KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK UMUM
UPT PUSKESMAS SARANG 1

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS ParafPetugas

NAMA

NIK

TANGGAL LAHIR

No. HP
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
Alamat UNTUK UMUM
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Vaksin yang diberikanpadadosis 1
D. MEJA PRA-REGISTRASI
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
VERIFIKASI DATA IDENTITAS ParafPetugas
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil TindakLanjut NAMA
1 Suhu Suhu> 37.50C
vaksinasiditundasampaisasaransembuh NIK
2 Tekanandarah Jikatekanandarah>140/100
mmHgpengukurantekanandarahdiulang 5 sampai TANGGAL LAHIR
10 menitkemudian
Jikamasihtinggimakavaksinasiditundasampaiterk No. HP
ontrol
Alamat
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakahsaudaramendapatvaksinlainkuuranggdari 1 bulansebelumnya? JikaYa, vaksinasi di tunda Vaksin yang diberikanpadadosis 1

2 Apakahsaudarapernahsakit COVID-19? JikaYa, vaksinasiditundasampai 3 E. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

Bulansetelahsembuh SKRINING
3 Apakahdalamkeluargaterdapatkontakdenganpasien COVID-19? JikaadaKontakTunggu 2 Minggu No Pemeriksaan Hasil TindakLanjut
1 Suhu Suhu> 37.50C
4 Apakahdalam 7 JikaYa, Vaksinditunda, di anjurkanberobat vaksinasiditundasampaisasaransembuh
hariterakhiranakmenderitademam/batukpilek/nyeritelan/muntah/diare? 2 Tekanandarah Jikatekanandarah>140/100
5 Apakahdalam 7 harisaudaramendapatperawatan di RS JikaYa, Vaksinditunda, di anjurkanberobat mmHgpengukurantekanandarahdiulang 5
ataumenderitakedarratanmedissepertisesaknafas, kejang, tidaksadar, sampai 10 menitkemudian
berdebar debar, pendarahan, hipertensi, tremor hebat? Jikamasihtinggimakavaksinasiditundasamp
6 Apakahsaudarasedangmenderitagangguanimunittas (hiperimun : auto JikaYa, Vaksinasiditunda, aiterkontrol
imun, alergiberatdandefisiensiimun : gizibburuk, HIV Berat, sampaidinyatakanboleholehdokter yang merawat
Keganasan)? Pertanyaan Ya Tidak
7 Apakahsaatinisaudarasedangmenjalanipengobatanimunosupersenjang JikaYa, Vaksinasiditunda, 1 Apakahsaudaramendapatvaksinlainkuuranggdari 1 JikaYa, vaksinasi di tunda
kapanjang (steroid lebihdari 2 minggu, sitotatistika)? sampaidinyatakanboleholehdokter yang merawat bulansebelumnya?
8 Apakahsaudarmempunyairiwayatalergiberatsepertisesaknapas, JikaYa, Vaksinasi di RumahSakit 2 Apakahsaudarapernahsakit COVID-19? JikaYa, vaksinasiditundasampai 3
bengkak, urtikariadiseluruhtubuhataugejalasyokanafilaksis (tidaksadar) Bulansetelahsembuh
setelahvaksinasisebelumnya? 3 Apakahdalamkeluargaterdapatkontakdenganpasien COVID-19? JikaadaKontakTunggu 2 Minggu
9 Apakahsaudarapenyandangpenyakit JikaYa, Vaksinasi di Rumah Sakit
hemophilia/kelainanpembekuandarah? 4 Apakahdalam 7 JikaYa, Vaksinditunda, di anjurkanberobat
HASIL SKRINING ParafPetugas hariterakhiranakmenderitademam/batukpilek/nyeritelan/muntah/diar
e?
5 Apakahdalam 7 harisaudaramendapatperawatan di RS JikaYa, Vaksinditunda, di anjurkanberobat
LANJUT VAKSIN ataumenderitakedarratanmedissepertisesaknafas, kejang,
tidaksadar, berdebar debar, pendarahan, hipertensi, tremor hebat?
6 Apakahsaudarasedangmenderitagangguanimunittas (hiperimun : JikaYa, Vaksinasiditunda,
TUNDA auto imun, alergiberatdandefisiensiimun : gizibburuk, HIV Berat, sampaidinyatakanboleholehdokter yang
Keganasan)? merawat
7 Apakahsaatinisaudarasedangmenjalanipengobatanimunosupersenja JikaYa, Vaksinasiditunda,
TIDAK DIBERIKAN
ngkapanjang (steroid lebihdari 2 minggu, sitotatistika)? sampaidinyatakanboleholehdokter yang
merawat
HASIL VAKSINASI 8 Apakahsaudarmempunyairiwayatalergiberatsepertisesaknapas, JikaYa, Vaksinasi di RumahSakit
JenisVaksin ParafPetugas bengkak, urtikariadiseluruhtubuhataugejalasyokanafilaksis
No. Batch (tidaksadar) setelahvaksinasisebelumnya?
TanggalVaksinasi 9 Apakahsaudarapenyandangpenyakit JikaYa, Vaksinasi di Rumah Sakit
Jam Vaksinasi hemophilia/kelainanpembekuandarah?
HASIL SKRINING ParafPetugas
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
ParafPetugas LANJUT VAKSIN

TanpaKeluhan
TUNDA

Ada Keluhan
Sebutkankeluhanjikaada TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
JenisVaksin ParafPetugas
No. Batch
TanggalVaksinasi
Jam Vaksinasi

F. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
ParafPetugas

TanpaKeluhan

Ada Keluhan
Sebutkankeluhanjikaada