FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

JOB APPLICATION FORM

RAHASIA / CONFIDENTIAL
FOTO
ISI DENGAN HURUF CETAK PHOTO
WRITE IN BLOCK LETTERS
Jabatan yang dilamar : 3x4
Proposed position
Isi Kolom dengan menggunakan tanda (X)
Fill the column by using ( X)
DATA PRIBADI NIK :
PERSONAL DATA
Nama :
Name
Tempat & tanggal lahir :
Place & date of birth
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Gender Male Female
Kewarganegaraan : Indonesia WNA
Nationality Indonesian Foreign Nationals
Agama : Islam Katolik Protestan Budha Hindu Kong Hu Cu
Religion Moslem Catholic Protestant Budha Hindu Kong Hu Cu
Nomor KTP / Passport : Suku / Golongan Darah :
ID number / passport Ethnic/ Blood Type
Berlaku KTP/Passport sampai : Nomor NPWP :
Valid until NPWP number
Telepon genggam : Email Pribadi :
Mobile phone Personal Email
Alamat sesuai KTP : Kode pos : Telephone :
Address as ID Postal code phone
Kec :
Kel :
Alamat tempat tinggal sekarang: Kode pos : Telephone :
Residential Address Postal code phone
Kec :
Kel :

PENDAFTARAN BPJS
BPJS REGISTRATION
Sudah Terdaftar Sudah Belum
Already Registered Yes No.
BPJS KESEHATAN
Nomor BPJS Kesehatan : Kode Faskes :
BPJS Number Faskes Code
Kota : Nama Faskes :
City Faskes Name
Alamat : Nomor Kartu Keluarga :
Address Family Card Member No.
BPJS KETENAGAKERJAAN
Nomor BPJS Ketenagakerjaan:
BPJS Number

DATA KONTAK DARURAT

EMERGENCY CONTACT
Information Emergency Contact : Dua nama yang tidak tinggal serumah dan tidak termasuk orang tua
( put 2 names of those who do not live at the same house & who are not your parents)
Hubungan Nama (L/P) Alamat Telephone :
08-16 ; HCM.93.0 / OD

Relationship Name (M/F) Address phone

Halaman 1 dari 6

06-16/HCM/05.1/PP
 DATA KELUARGA
FAMILY DATA
Status pernikahan : Belum Menikah Menikah, tahun Janda/Duda
Marital status Single Married, year DivorcedWidowed

Status
Hubungan Nama (L/P) Tempat & tgl Lahir Alamat Pekerjaan
Relationship Name (M/F) Place & date of birth Address Occupation
Pernikahan
Marital Status
Data Suami/Istri & Anak - Husband/Wife & Children Information
Suami / Istri
Husband / Wife
Anak 1
1st Child
Anak 2
2nd Child
Anak 3
3rd Child
Anak 4
4th Child
Anak 5
5th Child
Data Orang Tua & Saudara Kandung – Parents & Siblings Information
Ayah
Father
Ibu
Mother
Kakak/Adik
Brother / Sister
Kakak/Adik
Brother / Sister
Kakak/Adik
Brother / Sister
Kakak/Adik
Brother / Sister
Kakak/Adik
Brother / Sister
Ayah Mertua
Father in Law
Ibu Mertua
Mother in Law

DATA KELUARGA YANG BEKERJA DI BANK OCBC NISP

Relatives working in Bank OCBC NISP*
Apakah Anda memiliki Keluarga yang bekerja di OCBC NISP? (Do you have any Relatives working in OCBC NISP?)
Ya Tidak
Yes No
Hubungan Nama (L/P) Tempat & tgl Lahir Divisi Posisi
Relationship Name (M/F) Place & date of birth Division Position

* Kerabat didefinisikan sebagai pasangan, anak, saudara & adik, orang tua.
Relatives are defined as spouse, son/daughter, brother & sister, parents.
08-16 ; HCM.93.0 / OD

Halaman 2 dari 6

06-16/HCM/05.1/PP
 PENDIDIKAN FORMAL
FORMAL EDUCATION
Tahun
Nama Lembaga
Jenjang Kota Negara Jurusan IPK Year
Pendidikan
Level City Country Major GPA Masuk Lulus
Name of Institution
Entry Graduate
S3
Postgraduate
S2
Master Degree
S1
Bachelor Degree
Diploma 3
Diploma - 3
Diploma 1
Diploma - 1
SLTA
High School

PENDIDIKAN NON-FORMAL
NON-FORMAL EDUCATION
Jenis Kursus / Training Nama Lembaga Jangka
Course / Training Kota Negara Tahun Berijazah Dibiayai Oleh
(BSMR/AAJI/WAPERD/
Training City Country Year
Waktu Certificate Sponsored by
Others) Name of Institution Periode

KEMAMPUAN BAHASA ASING

LANGUAGE PROFICIENCY
Bahasa Tertulis Lisan Baca
Language Written Speaking Reading
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Poor Fair Good Poor Fair Good Poor Fair Good
08-16 ; HCM.93.0 / OD

OCBC NISP STAFF INFORMATION

Apakah Anda Pernah bekerja di OCBC NISP sebelumnya ? Ya Tidak
( Have you ever worked at OCBC NISP ) Yes No
Posisi Periode Kerja Divisi Lokasi Kerja
Position Working Period Division Location

06-16/HCM/05.1/PP

Halaman 3 dari 6
 RIWAYAT PEKERJAAN (Diurutkan dari pekerjaan yang terbaru)
EMPLOYMENT HISTORY (Start with your latest employment)
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Company Name Line of Business

Periode bekerja Jabatan

Working period Position

Gaji Terakhir Alasan Berhenti

Last Salary Reason(s) for leaving

Lain-lain (seperti: Tunjangan, Bonus, Incentive) Nama Atasan

Others (such as: Allowance, Bonus, Incentive) Direct Supervisor’s Name

Telephone / Hand Phone

Phone / Mobile Phone

Alamat E-mail
E-mail Address:

Nama Perusahaan Bidang Usaha

Company Name Line of Business

Periode bekerja Jabatan

Working period Position

Gaji Terakhir Alasan Berhenti

Last Salary Reason(s) for leaving

Lain-lain (seperti: Tunjangan, Bonus, Incentive)

Nama Atasan
Others (such as: Allowance, Bonus, Incentive)
Direct Supervisor’s Name

Telephone / Hand Phone

Phone / Mobile Phone

Alamat E-mail
E-mail Adress:

Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Terakhir

Describe your Roles & Responsibilities in your Last Position
08-16 ; HCM.93.0 / OD

06-16/HCM/05.1/PP

Halaman 4 dari 6
 Gambarkan Posisi Terakhir Anda Dalam Struktur Organisasi (dilengkapi dengan nama )
Describe your Last Position In Organizational Structure (with names)

INFORMASI TAMBAHAN
ADDITIONAL INFORMATION
Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
No
Question Yes No Information
1. Apakah Anda pernah melamar di perusahaan kami, kapan & di posisi apa?
Have you ever applied in our company, when and in what position?
2. Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat anda bekerja saat
ini?
Are you under contract with the company where you work today?
3. Apakah Anda memiliki kenalan di OCBC NISP yang dapat memberikan
referensi tentang Anda?
Do you have any contacts at OCBC NISP which can provide references about you?
4. Apakah Anda pernah mengalami sakit / kecelakaan berat / penyalahgunaan
obat (Narkoba)? Mohon disebutkan.
Have you ever experienced illness / serious accident / drug abuse (illicit drugs &
narcotis)?
Please indicate.
5. Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan /
fraud ? Mohon disebutkan.
Have you ever dealt with the law enforcement or police officers for crime / fraud? Please
indicate.
6. Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan pejabat pemerintahan?
Do you have any family relationship with government officials?
7. Bersediakah Anda ditempatkan diluar kota?
Are you willing to be placed in other city?

Pertanyaan Jawaban
No
Question Answer
1. Faktor-faktor yang mendorong Anda ingin bekerja di
OCBC NISP.
Factors that drive you to work at OCBC NISP.
2. Sebutkan bidang pekerjaan yang Anda senangi.
Describe the type of job that you prefer.

3. Sebutkan bidang pekerjaan yang kurang Anda senangi.

Describe the type of job you least prefer.
08-16 ; HCM.93.0 / OD

4. Sebutkan pengetahuan dan keahlian apa yang Anda

kuasai dengan baik?
Describe your knowledge and skill of expertise.

5. Berapa gaji dan tunjangan lain yang Anda harapkan?

What is your expectation on salary and other benefits?

Halaman 5 dari 6
 PERNYATAAN CALON KARYAWAN
CANDIDATE STATEMENT

1. Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar, lengkap dan tepat. Saya memberikan kewenangan kepada
PT. Bank OCBC NISP Tbk. untuk setiap saat melakukan verifikasi untuk semua informasi yang telah Saya berikan dalam
aplikasi ini untuk menentukan keabsahan dari informasi tersebut.
2. Saya sepenuhnya menyejutui dan memahami setiap proses verifikasi yang dilakukan oleh PT. Bank OCBC NISP Tbk. dengan
mengacu pada Formulir ini dalam kaitannya dengan latar belakang pribadi Saya, termasuk namun tidak terbatas pada;
pekerjaan, keluarga, pendidikan, alasan pengunduran diri dari Perusahaan sebelumnya, tindakan kriminal, dan hal-hal lain
yang terkait.
3. Saya menyatakan bahwa Saya tidak memiliki usaha pribadi atau bekerja pada Perusahaan lain atau terikat dalam suatu
organisasi tertentu atau sebagai pemegang saham pada Perusahaan tertentu yang dapat menimbulkan benturan kepentingan.
4. Saya menyatakan bahwa Saya tidak pernah dinyatakan bersalah dan/atau menjalani hukuman dan/atau mengaku bersalah
atas tindak pidana atau kejahatan atau pelanggaran pada pengadilan perdata atau pidana.
5. Saya sepenuhnya menyetujui tidak menggunakan media sosial apapun untuk mempublikasikan hal-hal yang berhubungan
dengan pekerjaan, rekan kerja, Atasan, Pimpinan PT. Bank OCBC NISP Tbk., nasabah atau pihak lainnya karena dapat
berpotensi merugikan pihak-pihak tersebut dan reputasi PT. Bank OCBC NISP Tbk.;
6. Jika dikemudian hari PT. Bank OCBC NISP Tbk. dapat membuktikan pernyataan dan informasi yang Saya diberikan tidak
benar, maka PT. Bank OCBC NISP Tbk. berhak mengakhiri hubungan kerja Saya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan benar dan tepat dan tanpa tekanan atau paksaan dari Pihak manapun.

1. I hereby certify that the above information is true, complete and correct. I authorize PT. Bank OCBC NISP Tbk. to verify all
information made in this application to determine validity of the information provided;
2. I fully consent and understand verification process conducted by the PT. Bank OCBC NISP Tbk. with reference to this
application pertaining to my personal background inquiries may include but will not be limited to; employment, family,
educational, reasons for termination on past employment, criminal and others;
3. I hereby certify that I do not own any personal business or working for another company or engage in a particular
organization/institution or act as a shareholder in a company that may pose a conflict of interest with my employment in PT.
Bank OCBC NISP Tbk.;
4. I hereby certify that I have not been convicted or sentenced or plead guilty of a felony or misdemeanor or any violation in a
civil or criminal court;
5. I hereby certify that I will not use any type of social media to publish matters related to work, Co-worker, Superior,
Management of PT. Bank OCBC NISP Tbk, customer or other parties as it could potentially harm those parties and reputation
of PT. Bank OCBC NISP Tbk.;
6. I hereby certify PT. Bank OCBC NISP Tbk. to terminate my employment in accordance with the provision of applicable law if in
the future the above statement and information is proven incorrect.
This statement I make with the true and full sense of responsibility without any pressure from any party.

Tanggal Nama & Tanda Tangan Pelamar

Date Name & Signature of Applicant

((

( ((9(( NN NnNamaNa
08-16 ; HCM.93.0 / OD

Halaman 6 dari 6

06-16/HCM/05.1/PP