KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (6-11 TAHUN) KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (6-11

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (6-11 TAHUN)

A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :
NO HP : NO HP :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah 2 Tekanan Darah
Jika masih tinggi maka Jika masih
vaksinasi ditunda dan DIRUJUK tinggi maka vaksinasi ditunda dan DIRUJUK

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 2 minggu
1 Jika Ya : Vaksinasi ditunda 1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 2 minggu sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi ditunda
sebelumnya?

Jika ya : derajat ringan dan sedang vaksinasi tunda 1 bulan

Jika ya : derajat ringan dan sedang vaksinasi tunda 1 bulan setelah
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 sembuh. Untuk derajat 2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 setelah sembuh.
Untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah
berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah sembuh sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak vaksinasi tunda 2 minggu. 3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak vaksinasi tunda 2 minggu.

4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau nyeri Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat 4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau nyeri Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
menelan atau muntah atau diare? menelan atau muntah atau diare?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan
perawatan di RS atau menderita kedaruratan medis seperti sesak perawatan di RS atau menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas,
5 nafas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh 5 kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh
tremor hebat? hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto
Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang
6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, merawat 6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, merawat
keganasan? keganasan?

Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang
7 7
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas,
8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya? sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan
9 Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 9 Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
darah? darah?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin
Tidak Diberikan Tidak Diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :
NO BATCH : NO BATCH :
TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :
JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (6-11 TAHUN) KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (6-11 TAHUN)
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :

TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :

NO HP : NO HP :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :

VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah 2 Tekanan Darah
Jika masih tinggi maka Jika masih
vaksinasi ditunda dan DIRUJUK tinggi maka vaksinasi ditunda dan DIRUJUK
Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 2 minggu Jika Ya : Vaksinasi ditunda 1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 2 minggu sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi ditunda
sebelumnya?

Jika ya : derajat ringan dan sedang vaksinasi tunda 1 bulan setelah
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 sembuh. Untuk derajat
berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah sembuh
Jika ya : derajat ringan dan sedang vaksinasi tunda 1 bulan
setelah sembuh.
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19
Untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah
sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak vaksinasi tunda 2 minggu. 3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak vaksinasi tunda 2 minggu.

4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau nyeri Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat 4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau nyeri Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
menelan atau muntah atau diare? menelan atau muntah atau diare?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan
5 perawatan di RS atau menderita kedaruratan medis seperti sesak Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh 5 perawatan di RS atau menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh
nafas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor
tremor hebat? hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto
Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang
6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, merawat 6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, merawat
keganasan? keganasan?

Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang
7 jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat 7 jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas,
8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya? sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan
9 Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 9 Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
darah? darah?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin
Tidak Diberikan Tidak Diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :
NO BATCH : NO BATCH :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 IBU HAMIL KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 IBU HAMIL
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :
NO HP : NO HP :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih Jika masih
2 Tekanan Darah tinggi maka vaksinasi ditunda 2 Tekanan Darah tinggi maka vaksinasi ditunda
(Lihat pertanyaan nomor 4) (Lihat pertanyaan nomor 4)

Berapa usia kehamilan anda? Berapa usia kehamilan anda?

a. Trimester 1 (sd 13 Minggu) a. Trimester 1 (sd 13 Minggu)
3 b. Trimester 2 (14 sd Jika kurang dai 13 minggu vaksinasi ditunda 3 b. Trimester 2 (14 sd Jika kurang dai 13 minggu vaksinasi ditunda
28 Minggu) 28 Minggu)
c. Trimester 3 (29 sd aterm) c. Trimester 3 (29 sd aterm)
Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklamsia Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklamsia
- Kaki bengkak - Kaki bengkak
- Sakit kepala Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan - Sakit kepala Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan
4 - Nyeri uluhati 4 - Nyeri uluhati
dirujuk ke rumah sakit dirujuk ke rumah sakit
- Pandangan kabur - Pandangan kabur
- Tekanan darah >140/90 mmHg - Tekanan darah >140/90 mmHg
Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke 1
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan
5 5
bengkak dann urtikaria seluruh badan atau rekasi berat lainnya dirujuk ke rumah sakit bengkak dann urtikaria seluruh badan atau rekasi berat lainnya dirujuk ke rumah sakit
karena vaksin? karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2 Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2
Jika ya : merupakan kontraindikasi untuk Jika ya : merupakan kontraindikasi untuk
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya? COVID-19 sebelumnya?
Apakay anda mempunyai penyakit penyerta, seperti : Apakay anda mempunyai penyakit penyerta, seperti :
a. Jantung a. Jantung
b. DM b. DM

c. Asma c. Asma
d. Penyakit paru Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut d. Penyakit paru Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut
6 maka vaksin dapat diberikan 6 maka vaksin dapat diberikan
e. HIV e. HIV
f. Hipertiroin/Hipotiroid f. Hipertiroin/Hipotiroid
g. Penyakit g. Penyakit
ginjal kronik ginjal kronik
h. Penyakit hati h. Penyakit hati
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut
7 7
maka vaksin dapat diberikan maka vaksin dapat diberikan
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
8 pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk 8 pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk
produk darah/transfusi? produk darah/transfusi?

9 Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk 9 Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk
seperti kortikestoroid dan kemoterapi? seperti kortikestoroid dan kemoterapi?

10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh 10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin
Tidak diberikan Tidak diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :
NO BATCH : NO BATCH :
TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :
JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 IBU HAMIL KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 IBU HAMIL
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :

TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :

NO HP : NO HP :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :

KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :

VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih Jika masih
2 Tekanan Darah tinggi maka vaksinasi ditunda 2 Tekanan Darah tinggi maka vaksinasi ditunda
(Lihat pertanyaan nomor 4) (Lihat pertanyaan nomor 4)
a. Trimester 1 (sd 13 Minggu) a. Trimester 1 (sd 13 Minggu)
3 b. Trimester 2 (14 sd Jika kurang dai 13 minggu vaksinasi ditunda 3 b. Trimester 2 (14 sd Jika kurang dai 13 minggu vaksinasi ditunda
28 Minggu)
Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklamsia 28 Minggu)
Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklamsia
- Kaki bengkak - Kaki bengkak
- Sakit kepala Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan - Sakit kepala Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan
4 - Nyeri uluhati 4 - Nyeri uluhati
dirujuk ke rumah sakit dirujuk ke rumah sakit
- Pandangan kabur - Pandangan kabur
- Tekanan darah >140/90 mmHg - Tekanan darah >140/90 mmHg
Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke 1

5 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan 5 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan
bengkak dann urtikaria seluruh badan atau rekasi berat lainnya dirujuk ke rumah sakit bengkak dann urtikaria seluruh badan atau rekasi berat lainnya dirujuk ke rumah sakit
karena vaksin? karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2 Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2
Jika ya : merupakan kontraindikasi untuk Jika ya : merupakan kontraindikasi untuk
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya? COVID-19 sebelumnya?
Apakay anda mempunyai penyakit penyerta, seperti : Apakay anda mempunyai penyakit penyerta, seperti :
a. Jantung a. Jantung
b. DM b. DM

c. Asma c. Asma
d. Penyakit paru Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut d. Penyakit paru Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut
6 6
maka vaksin dapat diberikan maka vaksin dapat diberikan
e. HIV e. HIV
f. Hipertiroin/Hipotiroid f. Hipertiroin/Hipotiroid
g. Penyakit g. Penyakit
ginjal kronik ginjal kronik
h. Penyakit hati h. Penyakit hati
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut
7 7
maka vaksin dapat diberikan maka vaksin dapat diberikan

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
8 pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk 8 pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk
produk darah/transfusi? produk darah/transfusi?

Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant
9 Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk 9 Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk
seperti kortikestoroid dan kemoterapi? seperti kortikestoroid dan kemoterapi?

10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh 10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin
Tidak diberikan Tidak diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :

NO BATCH : NO BATCH :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (12-17 TAHUN) KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (12-17 TAHUN)
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :
NO HP : NO HP :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah
Jika
masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan DIRUJUK
Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah
Jika
masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan DIRUJUK

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi ditunda 1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi ditunda

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh 2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak tunda 2 minggu. 3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak tunda 2 minggu.

Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk
4 Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat 4 Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare? pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau
5 menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat 5 menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat? sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto
Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, 6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat,
keganasan? dokter yang merawat keganasan? dokter yang merawat

Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
7 7
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas,
8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya? sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan
9 darah? Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 9 darah? Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin
Tidak Diberikan Tidak Diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :
NO BATCH : NO BATCH :
TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :
JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (12-17 TAHUN) KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (12-17 TAHUN)
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :
NO HP : NO HP :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah
Jika
masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan DIRUJUK
Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah
Jika
masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan DIRUJUK

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi ditunda 1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi ditunda

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh 2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak tunda 2 minggu. 3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak tunda 2 minggu.

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat 4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare? pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau
5 menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat 5 menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat? sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto
Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, dokter yang merawat 6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, dokter yang merawat
keganasan? keganasan?

Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
7 7
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas,
8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya? sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan
9 Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit 9 Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
darah? darah?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin

Tidak Diberikan Tidak Diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :

NO BATCH : NO BATCH :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :
NO HP : NO HP :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan
2 Tekanan Darah darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian 2 Tekanan Darah darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

Pertanyaan untuk Vaksinasi ke 1 Pertanyaan untuk Vaksinasi ke 1
1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit 1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin? vaksin?
Pertanyaan Untuk Vaksinasi 2 Pertanyaan Untuk Vaksinasi 2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya? COVID-19 sebelumnya?

2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
3 pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
Jika Ya,maka vaksinasi di tunda jika sedang dalam kondisi
akut atau belum terkendali
Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika Ya,maka vaksinasi di tunda jika sedang dalam kondisi
akut atau belum terkendali
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
3 pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah/transfusi?

4 Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk 4 Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan kemoterapi seperti kortikosteroid dan kemoterapi

5 Apakah Anda memiliki penyakit Jantung berat dalam keadaan sesak? Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk 5 Apakah Anda memiliki penyakit Jantung berat dalam keadaan sesak? Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk

6 Apakah anda pernah terkonfirmasi/menderita covid 19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan aetelah sembuh 6 Apakah anda pernah terkonfirmasi/menderita covid 19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan aetelah sembuh

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun):
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?

3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, vaksin tidak dapat diberikan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, vaksin tidak dapat diberikan
stroke dan penyakit ginjal)? stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
200 meter? 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna 5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
dalam setahun terakhir? dalam setahun terakhir?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin
Tidak diberikan Tidak diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :
NO BATCH : NO BATCH :
TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :
JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19
A. MEJA PRA-REGISTRASI A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA : NAMA :

NIK : NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT : ALAMAT :

NO HP : NO HP :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

KEPESERTAAN BPJS : KEPESERTAAN BPJS :

VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan
2 Tekanan Darah darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian 2 Tekanan Darah darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

Pertanyaan untuk Vaksinasi ke 1 Pertanyaan untuk Vaksinasi ke 1

1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?
Pertanyaan Untuk Vaksinasi 2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi
COVID-19 sebelumnya?
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus
2 akut atau belum terkendali
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
3 pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
Jika Ya,maka vaksinasi di tunda jika sedang dalam kondisi
Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?
Pertanyaan Untuk Vaksinasi 2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya?
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika Ya,maka vaksinasi di tunda jika sedang dalam kondisi
2 akut atau belum terkendali
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
3 pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah/transfusi?

Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant
4 Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk 4 Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan kemoterapi seperti kortikosteroid dan kemoterapi

5 Apakah Anda memiliki penyakit Jantung berat dalam keadaan sesak? Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk 5 Apakah Anda memiliki penyakit Jantung berat dalam keadaan sesak? Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk

6 Apakah anda pernah terkonfirmasi/menderita covid 19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan aetelah sembuh 6 Apakah anda pernah terkonfirmasi/menderita covid 19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan aetelah sembuh

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi

7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun):
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?

3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, vaksin tidak dapat diberikan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, vaksin tidak dapat diberikan
stroke dan penyakit ginjal)? stroke dan penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
200 meter? 200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna 5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
dalam setahun terakhir? dalam setahun terakhir?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS
Lanjut vaksin Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin Tunda di Vaksin
Tidak diberikan Tidak diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS
JENIS VAKSIN : JENIS VAKSIN :
NO BATCH : NO BATCH :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

JAM VAKSINASI : JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI) C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan : ADA KELUHAN sebutkan :