KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 ANAK (6-11 TAHUN)

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 ANAK (6-11 TAHUN)

A. MEJA PRA-REGISTRASI
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS NO. TIKET
VERIFIKASI DATA IDENTITAS NO. TIKET
NAMA :
NAMA :
NIK :
NIK :
TANGGAL LAHIR & UMUR : Nama dan Paraf Petugas
TANGGAL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT :
ALAMAT :
NO. HP :
NO. HP :
PEKERJAAN :
PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS :
KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal:
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal:
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C; vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C; vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan dirujuk darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anak mendapat vaksin lain kurang 2 minggu Jika Ya: Vaksinasi ditunda
sebelumnya? 1. Apakah Anak mendapat vaksin lain kurang 2 minggu Jika Ya: Vaksinasi ditunda
sebelumnya?
2 Apakah Anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya : Derajat ringan dan sedang vaksinasi tunda 1 bulan
setelah sembuh. Untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan 2 Apakah Anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya : Derajat ringan dan sedang vaksinasi tunda 1 bulan
setelah sembuh setelah sembuh. Untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Covid-19 Jika ada kontak vaksinasi tunda 2 minggu
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Covid-19 Jika ada kontak vaksinasi tunda 2 minggu

4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau Jika Ya: vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare? 4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau Jika Ya: vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh
di RS atau menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh
kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, di RS atau menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas,
tremor hebat? kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi,
tremor hebat?
6 Apakah Anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, Jika Ya : vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter yang
auto imun, alergi berat dan defisiensi imun, gizi buruk, hiv merawat 6 Apakah Anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, Jika Ya : vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter yang
berat, keganasan? auto imun, alergi berat dan defisiensi imun, gizi buruk, hiv berat, merawat
keganasan?
7 Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan immune- Jika Ya : vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter yang
supresa jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, merawat 7 Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan immune- Jika Ya : vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter yang
sitostatika)? supresa jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, merawat
sitostatika)?
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya: Vaksinasi di Rumah Sakit
napas, bengkak urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok 8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya: Vaksinasi di Rumah Sakit
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya? napas, bengkak urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
9. Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan Jika Ya: Vaksinasi di Rumah Sakit
pembekuan darah? 9. Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan Jika Ya: Vaksinasi di Rumah Sakit
pembekuan darah?
HASIL SKRINING : Nama dan Paraf Petugas
HASIL SKRINING : Nama dan Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin : Nama dan Paraf Petugas
Jenis Vaksin : Nama dan Paraf Petugas
No. Batch :
No. Batch :
Tanggal Vaksinasi :
Tanggal Vaksinasi :
Jam Vaksinasi :
Jam Vaksinasi :
C. MEJA 2 : (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
C. MEJA 2 : (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
HASIL OBSERVASI
Nama dan Paraf Petugas
Tanpa Keluhan

Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada, ...................
HASIL OBSERVASI
Nama dan Paraf Petugas
Tanpa Keluhan

Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada, ...................
 INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan “ SETUJU / MENOLAK “ untuk dilakukan Tindakan Medis berupa: Dengan ini menyatakan “ SETUJU / MENOLAK “ untuk dilakukan Tindakan Medis berupa:
Imunisasi Covid 19 Imunisasi Covid 19
Dengan TD :……………………………….SB : ………………………….. Dengan TD :……………………………….SB : …………………………..
Dari Penjelasan yang diberikan, saya TELAH MENGERTI segala hal yang Dari Penjelasan yang diberikan, saya TELAH MENGERTI segala hal yang
berhubungan dengan Imunisasi Covid 19, serta RESIKO dari TINDAKAN MEDIS yang berhubungan dengan Imunisasi Covid 19, serta RESIKO dari TINDAKAN MEDIS yang
akan dilakukan dan Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran. akan dilakukan dan Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
dipergunakan sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
..................., 2022 ..................., 2022
Yang Membuat Pernyataan, Yang Membuat Pernyataan,

------------------------------------- -------------------------------------
Vaksinator Saksi Dokter Pelaksana Vaksinator Saksi Dokter Pelaksana

------------------------- --------------------------- --------------------------- ------------------------- --------------------------- ---------------------------