Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOTIMORI
KECAMATAN LANDULEKO
SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR : 445/ /PKM.EU/ /2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi Badan :
Berat badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik,yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan
SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan :
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eahun, 2020
Pemeriksa

= =
NIP :

Anda mungkin juga menyukai