FORMULIR RECALL MAKANAN 24 JAM

Nama responden : Luse Dotrika Aruan (Nn. L)>>160cm/47 kg

Tanggal wawancara :
Nama enumerator :
Hari ke :

Jam Makan Nama Masakan Teknik Nama Merk Bahan Makanan Jumlah konsumsi Berat Keterangan
Pengolahan mentah
(bila ada) URT Gram
matang

Pagi Air putih

09.30

21.00 Soto Ayam Seporsi

Daun bawang

Nasi putih

Mie

Teh manis 1 gelas

sedang (>
gelas
kopi)

Permen Mintz 1 bh

16.30 Richeez nabati coklat ½ bks

panjang
(8 rb)

Pillow ungu ¼ (bks 11

rb)
 Jam Makan Nama Masakan Teknik Nama Merk Bahan Makanan Jumlah konsumsi Berat Keterangan
Pengolahan mentah
(bila ada) URT Gram
matang

16.00 Top kecil (1000) 1 bh

13.30 Nasi pecel Nasi 1 ½ ctg

Kacang panjang

Tauge

Bayam

Wortel

Kol

Bumbu kacang

Mie goreng 3 sdm

Tempe orek 2 sdm

11.00 Donat gula isi coklat 2 bh

Sedang
(2500)

Nasi goreng Nasi 1 ½ ctg

Telur orak arik telur 1 bh

minyak 2 sdm

Apakah satu hari kemarin anda mengkonsumsi suplemen vitamin atau mineral?

● Ya
 ● tidak

Jika iya, suplemen apa?.......... sebut merk (bila diperlukan)…..

Sebutkan berapa yang dikonsumsi? ………

Enumerator

(Tanda tangan dan nama Jelas)