FORMULIR SKREENING VAKSIN COVID-19 FORMULIR SKREENING VAKSIN COVID-19

VERIVIKASI IDENTITAS PARAF VERIVIKASI IDENTITAS PARAF

PETUGAS PETUGAS
NAMA NAMA
NIK NIK
TANGGAL LAHIR TANGGAL LAHIR
NO. HP NO. HP
ALAMAT ALAMAT
JENIS VAKSIN SEBELUMNYA JENIS VAKSIN SEBELUMNYA

Daftar Isian Skrining Daftar Isian Skrining

Hasil Hasil
No. Skrining Tindak Lanjut No. Skrining Tindak Lanjut
YA Tidak YA Tidak
1 Apakah anda dalam keadaan sehat? Jika sehat dapat dilanjutkan vaksinasi 1 Apakah anda dalam keadaan sehat? Jika sehat dapat dilanjutkan vaksinasi

Suhu Suhu >37,5 vaksinasi ditunda sampai temperatur batas Suhu Suhu >37,5 vaksinasi ditunda sampai temperatur batas
normal normal

* Jika tekanan darah >180/110mmHg pengukuran tekanan * Jika tekanan darah >180/110mmHg pengukuran tekanan
Tekanan Darah darah diulang sampai 10 menit kemudian * Jika masih tinggi Tekanan Darah darah diulang sampai 10 menit kemudian * Jika masih tinggi
maka vaksinasi ditunda sampai tekanan darah terkontrol maka vaksinasi ditunda sampai tekanan darah terkontrol

Bila Anda memiliki riwayat alergi berat Bila Anda memiliki riwayat alergi berat
2 seperti sesak nafas, bengkak dan Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit 2 seperti sesak nafas, bengkak dan Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
urtikaria seluruh badab atau reaksi urtikaria seluruh badab atau reaksi
berat lainnya karena vaksin berat lainnya karena vaksin

3 Bila Anda mengidap penyakit auto imun Vaksinasi ditunda satu bulan jika gejala ringan atau ditunda 3 Bila Anda mengidap penyakit auto imun Vaksinasi ditunda satu bulan jika gejala ringan atau ditunda
seperti lupus tiga bulan setelah dirawat seperti lupus tiga bulan setelah dirawat
4 Bila Anda sedang hamil Vaksinasi bisa dilakukan setelah usia kehamilan diatas 13 4 Bila Anda sedang hamil Vaksinasi bisa dilakukan setelah usia kehamilan diatas 13
minggu dengan ketentuan sebagaimana diatas minggu dengan ketentuan sebagaimana diatas
5 Bila Anda sedang menyusui Vaksinasi dapat diberikan 5 Bila Anda sedang menyusui Vaksinasi dapat diberikan

Hasil Skrining : Paraf Petugas Hasil Skrining : Paraf Petugas

Lanjut vaksin ( ) Lanjut vaksin ( )
Tunda ( ) Tunda ( )
Tidak diberikan ( ) Tidak diberikan ( )
Hasil Vaksin : Paraf Petugas Hasil Vaksin : Paraf Petugas
Jenis Vaksin : Jenis Vaksin :
No. Batch : No. Batch :
Tanggal Vaksinasi : Tanggal Vaksinasi :
Hasil Observasi : Paraf Petugas Hasil Observasi : Paraf Petugas
Tanpa Keluhan : Tanpa Keluhan :
Ada Keluhan, Sebutkan Jika Ada : Ada Keluhan, Sebutkan Jika Ada :