KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 1

A. MEJA PRA-REGISTRASI
FORM SKRINING COVID-19 DOSIS KE 2 KEGIATAN
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJA
IDENTITAS VAKSIN UMUM
Nama Anugroho Farkhan Destiawan
Nama : Anugroho Farkhan Destiawan KODE KEGIATAN
NIK 3301012412010001
NIK : 3301012412010001
Tanggal lahir Cilacap, 24/12/2001
No. HP 083863365805 TTL : Cilacap, 24/12/2001 211011PFZ
Alamat Kaliwungu 04/03, Kedungreja Alamat : Kaliwungu 04/03, Kedungreja
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) PEMERIKSAAN TANGGAL
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
o Suhu : Tekanan :
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh °C mmHg
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan
Darah 13/10/2021
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Apakah ada keluhan setelah vaksinasi dosis ke 1?
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol Lolos/Tunda (√/⤫) NOMOR ANTRIAN
Pertanyaan Ya/ Tdk Keterangan
1 Pertanyaan untuk vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
Gatal-gatal
seluruh
Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit 6
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin? ke-1
badan JAM ANTRIAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala 09:05
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi
KARTU VAKSINASI
COVID-19 sebelumnya? KATEGORI
2 Apakah Anda sedang hamil? Tidak hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai melahirkan COVID-19
3 Apakah Anda sedang mengidap penyakit autoimun seperti asma, Tidak ada Jika ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut Pelajar usia 18-59 th
lupus? atau belum terkendali
No. Reg : 6 NIK: 3301012412010001
Nama : Anugroho Farkhan Destiawan
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
Tidak ada Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
Alamat : Kaliwungu 04/03, Kedungreja CATATAN
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupresant sperti Tidak ada Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk TTL : Cilacap, 24/12/2001 1. Datang 10 menit
kotikosteroid dan kemoterapi?
Jenis Kelamin : Laki-Laki sebelum jam antrian,
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? Tidak punya Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk No. HP : 083863365805 2. Tanggal dan jam
penyakit
jantung Lokasi Vaksinasi : UPTD Puskesmas Kedungreja *) vaksinasi dapat
Pertanyaan no. 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi berubah tergantung
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Mudah (M)/Sulit (S)
Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin tidak dapat diberikan *) disarankan menerima vaksinasi di lokasi yang sama pada kunjungan situasi &
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? Tidak sulit 1 dan 2 ketersediaan vaksin
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? Tidak mudah lelah Covid-19, silahkan
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan
Tidak punya penyakit pantau di FB / IG
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, UPTD Puskesmas
4.
stroke dan penyakit ginjal)?
Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
STATUS PEMBERIAN VAKSIN Kedungreja,
sampai 200 meter?
Tidak sulit 3. Membawa fotokopi
NO. BATCH NAMA KTP atau KK,
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang DOSIS TANGGAL KETERANGAN
bermakna dalam setahun terakhir? Tidak turun VAKSIN VAKSINATOR 4. Memakai pakaian
13/10/2021 AstraZeneca Rencana Dosis 2 dengan lengan yang
HASIL SKRINING Paraf Petugas
1 Tgl: 05/01/2022 longgar,
LANJUT VAKSIN TUNDA TIDAK DIBERIKAN Jam: 09:05 5. Sudah makan,
HASIL VAKSINASI Paraf Petugas
6. Memakai masker,
Jenis Vaksin : AstraZeneca 2
No. Batch :
7. Nomor antrian ini
Tanggal Vaksinasi : 13/10/2021 digunakan untuk
Jam Vaksinasi : Pastikan anda mendapatkan 2 dosis vaksin Covid-19 untuk memperoleh Call Center dosis 1 & dosis 2.
kekebalan.
C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) 119
HASIL OBSERVASI Paraf Petugas Apabila ada keluhan atau gejala yang timbul setelah di vaksinasi, maka dapat menghubungi faskes
Tanpa Keluhan UPTD Puskesmas Kedungreja dengan nomor Telp/ WA 082325064842
Ada keluhan, Sebutkan keluhan jika ada