaji pasien sesak,stridor positip,foto servikal : soft tissu mass
colli dengan penyempitan trakea. Foto thorax : bekas KP dan
Bronchitis.Diagnosa medik sementara diduga kanker laring. Klien
langsung dipersiapkan untuk tracheostomi untuk mengatasi sumbatan
jalan napas, sekaligus dilakukan biopsi untuk pemeriksaan PA.Informed
consend ditanda tangani oleh istri Tn. Meseri.Tindakan dilakukan jam
18.00 dan selesai 18.15. Post trecheostomi pasien tidak sesak, batuk tidak
ada, terpasang kanule logam pada cincin trakea 3-4, sadar baik,terpasang
infus RL 1000 cc/24 jam dan D 5% 1500 cc/24 jam,terpasang 02 masker
6 liter.

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Kakek,nenek,saudara kandung ibu/bapak,saudara kandung pasien tidak
ada yang sakit. Demikian juga dengan penyakit keturunan. Keluarga
yang meninggal adalah kakek dan nenek karena usia tua.

GENOGRAM :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Tinggal serumah
 II.4 Keadaan kesehatan lingkungan
Tinggal di lingkungan yang cukup bersih. Ada tempat pembuangan
sampah. Tidak ada penumpukan sampah disembarang tempat.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Pasien kanker laring post trakeostomi dan biopsi tanggal 24 maret 2002
dan tanggal 1 april 2002 keadaan umum tidak sesak, tidak nyeri,tidak
batuk,suara hilang,berkomunikasi dengan bahasa isyarat,terpasang kanule
logam pada stoma yang dibuat pada trakea.
2. Tanda-tanda vital
Suhu 36 derajad / axilla,nadi 88X /menit teratur, tensi 130/70 mmHg
lengan kiri posisi berbaring,respirasi rate 20 X menit normal.
3. Body system
3.1 Pernapasan ( B 1 : Breathing )
Pernapasan melalui trakea yang dibuat lubang ( trakeostomi ). Bentuk
dada simetris,lendir ada dan dilakukan nebuliser dan suktion oleh
perawat ruangan.
3.2 Cardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
Tidak ada nyeri dada, palpitasi tidak ada, tidak ada pusing,udema
tidak ada, dan tidak ada udema.
3.3 Persyarafan ( B3 : Brain )
Composmentis,GCS : 15, Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6. Kepala dan
wajah tidak ada cedera, Mata dan sklera normal,conjuntiva merah
muda,pupil isokor dan normal. Leher ada pembesaran kelenjar
limfe,ada stoma pada leher ( trakeostomi ) untuk mengatasi sumbatan
jalan napas atas.Reflek patela normal. Persepsi sensori pendengaran
kiri-kanan normal,penglihatan normal,perabaan normal.
3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )
Produksi urin kurang lebih 1500-1800 cc/24 jam.Kadang jika banyak
minum maka kencing banyak,warna kuning tua dan bau normal.
Tidak ada masalah dalam perkemihan.
3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi ( B5 : Bowel )
Oral higiene baik,mulut bersih,tidak ada ulkus atau tumor,tenggorok
normal,abdomen tidak ada pembesaran hepar dan limpa,bunyi
perkusi timpani atau normal,bunyi peristaltik normal,BAB 1-2X/hari
konsistensi padat-lunak. Tidak ada masalah dengan BAB. Tidak
 menggunakan obat pencahar.
3.6 Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parese,paralise dan
hemiparese. Extremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. Tulang
belakang tidak ada ceera. Warna kulit sawo matang,akral
hangat.Tidak ada masalah pada warna kulit dan turgor baik.
3.7 Sistem Endokrin
Tidak mendapat atau menggunakan terapi hormon,goiter tidak
ada,tidak ada polidipsi,poliphagi dan poliuri. Tidak ada exopthalmus.

IV. SOSIAL /INTERAKSI DAN PSIKOLOGI.

Hubungan klien dengan istri dan anak-anak baik. Hubungan dengan keluarga
lain baik. Dukungan keluarga aktif baik psikologis support dan finansial.
Kontak mata saat interaksi,tidak bisa berbicara atau mengucapkan kata-kata
tetapi mengerti apa yang dikatakan orang lain,suara hilang akibat kanker
laring kususnya pada pita suara.Klien berbicara dengan bahasa isyarat dan
tulisan.Melalui tulisan klien mengatakan apakah ada alternatif lain selain
operasi.Klien mengatakan takut setelah operasi tidak bisa berbicara atau
hilang suara selamanya,serta tidak mengerti persiapan yang dilakukan
sebelum dan sesudah operasi. Klien menolak operasi.Melalui tulisan klien
mengatakan malu tidak bisa berbicara seperti dulu dan malu dengan
stoma/logam trakeostomi yang ada dileher.Klien meminta kalau nebuliser dan
suction dilakukan pada malam hari atau saat sepi.

V. SPIRITUAL
Pasien beragama islam dan kegiatan ibadah yang dilakukan adalah sholat.
Klien sangat percaya akan pertolongan ALLAH dalam penyakit yang
dihadapinya.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto servikal : soft tissu mass colli dengan penyimpitan trakea, foto thorax :
bekas KP dan bronchitis, laring biopsi : epidermoid carsinoma poorly
diferentiated, laboratorium : darah lengkap.

VII Therapy
Amox 3x500mg,asam mefenamad 3x500 mg,diit TKTP,nebuliser dan
suction.
ANALISA DATA
1. Data subyektif : melalui metoda tulisan klien mengatakan apakah ada cara lain
selain operasi,takut tidak bisa berbicara atau mengucapkan kata-kata dan
kehilangan suara setelah operasi,kurang mengerti persiapan sebelum dan setelah
operasi dan menolak operasi.
Data obyektif : kekuatiran meningkat,tampak wajah tegang.
Masalah : Kecemasan
Etiologi : Takut akan kecacatan fungsi bicara
2. Data subyektif : melalui metode tulisan klien mengatakan sulit untuk
mengucapkan kata-kata tetapi mengerti apa yang dikatakan orang lain.
Data obyektif : klien berkomunikasi dengan bahasa isyarat dan menggunakan
metode tulisan setelah disarankan oleh perawat dengan tujuan agar mudah
dimengerti oleh orang lain,klien kehilangan kemampuan mengucapkan kata-kata
tetapi mengerti apa yang dikatakan oleh perawat, terpasang kanule logam pada
trakeostomi.
Masalah : Kerusakan komunikasi verbal
Etiologi : CA pada pita suara dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ) pada
kemampuan bicara.
3. Data subyektif : Melalui metode tulisan klien mengatakan malu tidak bisa
berbicara seperti dulu,malu dengan logam kanule/stoma pada leher.
Data obyektif : Tampak wajah tegang saat berinteraksi dengan perawat,kekuatiran
meningkat,kehilangan kemampuan untuk mengucapkan kata-kata walaupun klien
mengerti apa yang dikatakan perawat,suara hilang,ingin nebuliser dan suktion
pada malam hari saja.
Masalah : Gangguan citra diri
Etiologi : Kehilangan kemampuan untuk mengucapkan kata-kata atau bicara.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan CA pada pita suara dan
hambatan fisik ( selang trakeostomi ) terhadap kemampuan mengucapkan kata-kata.
2. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan kemampuan mengucapkan
kata-kata atau bicara.
3.Kecemasan berhubungan dengan takut akan kecacatan fungsi bicara.
PLANING : di buat tanggal 1 april 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Goal : Klien akan mempertahankan komunikasi yang efektif.
Kriteria hasil : Mengidentifikasi dan merencanakan pilihan metode
berbicara,memperlihatkan kemampuan untuk mengekspresikan diri.
Intervensi :
- Kaji apakah klien mempunyai gangguan komunikasi lain.
- Diskusikan dengan pasien mengapa kemampuan mengucapka kata-kata atau
bicara hilang.
- Anjurkan metode komunikasi alternatif.
- Yakinkan bahwa kemampuan bicara akan kembali.
- Jika tidak, jelaskan alternatif metode komunikasi yang tersedia.
2. Diagnosa keperawatan 2.
Goal : Klien akan mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi
negatif pada diri sendiri.
Kriteria hasil : interaksi dengan orang lain lebih meningkat, kontak mata dengan
ekspresi yang rileks,tidak cemas,mengatakan melalui metode tulisan dan
partisipasi aktif dalam perawatan diri.
Intervensi :
- Ciptakan hubungan saling percaya perawat-klien.
- Diskusikan arti kehilangan fungsi bicara dan identifikasi persepsi atau
harapan yang akan datang.
- Catat reaksi emosi klien dan tetap berinteraksi dengan klien.
- Ajarkan klien dan ikut sertakan keluarga dalam perawatan kanule
trakeostomi,suction dan nebulizer.
3. Diagnosa keperawatan 3.
Goal : Kecemasan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : Melalui metode tulisan klien mengungkapkan pikiran dan
perasaannya secara terbuka,melaporkan berkurangnya cemas,berkurangnya
takut,berkurang atau tidak tegang,berdiskusi dan berinteraksi dengan orang lain
dan mampu memecahkan masalah.
Intervensi :
- Kaji faktor penyebab kecemasan.
- Monitor tingkat kecemasan klien dan tanda vital.
- Jelaskan apa yang terjadi selama periode pre dan paska operasi.
- Yakinkan klien bahwa kemampuan bicara akan kembali.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N DX IMPLEMENTASI EVALUASI
O Kep. Hari/tgl
/jam

1 1 2/4-
2002 Jam 10.30
08.00 -Mengkaji apakah ada gangguan S : Keluaga dan klien
penglihatan dan (lewat anggukan )
pendengaran.Klien tidak mengatakan mengerti.
mengalami gangguan O : Anggukan
penglihatan dan dapat kepala,klien menulis
mendengarkan dan berespon pesan,kadang
sesuai dengan apa yang menggunakan bahasa
ditanyakan perawat.Tes isyarat untuk
pendengaran dengan alat belum menyampaikan
dilakuakan. kebutuhannya.
- Mendiskusikan dengan pasien A : Klien dapat
bahwa bicara tidak bisa karena berkomunikasi verbal
pita suara tidak bisa menutup lewat tulisan untuk
dan terpasang selang menyampaikan
trakeostomi dengan kebutuhannya dan
menunjukkan gambar. mengerti apa yang
dikatakan perawat.
08.30 -Menjelaskan banyak metode P : Intervensi
alternatif untuk bicara dihentikan.
mis.bahasa isyarat dan tulisan
dengan menyiapkan kertas dan
pensil.
-Meyakinkan kemampuan
mengucapkan kata-kata akan
kembali dan jika tidak ada
alternatif pemecahan
masalahnya dengan terapi
wicara dengan bicara esofageal
atau isyarat.
2 2 09.00 Meningkatkan hubungan saling Jam : 11.00
 percaya.Mendiskusihkan bahwa S : Dengan metode
kehilangan bicara bukan berarti tulisan klien
klien dikucilkan dan dianggap mengatakan lebih suka
tidak berarti tetapi tetap dinebulizer dan suction
diperlakukan dan dihargai pada malam hari.
sebagai individu yang utuh O : Ada kontak
secara biopsikososio dan mata,klien tampak
spiritual.Klien tampak saat cemas,kuatir dan
berinteraksi cemas,kuatir dan tegang.
ekpresi wajah tidak rileks.Tiap A : Masalah belum
jam 06.00 pagi pasien teratasi.
dinebuliser dan disuction oleh P : Intervensi
perawat jaga malam. dipertahankan.

3 3 10.00 Mengkaji faktor penyebab Jam : 11.00

kecemasan dan klien
mengatakan melalui tulisan
dengan operasi saya takut
kehilangan kemampuan
bicara.Memonitor tanda vital
klien T : 130/70 mmHg,S : 36,5
derajat celsius, N :
88x/menit.Menjelaskan pada
klien jika setuju dioperasi maka
ada persiapan pre operasi,
misalnya puasa dan post operasi
mungkin dirawat diruang
UPI(Unit Perawatan Intensif ).
S : Klien menulis tetap
menolak operasi dan
minta pulang paksa.
O: Tidak mau dioperasi
dan memilih alternatif
lain misalnya
radioterapi dan
kemoterapi yang tidak
menghilangkan
kemampuan untuk
berbicara.Tampak
kuatir dan tegang.
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dipertahankan tetapi
pada jam 12.00 klien
pulang dan diberikan
pendidikan kesehatan
tentang cara suction
dan mencairkan lendir
dengan uap air oleh
perawat ruangan.