KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

DOSIS LANJUTAN/BOOSTER MASY. USIA 18 TAHUN KE ATAS DOSIS LANJUTAN/BOOSTER MASY. USIA 18 TAHUN KE ATAS
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama Nama
NIK NIK
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
No. HP No. HP
Alamat Alamat
Vaksin dosis primer Vaksin dosis primer
yang diberikan yang diberikan
Vaksin dosis Jenis/ Merk Vaksin Vaksin dosis Jenis/ Merk Vaksin
lanjutan yang akan lanjutan yang akan
diberikan Dosis diberikan Dosis

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>180/110 mmHg
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jika Ya: merupakan
berat setelah divaksinasi COVID-19 kontraindikasi untuk
sebelumnya? vaksinasi ini
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau
belum terkendali
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>180/110 mmHg
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jika Ya: merupakan
berat setelah divaksinasi COVID-19 kontraindikasi untuk
sebelumnya? vaksinasi ini
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau
belum terkendali
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
menderita COVID-19? ditunda sesuai menderita COVID-19? ditunda sesuai
ketentuan ketentuan
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
untuk naik 10 anak tangga? diberikan untuk naik 10 anak tangga? diberikan

2. Apakah Anda sering merasa 2. Apakah Anda sering merasa

kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
Apakah Anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir?
HASIL SKRINING :
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
Apakah Anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir?
Paraf petugas: HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI HASIL VAKSINASI

Jenis Vaksin: Paraf petugas: Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch: No. Batch:
Tanggal vaksinasi: Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi: Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas: Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan Ada keluhan

Sebutkan keluhan jika ada, .......... Sebutkan keluhan jika ada, ..........