KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK

AN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TEGAL LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TEGAL
Alamat : Jalan Yos Sudarso No. 02 Kota Tegal – Telp/Fax : (0283) 351040 Alamat : Jalan Yos Sudarso No. 02 Kota Tegal – Telp/Fax : (0283) 351040
E-mail : lapas_tegal@yahoo.com – Website : lapastegal.kemenkumham.com E-mail : lapas_tegal@yahoo.com – Website : lapastegal.kemenkumham.com

SURAT IZIN KUNJUNGAN SURAT IZIN KUNJUNGAN

Nama Pengunjung : Nama Pengunjung :

Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Hubungan : Hubungan :
Alamat : Alamat :

Pengikut : Laki-laki : Orang Pengikut : Laki-laki : Orang

Perempuan : Orang Perempuan : Orang
Anak-anak : Orang Anak-anak : Orang
Jumlah : Orang Jumlah : Orang

Warga Binaan Pemasyarakatan yang dikunjungi : Warga Binaan Pemasyarakatan yang dikunjungi :

Nama WBP : Nama WBP :

Mengetahui : Tegal, 2024 Mengetahui : Tegal, 2024

Kepala, Petugas pendaftaran, Kepala, Petugas pendaftaran,

Haryono, S.H., M.M. ………………………………. Haryono, S.H., M.M. ……………………………….

NIP. 196902191991031003 NIP. 196902191991031003